七年制耳鼻咽喉科学临床见习指导手册.docx

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1、七年制耳鼻咽喉科学临床见习指导手册 八年制耳鼻咽喉科学临床见习指导手册一、 时间安排见习时间：41学时具体安排： 小课：12学时。 耳鼻咽喉常规检查示教和练习： 9学时。 门诊诊病和小组讨论：4学时。 参观手术：4学时。 教学查房和观看教学录象： 8学时。 考试及评教评学：4学时。二、 见习内容及要求1 小课：复习耳鼻咽喉应用解剖和生理；讲授耳鼻咽喉科急症。2 门诊：掌握耳鼻咽喉常规检查，了解鼻内镜、光纤镜、耳内镜等检查方法；熟悉耳鼻咽喉科门诊常见治疗方法如下鼻甲注射、上颌窦冲洗、咽鼓管通气等；了解耳功能检查（电测听、中耳分析、等）；了解耳鼻咽喉科门诊病历书写及专科药物。3 教学查房：各种病例

2、的床边示教和各种手术的术前、术后处理；加深对耳鼻咽喉科疾病及全身性疾病、及相关学科的关系、本科各专科的现状及发展前景的认识。4 小组讨论：培养学生收集资料、分析病情、综合分析、口头表达和团队作战的能力。鼻部检查方法（一） 视诊：注意外鼻有无畸形，皮肤有无红肿、溃破及新生物，有无瘘管开口等。（二） 触诊：有无触痛及触痛的部位，鼻骨有无骨擦感，若有皮下气形成，可触及捻发感。（三） 叩诊：可用单指直接叩击或双指间接叩击患处，以了解有无疼痛。急性上颌窦炎在面颊部可有压痛或叩痛；急性额窦炎时，额窦前壁可有叩痛，且叩痛区常及额窦本身大小基本相当。（四） 听诊：听患者发音或小儿哭声，可推知其鼻腔有无阻塞性病

3、变。鼻腔阻塞时，可出现闭塞性鼻音；而患腭裂或软腭麻痹者，可出现开放性鼻音。（五） 嗅诊：患萎缩性鼻炎或牙源性上颌窦炎，可嗅到特殊腥臭味；恶性肿瘤病人则可出现特有的“癌肿气味”。（六） 前鼻镜检查：以正确的方法持鼻窥器伸入鼻前庭，依检查部位的需要变动受检者头位。按下列顺序检查各部位：1.下鼻甲及下鼻道：受检者头微低（第一位置），则可看清鼻腔底、下鼻道及下鼻甲的一部分。头微仰，可看清全部下鼻甲及总鼻道的下段。2中鼻甲及中鼻道：被检查者头部进一步后仰到300（第二位置），可检查中鼻甲和中鼻道。在中鼻道内有时可见筛泡的一部分，中鼻甲内侧即嗅裂。3鼻中隔：在上述各头位中，将受检者面都向检查的对侧转动，则

4、可自下而上分别看清鼻中隔各部分。要看清中隔上部，则需使受检者头部后仰600（第三位置）。（七） 后鼻镜检查法：也称间接鼻咽镜检查法，可同时检查鼻咽部及后鼻孔。此法是耳鼻咽喉科医生重要的检查基本功。在鼻咽癌多发的南方更是如此。掌握的基本点是：（1）取得病者的体位及经鼻吸气的配合；（2）正确的压舌暴露咽峡；（3）正确的持镜及灵活调整镜面；（4）利用对光的条件及技术，采集理想的额镜反射光照射到镜面上，分布观察后鼻孔、鼻中隔后缘和鼻咽部的全部情况。据经验，后鼻镜检查的难点有：（1）最常遇到困难是舌背过高，为舌不自主地反抗所致，故压舌时应轻轻加压，不可突然用力。（2）软腭常常不自主地提高而贴近咽后壁，以

5、至无容镜之处，多因受检者精神紧张、软腭上提或张口过大所致。如为前者，应耐心解释，嘱咽部放松，平静用鼻呼吸，也可让其对镜练习用鼻呼吸，务使舌位最低而软腭离咽后壁最远。（3）恶心：为避免之，检查时不要把压舌板伸入太深，并尽量不要触及周围组织；也可用12的卡因溶液喷咽部表麻。（4）有些受检者在检查中不会用鼻呼吸，可使其由口呼吸，但嘱其不可用力，以免软腭高举，影响检查。（八） 鼻窦检查的头位引流法：先将鼻腔脓液拭净，用2麻黄素棉片收缩中鼻道及嗅裂粘膜，以利窦口畅通。然后按受检鼻窦开口位置嘱受检者将头部倾倒在一定位置上约1015分钟，以便脓液流出，再行前、后鼻镜检查，判断脓液的来源。（九） 鼻内窥镜检查

6、法：1、硬管鼻内窥镜：常用的有00、300、700、900、1200等多种视角镜。整套设备中除鼻内窥镜外还有光源、摄录像及监视系统。可用以检查前、后鼻镜难以检查的病变，并可开展多种手术。鼻内窥镜检查主要观察显示部位粘膜形态，分泌物性质，有否糜烂、血管扩张；中鼻道内各结构的形态，如钩突的大小、额窦、前组筛窦和上颌窦的开口。各处有否粘膜息肉或真菌团块；当镜端到中鼻甲后端时镜面外转350400，可观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组鼻窦开口的形态、有无分泌物等。鼻部症状一、鼻塞：意味者鼻腔出现了机械性阻塞或鼻腔的感觉神经发生了异常。需问清楚病程的长短。鼻塞的程度及发作时机，是单侧还是双侧，是间歇性还是持续性

7、，有无双侧交替变化或渐进加重，有无其它伴发症状。鼻塞可出现于各种鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔异物、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤等。二、流涕：需问清楚鼻涕的性质、量，是从前鼻孔擤出还是从后鼻孔吸出，是单侧还是双侧。急性鼻炎的早期为清水样涕，恢复期为粘涕或粘脓涕；慢性鼻炎常为双侧粘液性涕，少数为粘脓涕；慢性鼻窦炎多为粘脓涕，有时是纯脓涕；一侧流涕、臭而伴有少许血液者，可能为鼻腔异物、鼻窦恶性肿瘤，异物多见于儿童，恶性肿瘤则多见于成人；阵发性大量流清水样涕者，应想到变应性鼻炎，其次应考虑鼻窦囊肿和脑脊液鼻漏。三、鼻出血：很多鼻腔及全身性疾病皆可引起鼻出血。出血量及出血状态因病而异，出血量有少、中、大量及致死性出血

8、之分。出血状态有突发、反复、偶发活动性出血及涕中带血等分别。四、喷嚏：阵发性连续喷嚏是变应性鼻炎的特点。急性鼻炎虽也有类似症状，但不如变应性鼻炎的剧烈，且伴有全身症状。五、嗅觉障碍：可表现为嗅觉减退或消失、嗅觉过敏或幻嗅、恶嗅等。鼻腔阻塞性疾病使携带嗅素的气流受阻不能到达嗅区而发生嗅觉障碍；腭部缺损、鼻中隔穿孔、全喉切除术后及气管切开术后，因改变了呼吸气流途径，嗅区不能感受嗅素而发生嗅觉障碍；不伴有鼻部其它症状的嗅觉障碍为嗅神经或颅内病变所致；萎缩性鼻炎、中毒性嗅神经炎、有害气体损伤及老年性退变等，有时可出现嗅觉同一反应：患者不能分辨不同气味，认为是同一气味。六、头痛和局部疼痛：头痛是极为复杂

9、的症状，应区分是鼻源性头痛和非鼻源性头痛。鼻源性头痛的特点：常伴有其它鼻部症状；多位深部钝痛或隐痛，无搏动性痛；常有一定的时间规律和固定部位，如白天重，夜间轻，且多为一侧性；在用麻黄素等滴鼻后头痛减轻。在鼻源性头痛中，以鼻窦炎引起者最为常见。七、共鸣障碍：闭塞性鼻音，发生于鼻炎、鼻内阻塞性病变；需及开放性鼻音鉴别，后者见于腭裂、腭麻痹、腭关闭不全。八、其它：鼻腔鼻窦的占位性病变或鼻窦炎的眶内并发症尚可引起眼球移位、视力下降和复视等症状。在采集病史时，也应注意到有无咽喉、耳、牙及下呼吸道等的症状。鼻部疾病急性鼻炎急性鼻炎是指鼻腔粘膜的急性感染性疾病，由病毒感染所致，又称“伤风”、“感冒”。四季均

10、可发病，但冬春常见。诊断1、发病时局部症状有鼻痒、喷嚏、流清水样涕，12日后逐渐成粘液脓性，伴嗅觉减退及闭塞性鼻音。一周后症状消退。2、发病时全身症状有发热、口干、咽干、全身疲倦、关节酸痛、头胀及头痛等。3、鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀、鼻腔有分泌物，早期为水样，以后可为粘液性或粘脓性。4、可能并发急性鼻窦炎、鼻咽炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎及气管支气管炎。5、鉴别诊断需及流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性传染病等鉴别。治疗：以消炎和对症治疗为主，注意防止并发症的发生。1、全身用药：可用退热止痛药物，如阿司匹林、复方阿司匹林、新康泰克，抗菌素抗病毒药物。2、局部用药：可用1麻黄素生理盐水或达芬霖

11、等鼻炎喷剂喷鼻。但不能长期应用。小儿宜用0.5麻黄素。慢性鼻炎慢性鼻炎是指鼻粘膜的慢性炎症，持续4周以上或炎症反复发作，累及鼻粘膜和粘膜下层，甚至骨膜和骨的病理改变，临床上可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。一、慢性单纯性鼻炎诊断1、有反复发作的急性鼻炎史。2、有交替性、间歇性鼻塞。3、鼻涕增多呈粘液和粘脓性。4、鼻腔检查可见下鼻甲肿胀，表面光滑、暗红色，探针触之柔软。5、下鼻甲粘膜对血管收缩剂敏感。治疗：去除病因，恢复鼻腔通气功能。1、加强身体锻炼，提高机体抵抗能力。2、局部用1麻黄素生理盐水或鼻炎喷剂喷鼻，但不可长期应用。3、封闭疗法：可用0.250.5普鲁卡因作迎香、鼻通穴位封闭或下鼻

12、甲封闭。二、慢性肥厚性鼻炎诊断1、鼻塞多为双侧持续性，有明显闭塞性鼻音，嗅觉减退。2、鼻涕多为粘稠脓性。3、严重者有耳鸣、耳阻塞感；头痛、头胀、注意力不集中等。4、鼻腔检查：下鼻甲呈暗红色，表面光滑或凹凸不平。呈结节状、桑椹状。用探针触之下鼻甲质硬，压之不易凹陷。中鼻甲有时也可出现类似改变或息肉样变。5、下鼻甲粘膜对血管收缩剂不敏感。治疗1、血管收缩剂：1麻黄素生理盐水或鼻炎喷剂喷鼻。不可长期应用。2、下鼻甲硬化剂注射，常用药物有50葡萄糖液、5鱼肝油酸钠或80甘油等。3、2激光或激光气化双侧下鼻甲组织。4、微波、射频、冷冻、电凝固等治疗。5、手术：下鼻甲部分切除术。萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎是鼻粘

13、膜和鼻甲骨质发生萎缩的一种慢性鼻病。诊断1、询问病史：有无鼻腔手术史。2、鼻塞：可因痂皮阻塞所致。亦可因鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝而误认为鼻塞。3、鼻及鼻咽干燥，吸入冷空气有刺激性反射性头痛、头昏或头胀感。4、鼻出血及嗅觉障碍。5、恶臭味，为脓痂中蛋白腐败分解所致，故本病又称臭鼻症。治疗1、冲洗鼻腔：用生理盐水或1：5000的高锰酸钾溶液冲洗鼻腔痂皮。2、鼻内滴用1复方薄荷油、石蜡油或清鱼肝油等以润滑刺激粘膜。13链霉素溶液以抑制鼻内细菌生长。3、口服维生素A、B2、C、E，促进组织细胞代谢。4、手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量，降低鼻粘膜水分蒸发，减轻鼻粘膜干燥和痂皮形成，手术

14、方法有：鼻腔外侧壁内移加固术；鼻腔粘骨膜下埋藏术；前鼻孔缩小术。干酪性鼻炎干酪性鼻炎是鼻腔或鼻窦内充满干酪样物。常由于鼻腔或鼻窦慢性化脓性炎症，鼻腔堵塞，分泌物引流不畅，粘膜上皮变性，脱落集聚成块，最终形成干酪样物质集聚于鼻腔或鼻窦。严重者可致粘膜变性、坏死和肉芽增生，甚至骨质破坏。诊断1、鼻塞、多脓涕、有臭味、嗅觉减退。2、检查鼻腔有豆腐渣样物质及肉芽组织。3、晚期有窦腔扩大，有骨质破坏者需及恶性肿瘤、特异性肉芽肿和恶性肉芽肿等鉴别。4、X线片或扫描，见有鼻窦内窦腔模糊，或有骨质破坏。5、活组织检查显示慢性炎症。治疗手术治疗为主，清除鼻腔鼻窦内干酪样物后多能迅速痊愈。干燥性鼻炎干燥性鼻炎以鼻

15、粘膜干燥，分泌物减少为特征，无鼻粘膜和鼻甲萎缩。气候寒冷干燥、环境污染严重、维生素缺乏可能是其病因。诊断1、鼻干燥感、鼻痒不适及反复鼻出血史。2、检查鼻粘膜干燥充血，呈灰白或暗红色。有时可见粘膜糜烂，以鼻腔前1/3较明显。治疗1、改善环境，加强防护。适当补充维生素。2、鼻腔滴鼻用复方薄荷油滴鼻剂，液体石蜡等。3、生理盐水鼻腔灌洗。4、吉诺通0.3g，每日23次。药物性鼻炎系因长期滴用鼻减充血剂，如滴鼻净、麻黄素及其它一些肾上腺素受体激动剂等，所致鼻粘膜的慢性中毒反应。此外服用利血生等降压药、某些女性避孕药也可引起。诊断1、长时间鼻腔滴用血管收缩剂病史。2、“多用减效”现象。3、双下鼻甲肿胀，色

16、暗红，质柔软，对麻黄素反应差，鼻道中有粘液性和粘脓性分泌物。治疗1、停用血管收缩剂滴鼻，可改用生理盐水滴鼻。2、40，每日3次口服。3、局部用类固醇激素滴鼻剂。变应性鼻炎变应性鼻炎是鼻粘膜组织的一种非感染性炎症。它的发生是由外界变应原及位于鼻粘膜的特殊炎症或免疫防御性细胞发生特异性反应，由此而导致鼻痒、流清涕、打喷嚏、鼻塞等一系列的鼻部症状。诊断1、询问病史：家族史、过敏病史、接触某种吸入物、食物、药物及环境变化等因素及疾病发生之间的关系。2、典型的临床症状：鼻痒、流清涕、达喷嚏、鼻塞，呈阵发性，发作快，消退快。3、特异性皮肤试验或特异性体外抗原检测阳性。4、鼻分泌物嗜酸球检测阳性。5、鼻粘膜

17、激发试验阳性。6、需及血管运动性鼻炎、非变应性嗜酸性细胞增多性鼻炎、超反射性鼻炎和急性鼻炎相鉴别。7、符合变应性鼻炎的诊断标准中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33（3）：134治疗变应性鼻炎综合性治疗方案：1、避免及变应原接触。2、药物治疗：（1）抗组胺药物：克敏能、仙特明、刻免、息斯敏、特菲那丁、扑尔敏等口服药物，立复汀鼻内喷雾剂。（2）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠粉剂作鼻内吸入和20的溶液喷雾。（3）中药：鼻炎康、千柏鼻炎片、辛芩颗粒、玉屏风等。（4）鼻内类固醇激素：有伯克纳、辅舒良、雷诺考特、内舒拿等。3、免疫疗法：即脱敏疗法。经特异性皮试后，找出变应原进行脱敏治疗。4、卡介菌注射：斯奇康作皮

18、下注射。5、其它疗法：（1）降低鼻粘膜敏感性：冷冻、激光照射、20硝酸银涂下鼻甲等。（2）鼻内选择性神经切断术：翼管神经切断术，筛前神经切断术等。该手术有引起视力下降、甚至失明的危险性，需慎重。且远期疗效差，目前已少用。鼻息肉鼻息肉好发于筛窦和上颌窦开口，鼻息肉的形成是由变态反应或鼻粘膜的慢性炎症以及细胞因子等因素共同作用的结果。病理鼻息肉由高度水肿的鼻粘膜形成。诊断1、鼻息肉早期可无明显症状，当鼻息肉逐渐增大可引起鼻塞及嗅觉减退，分泌物增多，合并有鼻窦炎者可有头昏、头胀、头痛、记忆力下降等症状。鼻息肉严重时可有外鼻畸形增宽，形成“蛙鼻”。2、鼻腔检查：可见一个或多个表面光滑、灰白或淡红色、如

19、荔枝肉样的半透明肿物。肿物质软有蒂，可移动，不易出血。3、后鼻孔息肉者，后鼻孔检查见患侧后鼻孔有灰白色肿物，及鼻咽后壁或侧壁无粘连。4、阿司匹林不耐受及鼻息肉、支气管哮喘等关系密切，阿司匹林不耐受的患者，导致鼻息肉和支气管哮喘的发生。5、需及鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、脑膜脑膨出等疾病相鉴别。6、组织病理学检查是确诊的依据，术后需常规送检。治疗：主张以手术为主的综合治疗。1、类固醇激素治疗：多用局部治疗。常用药物有：伯克纳、辅舒良、雷诺考特、内舒拿等。也可在鼻息肉手术前后可短期应用强的松，或用类固醇激素鼻内喷雾。2、手术切除：（1）以息肉套除法为主的方法摘除鼻腔大

20、块息肉解决鼻阻和鼻腔鼻窦部分引流在特定的对象和条件下仍有一定的临床用途。（2）在鼻内窥镜下切除鼻腔和鼻窦内息肉，或根据病变的情况窦口开放以扩大，以彻底清除病变或改善引流，防止息肉复发减少并发症有明显的优点。目前在国内已经逐渐普及。3、合并有支气管哮喘者，手术前后可加用免疫疗法。急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎是鼻窦的急性炎症，多继发于急性鼻炎。主要的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌等。诊断1、询问病史：发病前有无急性鼻炎、流感等病史。2、全身症状有畏寒、发热、食欲下降。小儿患者有呕吐、腹泻、咳嗽等症状。3、鼻塞多为单侧性，有闭塞性鼻音，嗅觉下降，有粘液脓性或脓性鼻涕，可有臭味

21、。4、头痛及局部疼痛：（1）上颌窦炎有前额部痛，晨起轻，午后重，同时有患侧上颌或上列牙痛。（2）额窦炎的前额部痛有周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，午后开始渐轻，至晚间完全消失，次日又重复发作。（3）筛窦炎的头痛较轻，局限于内呲部或鼻根部，亦可放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时及急性额窦炎相似，后组筛窦炎有时及蝶窦炎相似。（4）蝶窦炎在颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后。亦可引起枕部痛，早晨轻，午后重。5、局部红肿和压痛：（1）上颌窦炎常有颌面、下眼睑红肿和压痛。（2）额窦炎常有额部红肿和眶上缘压痛或额窦前壁叩痛。（3）筛窦炎常有内呲部和鼻根部红肿及压痛。6、鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀，

22、病变鼻窦开口有脓性引流。7、牙源性上颌窦炎有牙齿疼痛，脓液有恶臭味。8、鼻窦X线照片或扫描：可见窦腔粘膜增厚，或可见液平面。9、鼻内窥镜检查：可观察各窦口的形态、粘膜红肿、息肉样变及脓液的来源。10、上颌窦穿刺冲洗，可作为诊断性和治疗性手段。注意鼻窦炎的并发症：眶内并发症：眶壁骨炎和骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，球后视神经炎。颅内并发症：硬膜外脓肿，硬膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。治疗治疗原则：去除病因，保证引流通畅，控制感染，预防并发症。1、抗菌素治疗：用足量抗菌素，及时控制感染，防止发生并发症和转化为慢性鼻窦炎。2、局部用血管收缩剂滴鼻：1麻黄素生理盐水或鼻炎

23、喷剂。不可长期应用。3、鼻渊舒：每次1支口服，每日三次，有助炎症改善。4、吉诺通：1粒，每日3次；或安普索：1粒30，每日23次口服。5、上颌窦穿刺冲洗，每周冲洗12次。6、额窦环钻术，经保守治疗无效的额窦炎患者，可用此法。7、牙源性上颌窦炎患者，同时治疗牙病。8、有并发症患者，同时治疗并发症。慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，常继发于急性化脓性鼻窦炎，炎症可局限于单一鼻窦，但以多窦受累或全鼻窦炎常见。诊断1、询问病史：有急性鼻窦炎反复发作史。2、全身症状：有头胀、头昏、易疲倦、精神不振、记忆力下降、注意力不集中等。3、有鼻塞、流脓涕及嗅觉减退或消失等症状。4、检查鼻

24、腔，鼻粘膜充血、肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道粘膜水肿或息肉形成，中鼻道或嗅裂有脓液引流。5、牙源性上颌窦炎患者有患侧上颌磨牙病变。6、X线或检查：可见粘膜增厚，密度增高，有液平面或息肉阴影等。7、上颌窦穿刺：诊断性穿刺冲洗8、鼻窦A型超声波检查：适用于上颌窦炎和额窦炎，可观察窦内的积液情况。治疗1、血管收缩剂：同急性鼻窦炎。不可长期应用。2、上颌窦穿刺冲洗：每周冲洗12次。3、鼻负压置换法：用负压吸引法使药液进入鼻窦，同时使脓液被吸出。4、鼻窦手术：经保守治疗无效者可用手术治疗。目前多采用功能性鼻窦内窥镜手术，清除窦口鼻道复合体病变，使鼻腔鼻窦引流通畅，恢复鼻腔鼻窦粘膜功能。鼻真菌病由真

25、菌感染引起的鼻及鼻窦疾病。常见致病性真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。曲霉菌较为常见。分为4种病理类型：急性暴发型、慢性无痛型、真菌球及变应性真菌性鼻窦炎，各型之间可相互转化。诊断：1、鼻分泌物或上颌窦冲洗液为脓性但含有暗红色血液或灰色、绿色或红褐色干酪样物者；2、X线或扫描发现鼻窦骨质破坏，或窦腔内密度不均怀疑恶性肿瘤而病理组织学不能证实者；3、反复复发的鼻息肉、鼻窦炎，伴绿色或棕色粘液性分泌物者。4、粘液型分泌物涂片找真菌，或真菌培养，或取病变组织行病理检查，三者之一均可确诊。5、变应性真菌性鼻窦炎的免疫学证据：鼻窦内发现特异性的变应性粘蛋白、总的和特异性的和水平升高。治疗1、早期手术治疗，

26、一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜。2、药物治疗：抗真菌药物：两性霉素B是首选。3、全身治疗：增强抵抗力，恢复免疫功能，治疗原发病，停用抗生素及免疫抑制剂。4、变应性真菌性鼻窦炎术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗，口服强的松及鼻内类固醇激素喷雾。鼻腔鼻窦良性肿瘤鼻腔鼻窦良性肿瘤种类繁多，较常见的有如下几种：一、血管瘤血管瘤分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类。以毛细血管瘤多见，该瘤多发于鼻中隔前部和下鼻甲前端。海绵状血管瘤多见于上颌窦、筛窦及鼻底部。诊断1、鼻出血：反复，量多少不等。2、鼻塞：初期鼻塞较轻，肿瘤增大则严重鼻塞，多呈单侧持续性鼻塞。3、肿瘤向周围组织及器官

27、扩展：可引起面颊部畸形，眼球移位，复视，视力下降及头痛等。4、检查鼻腔：见肿瘤呈鲜红或暗红色，质软，有弹性，触之易出血，有蒂或广基。5、扫描：可见肿瘤的部位及范围。6、一般不作活检，以免引起大出血。但手术切除后需送病理检查，以明确诊断。治疗1、手术切除，根据血管瘤的部位和范围，选择不同的手术方式。2、小的毛细血管瘤可用激光气化和冷冻、微波、射频等治疗。二、乳头状瘤鼻腔鼻窦乳头状瘤病因仍不清楚，近年来研究认为及病毒感染有关，鼻腔鼻窦乳头状瘤分为硬性外生性和软性内翻性两类，以内翻性乳头状瘤多见。诊断1、鼻塞：单侧鼻塞，呈持续性。2、鼻涕增多，伴鼻涕带血。3、头痛及嗅觉障碍。4、鼻腔检查：外生性乳头

28、状瘤在鼻腔鳞状上皮生长，外观呈体小、质硬和表面呈桑椹状。内翻性乳头状瘤在鼻部粘膜区生长，肿瘤呈息肉状，乳头状灰白色或淡红色，触之易出血，有蒂或广基。5、扫描，可了解病变范围和选择手术方式。6、需及鼻息肉及鼻腔鼻窦恶性肿瘤鉴别，鼻腔鼻窦乳头状瘤易误诊为鼻息肉。7、组织病理学检查是确诊的依据。治疗外生性乳头状瘤主要治疗方法是局部手术切除或激光切除。内翻性乳头状瘤则应尽量彻底清除病变组织，以防止复发。根据病变部位及范围，选择合适的手术方式。对有癌变者应扩大手术范围，必要时手术后加用放疗。三、骨瘤骨瘤较常见，多发生于额窦，其次为筛窦及上颌窦，蝶窦较少见。依其病理组织可分为3种类型：（1）密质型：质硬，

29、较小，多有蒂，生长慢，多发生于额窦。（2）松质型：质松软，由骨化的纤维组织形成。广基，体积较大，生长快，有时肿瘤中心可液化成囊肿，表面为较硬的骨囊，常见于筛窦。（3）混合型：外硬内松，常见于额窦。诊断1、小的骨瘤一般无症状，多在作X线鼻窦照片或其它原因作头颅扫描时偶然发现。2、大的骨瘤可有头痛，眼眶受侵犯有眼球移位、复视及视力下降等表现。3、X线照片：可显示肿瘤区致密阴影，应作正位及侧位片，以便定位。4、扫描：可见病变区有致密阴影。治疗1、小的骨瘤不必马上手术，可定期观察。2、大的骨瘤若症状明显者，应早日手术切除。鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤多见。癌多于肉瘤，绝大多数为鳞状细胞癌。诊断1、

30、鼻部：有鼻塞、鼻出血及嗅觉障碍等。检查鼻腔有肿物，表面不平，菜花状伴有溃烂，触之易出血，肿物呈息肉状或乳头状。2、口腔：多见于上颌窦恶性肿瘤，有上颌牙齿麻木、酸痛、松动或脱落。肿瘤侵犯翼腭窝及颞下窝，有张口困难；肿瘤破坏上颌窦底壁，可出现硬腭隆起或瘘管形成。3、眼部：肿瘤侵犯眼眶，可出现眼球移位、突眼、复视、流泪及视力减退。4、耳部：肿瘤侵入鼻咽部，阻塞咽鼓管开口，可出现耳鸣、耳阻塞感及听力下降。5、面颊部：肿瘤侵入上颌窦或发生于上颌窦的肿瘤，可出现面颊部麻木、胀痛，面颊部隆起、畸形。6、头部：肿瘤侵入颅底，可出现剧烈头痛；肿瘤侵犯颅神经，则有相应的颅神经症状。7、颈部：肿瘤颈淋巴结转移，多见

31、于同侧颌下区。8、远处转移：包括肺、肝、肾、胃、肠道的转移，并出现相应的症状。9、扫描：了解肿瘤的部位及范围。10、组织病理学检查：明确诊断。治疗1、手术：早期尽可能彻底切除，有颈淋巴结转移者，应作颈淋巴结廓清术。2、放疗：可作为手术前、后的综合治疗措施之一，对晚期患者无法手术可作姑息治疗。3、化疗：可作为综合治疗的方法之一。对不愿接受手术或不适合放疗及手术的患者，可用化疗。咽部疾病急性咽炎急性咽炎（ ）是咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。此病可单独发生，亦常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。病变可波及整个咽部，或仅局限于局部。多发于秋冬及冬春之交。致病原因有细菌、病毒及环境因素，

32、有一定的传染性。诊断1临床表现：起病急，可有不同程度发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛及乏力。咽干、灼热、咽痛，空咽时加重，疼痛可放射致耳部。口咽部粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿，滤泡表面可见黄色白渗出物。悬雍垂及软腭水肿。鼻咽及喉咽粘膜亦可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。下颌淋巴结肿大及压痛。无并发症者一周内可痊愈。2实验室检查：咽分泌物培养及药敏实验。相关抗体测定。血液学检查。有并发症者作相应检查。3鉴别诊断：急性传染病的前驱、血液病及急性扁桃体炎。并发症 中耳炎、鼻窦炎、呼吸道的急性炎症、急性森严、风湿热及败血症。治疗1.全身治疗：1、全身治疗：多饮水、休息、进食易消化

33、食物；抗病毒治疗：威利宁口服，每次0.2g，每天三侧次（小儿根据公斤体重给药）；病毒唑1015分两次肌肉注射或经脉点滴；病毒唑溶液滴鼻；抗病毒口服液，每次1支，每天两次（小儿酌情减量）。抗菌素治疗；根据药物敏感试验结果选用抗生素或选用广谱抗生素。严重者应采用静脉给药。2、中药治疗：六神丸、喉痛消炎丸等。3、局部用药；复方硼砂液含漱；度米芬片、碘喉片、薄荷喉片、草珊瑚含片等；1%麻黄素生理盐水或达芬霖滴鼻液滴鼻，解除鼻塞，改善通气；蒸汽或超声雾化吸入。慢性咽炎慢性咽炎（ ）是咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。常为上呼吸道慢性炎症的一部分。分为慢性单纯性、慢性肥厚性、萎缩性及干燥性咽炎。特点

34、是常见于成人，病程长，症状顽固，较难治愈。致病原因有急性咽炎反复发作、各种鼻病、慢性扁桃体炎，烟酒、粉尘刺激；各种慢性疾病、贫血、上呼吸道慢性感染等。诊断要点 1临床表现：症状多样：异物感、干燥、发痒、灼热、微痛、刺激性咳嗽及恶心等，空咽时明显。萎缩性咽炎病人可咳出带臭味的痂皮。全身症状多不明显。检查：慢性单纯性咽炎：粘膜慢性充血、血管扩张、色暗红，有少量粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎：粘膜增厚、弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索肥厚。萎缩性咽炎及干燥性咽炎：粘膜干燥、萎缩变薄、色苍白发亮，常附有粘稠分泌物或带臭味的黄色痂皮。常规作鼻咽、喉及食管检查。2注意事项：详细询问病史；仔细的咽部及必要的

35、全身检查；注意鼻、咽、喉、气管、食管颈部及全身的隐匿病变，特别警惕早期恶性肿瘤。追踪观察。 3鉴别诊断食管癌早期、下咽癌、喉癌声门上型鉴别。治疗 1消除各种致病因素，作好心理治疗。2中医辨证施治。3局部用药见急性咽炎。4肥厚性咽炎可酌情使用2激光、电凝、微波及冷冻。5萎缩性咽炎及干燥性咽炎：全身用药见萎缩性鼻炎。局部用2%碘甘油涂咽部，可用含漱液含漱。急性扁桃体炎急性扁桃体炎（ ）为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度及范围的咽粘膜和淋巴组织急性炎症。多发于儿童及青年在春秋两季气温变化时最易发病。主要致病菌是乙型溶血性链球菌；其次有葡萄球菌、肺炎双球菌和腺病毒。常有混合感染。亦有厌氧菌感

36、染。诱因有受寒、过度疲劳和烟酒过度。病理分为急性卡他性、急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。临床上分为急性卡他性及急性化脓性扁桃体炎（包括急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎）。有传染性，飞沫或直接传染，潜伏期约24天。诊断 1临床表现：起病急，有恶寒、高热，幼儿可有因高热而抽搐、呕吐或昏睡；咽痛剧烈、吞咽困难、疼痛常放射到耳部；急性卡他性扁桃体炎：扁桃体充血肿胀、表面无渗出物。急性化脓性扁桃体炎：扁桃体充血肿大，周围充血，扁桃体隐窝有黄白色脓点，可连成假膜，易于拭去，不留出血创面。下颌淋巴结肿大及压痛。2实验室检查：血常规检查：白细胞总数明显增多，单核细胞增多；咽分泌物细菌培养加药敏试验，多为链球菌；

37、必要时行心电图检查；针对出现的并发症行相关检查。 3鉴别诊断应及咽白喉、樊尚咽峡炎、单核细胞增多症咽峡炎、粒细胞缺乏症性咽峡炎、白血病性咽峡炎相鉴别。并发症1局部并发症：扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结咽、咽旁脓肿。2全身并发症：急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎心肌炎及急性肾炎。治疗1、病人适当隔离，休息、多饮水，进食流质或易消化食物。2、抗生素应用；为主要治疗方法，首选青霉素，或根据药敏结果选择抗生素，根据病情轻重，决定给药途径。酌情使用糖皮质激素。3、局部治疗：常用复方硼砂溶液，口泰漱口；蒸汽或超生雾化吸入。4、中医中药治疗。5、反复发作急性扁桃体炎，特

38、别是有并发症者，应在急性炎症消退后两周施行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎（ ）多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。致病菌及急性扁桃体炎相似，病因有机体抵抗力减弱，或自身变态反应造成慢性扁桃体炎，常并发于急性传染病后、鼻腔及鼻窦的感染。诊断1扁桃体炎反复急性发作史是主要的诊断依据。间歇期无明显自觉症状。2临床表现：有时有咽干、咽痒、刺激性咳嗽，可能有呼吸、吞咽或言语共鸣障碍。全身症状轻，有消化不良、头痛、乏力及低热。扁桃体慢性充血、隐窝口有干酪样点状物；扁桃体大小不一；可有疤痕、凹凸不平，及周围组织有粘连。下颌淋巴结常肿大3实验室检查：

39、可有血沉增快，抗“O”增高。4及扁桃体角化症、扁桃体肿瘤鉴别。5病灶扁桃体：当扁桃体炎有多次急性发作史，而病灶感染即通过每次发作而表现出来时，要考虑慢性扁桃体炎已成为全身感染的“病灶”之一。治疗1、 保守治疗：抗菌素治疗、细菌制品脱敏、增强抵抗力药物（胎盘球蛋白、转移因子）、冲洗扁桃体隐窝及临近器官病变的治疗。加强锻炼，增强抵抗力。局部用药同慢性咽炎。2、 手术治疗：手术切除扁桃体。扁桃体切除术适应症：1 慢性扁桃体炎反复急性发作。2 有扁桃体周围炎或周围脓肿病史。3 扁桃体过度肥大，妨碍呼吸及吞咽。4 慢性扁桃体炎已成为引起其他器官病变的病灶的“病灶型扁桃体炎”。5 白喉带菌保守治疗无效。6

40、 各种良性扁桃体肿瘤，可连同扁桃体一并切除。恶性肿瘤的活检手术，对恶性肿瘤手术切除应慎重。手术方法扁桃体剥离术和扁桃体挤切除术。急性腺样体炎急性腺样体炎（ ）是腺样体的急性非特异性炎症，是儿童的常见疾病，以310岁多见。多因细菌或病毒感染所致。常和咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染同时发生。诊断 1临床表现：突然起病，高烧、鼻咽部痛、鼻塞、头痛，全身不适；可有耳闷胀、疼痛、听力下降，严重者可引起化脓性中耳炎。用小儿纤维鼻咽镜检查：腺样体充血肿大，表面有渗出物。 2及急性鼻炎鉴别。治疗1休息、多饮水、对症处理，如高热时予退热。2抗生素控制感染。3局部用药：0.5%麻黄素生理盐水滴鼻；抗生素蒸汽喷鼻。腺

41、样体肥大腺样体肥大（ ）是急性腺样体炎反复发作导致腺样体增生肥大且引起相应症状，多见于35岁儿童。常伴有慢性扁桃体炎。诊断1 病史有急性腺样体炎反复发作病史。2临床表现：局部症状：耳部症状：并发分泌性中耳炎，导致听力减退及耳鸣，有时可引起化脓性中耳炎。鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞、流涕等症状，说话时闭塞性鼻音；睡时发出鼾声。咽喉及下呼吸道症状：阵咳、易并发气管炎。腺样体面容：上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情。全身症状：发育及营养状况差，注意力不集中、反应迟钝、夜惊及遗尿等。鼻咽见腺样体肥大，常伴有扁桃体肥大。2 辅助检查：鼻内镜检查、X或检查有助于诊断。3鉴别诊

42、断：及鼻咽良、恶性肿瘤，后鼻孔息肉鉴别。治疗 1 一般治疗：增强抵抗能力，治疗原发病。2 腺样体切除，常同扁桃体切除术一并施行。扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿( )为扁桃体周围间隙内化脓性炎症。常继发于急性扁桃炎，尤其慢性扁桃体炎反复急性发作。早期发生蜂窝织炎称为扁桃体周围炎()，继之形成脓肿，多见于青少年。一般发生于一侧，临床上分为前上型和后上型，以前一种多见。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色菌和厌氧菌。诊断 1临床表现：急性扁桃体炎34天后，发热持续或加重；一侧咽痛加重，吞咽明显，疼痛向耳部或牙齿放射；唾液垂滴，说话含糊不清，张口受限。病人表情痛苦、急性病容、头偏向患

43、侧，颌下淋巴结肿大。检查：一侧腭舌弓充血明显，局部隆起明显；前上型者软腭及悬雍垂红肿向对侧偏斜，扁桃体被遮盖并推向内下方；后上型者腭咽弓红肿，扁桃体被推向前下方。2超声波有助于鉴别扁桃体周炎及扁桃体周脓肿。3穿刺抽脓可确诊。4实验室检查：血常规白细胞总数增多，中心分叶增高。脓液细菌培养加药敏。5鉴别诊断：应及咽旁脓肿；智齿冠周炎相鉴别。并发症：咽旁脓肿、喉炎和喉水肿。治疗 1抗生素治疗：首选青霉素内药，或根据药敏结果选用足量敏感抗生素，适量糖皮质激素。 2穿刺抽脓：穿刺不宜太深，抽出脓液后切开排脓。 3切开排脓：术后每天撑开排脓，直到脓液排出为止，切口不放引流条。 4注意口腔清洁，用复方硼砂含

44、漱液或1：5000呋喃西林溶液含漱。 5在炎症消退后2周，施行扁桃体切除术。咽后脓肿咽后脓肿( )为咽后隙的化脓性炎症，可分为急性和慢性两种。急性型多见于3岁以下的婴幼儿，致病菌及扁桃体周围脓肿相似。慢性型多由咽后隙淋巴结和颈椎结核引起。 诊断 1急性型：起病急、病人呈急性病容、发热、咽痛、吞咽困难，有时呛咳；说话含糊不清，呼吸不畅或呼吸困难，入睡时有鼾声；颈淋巴结肿大及压痛。咽后壁一侧隆起，充血，较大脓肿可将病侧腭咽弓和软腭向前推移。检查时避免脓肿穿破。 2慢性型：有结核的全身症状，病程长；咽痛不明显，脓肿较大时有吞咽困难，咽部阻塞感，呼吸不畅甚至呼吸困难。咽后壁中央隆起，粘膜色淡。 3颈侧

45、位X线或检查；可判断脓腔的大小及范围，颈椎破坏情况，有无异物存在。4X线胸片检查：肺部有无结核病灶。5鉴别诊断：应及咽后壁的良、恶性肿瘤相鉴别。并发症：窒息及肺部感染、咽旁脓肿、出血。治疗1急性型咽后脓肿： (1)切开排脓：术后3天复查，有脓再撑开排脓。 (2)全身用抗生素抗感染。根据细菌培养及药敏选用抗生素。 (3)适当补液，注意水电解质及酸碱平衡。严密观察呼吸情况，必要时行气管切开。 2结核性咽后脓肿： (1)抗结核治疗。 (2)直接喉镜下穿刺抽脓，脓腔内注入025g链霉素，但不可在咽部切开排脓。(3)有颈椎结核者，宜由骨科医师在治疗颈椎结核时，取颈外切口排脓。咽旁脓肿咽旁脓肿( )为咽旁

46、间隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎。致病菌多为溶血性链球菌。诊断要点1临床表现：全身症状：病人呈急性病容，发热、寒战、头痛，食欲不振，严重者呈衰竭状态。咽旁及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍，语言不清，有时张口困难。颈部僵直，患侧颌下区及下颌角后方肿胀、压痛，有脓肿时能变软。患侧咽侧壁隆起，扁桃体被推向中央，扁桃体本身无病变。颈外压痛最明显处穿刺抽脓，可明确诊断。 2颈部照片、检查。 3细菌培养加药敏试验。4鉴别诊断：应及扁桃体周围脓肿、咽旁肿瘤、咽后脓肿相鉴别。5并发症：咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎、颈动脉鞘感染。治疗方法 1足量敏感全身抗生素和适量的糖皮质激素治疗。 2切开排脓：脓肿形成后行切开排脓。可经颈外径路和经口径路切开。鼻咽血管纤维瘤 鼻咽血管纤维瘤( )一种好发于1025岁青年男性，瘤中含有丰富血管，容易出血的肿瘤。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。一般25岁后可能停止生长。原因不明。诊断1临床表现：