县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.docx
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1、 *人民医院 “二甲”复审临床组室督导情况记录表(内科) (*) 科 室 急救中心 任务完 督导检查内容 存在问题 整改措施 持续改进 成情况 一、科室管理部分 是 否 急诊科布局、设备设施符合急 诊科建设和管理指南(试行)和 (1急诊 医院感染管理办法相关要求; 科布局、(C) 主管职能部门人员熟悉急诊科 设备、设 人员配备要求; 施配置 急诊科有单独区域,辅助检查、 (B) 药房等区域距离急诊科半径较 短,提高急诊服务效率。 1.急诊科固定急诊医师不少 于在岗医师75%,医师梯队结构合 理 (一)急诊 2急诊科主任由具备副主任医 资源 师及以上专业技术职务任职资格 (C) 配置 (2)、
2、医师担任。 人力配备 3急诊监护室由专职医师和护 配置 理人员负责,单独排班、值班。 4急诊病房由专职医师和护理 人员负责,单独排班、值班。 5主管职能部门人员熟悉急 诊科人员配备要求。 (B) 1急诊医师以主治以上职称为主体 (在岗不少于70%)。 1急诊医护人员全部经过急诊专业培 训,能够胜任急诊工作,考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”, 有考核记录。 (C) 2急诊监护室固定医师和护理人员均 经专业培训,技能考核合格。 3有年度培训计划并组织落实。 1急诊科、重症监护室医护人员技 (3)、急 能评价和再培训间隔时间原则上不超 诊业务培 (B) 过2年,有记录。 训 2对轮转医
3、师和护理人员有上岗前 质量和安全工作培训和教育记录。 3无毕业三年以下医护人员独立执 业。 1有统一规范急诊(含抢救) 服务流程。 2有明确各部门、各科室职责 分工和服务时限要求。 3急诊抢救工作由主治医师及以 上人员主持和负责。 4连贯不间断急诊服务,至少 (4)、急(C) 做到: 诊服务 (1)医院凡已经设置临床内 科、外科专业科室(包括介入专业) 均能提供“24小时7天”连贯不间 断急诊服务。 (2)药学、医学影像(普通放射、 、超声等)、临床检验、 输血等部门能提供“24小时7天” 连贯不间断急诊服务。 5医疗器械部门及保障部门能提 供“24小时7天”连贯不间断抢 救设备、后勤保障支持
4、服务。 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科 (B) 和口腔专业等医师承担本专业急诊工 作。 1有首诊负责制度,医务人员能 熟知并执行。 2急诊患者、留观患者、抢救患 者均有完整符合规范急诊病历, 记录急诊救治全过程。 3有急诊病历质量评价记录, 评价结果纳入医师、护理人员个人(C) 技能评价 4有急诊和挂钩合作基层医疗机 构建立急诊转接服务机制。 5转送急危重症患者均有完善 (1)、 病情和资料交接,保障患者得到连贯 首 诊负责制抢救。 有完整登记资料,能够对患者 (B) 来源、去向以及急救全过程进行追 溯,开展质量评价。(二) 1重大突发事件医疗抢救由院级 首诊 领导负责指挥协调。 负责(2)、
5、医 2有关职能部门职责明确,负责 制和 院管理部 协调急诊科日常管理。转接 门对急诊 3有紧急情况下各科室、部门 服务 实施管理 协调和协作流程。 (C) 和协调 4相关管理人员知晓本部门、本 岗位履职要求。 1有重大突发事件医疗抢救记 (B) 录。 2有重大突发事件医疗抢救演 练。 (1)加强(C) 有急诊检诊、分诊制度并落实。 急诊检 1检诊、分诊人员经过培训,熟 诊、分诊, 悉急诊检诊、分诊业务。 有效分 流。 2检诊、分诊准确率不断提高, (B) (三) 急危重症患者得到及时抢救。加强 3非急危重症患者得到妥善处 急诊 置,有去向登记。检 1有急诊留观患者管理制度和 诊、 (2)急诊(
6、C) 流程。分 留观制度 2有对急诊留观时间原则上不超诊, 和流程 过72小时要求。有效 对急诊留观时间超过72小时分 (B) 及时妥善处置。患者有管理协调机制,流。 1有急诊抢救患者优先住院制 度和机制。 2定期和不定期对急危重症患者 (3) 急诊 流向情况进行分析,有相关制度。 患者优先 3有措施保证急诊抢救患者经处 住院制度 置后需住院治疗患者能够及时收入 (C) 和机制。 相应病房。 1主管部门履行协调和监管责 任,有收住科室无床位时应急管理 办法,有改进措施。 (B) 2急诊住院病人滞留急诊观察比 例下降。 1有和医院功能任务相适应急 诊服务流程(急诊医技检查住院 手术介入)和规范。
7、 (1) 急诊 2明确界定急诊科、临床科室、 分区救治 各医技科室和药房等科室职责和配合 (C) 和相应 流程。 急诊服务 3实施急诊分区救治,有患者分 流程和规 诊体系,能够按照患者主诉和生命 范 体征进行分诊,分区救治。 主管职能部门履行监管责任,对 (B) 存在问题和缺陷有改进措施。 对需要紧急抢救急危重症患 者,可实行先抢救后付费。(四) 1医院对急性创伤、急性心肌梗 急诊 死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区 性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病 救治、 种急诊服务流程和服务时限有明文及重 规定,并且在技术、设施方面提供支点病 持。种 2急诊服务体系中相关部门(包 急诊 括急诊科、各专业
8、科室、各医技检查服务 科室、药剂科以及挂号和收费等)责流程 任明确,各司其职,确保患者能够获和规(C) 得连贯、及时、有效救治。范。 3有培训和教育,措施落实到位。 (2) 重点 4主管部门管理人员知晓履职要 病种急 求。 诊服务流 5急诊服务流程体系相关责任部 程和规 门人员知晓履职要求。 范。 1用关键质量指标和服务时限来 管理和协调各个相关科室服务。 2主管部门履行监管责任,对存 (B) 在问题和缺陷有改进措施。 重点病种患者,尤其是合并有多 (A) 科疾病患者得到连贯、及时、有效 救治,无推诿现象。 1医院有急诊抢救和会诊相关 制度。 2有明确会诊时限规定。 3相关科室和人员均能知晓和
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