医院感染质量评价标准附件.docx

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1、医院感染质量评价标准附件附件 1 感染性疾病科医院感染质量评价标准 序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防及控制的工作流程。0.5查资料，现场考核工作流程。无制度扣0.25 分，流程不符合要求扣0.25 分。2感染性疾病科应设在建筑物的一端，及普通病区之间隔离，有单独的医务人员、病人的出入口。0.5现场查看 一处不合要求扣0.25 分3病区内三区明确，设污染区、半污染区、清洁区，标志醒目，设置合理，有更衣室、浴室、卫生处置室、消毒室等。各病室有流动水洗手设施。0.5现场查看 一处不合要求扣0.25 分4不同传染病人应分开安置，每间

2、病室不超过4人，床间距应1.1米，室内设卫生间。0.5现场查看 一处不合要求扣0.25 分5保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置，有消毒设备，并定时对设施、设备、医用物品及环境进行消毒。0.5现场查看 一处不合要求扣0.25 分6工作人员采取标准预防措施，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手和消毒，必要时戴手套。1现场考核医护各一人一人不合要求扣0.5 分7工作人员应有必备的防护用品，应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩0.5现场查看一项不合要求扣0.25 分8病人用过的医疗器械、用品等按消洗消（灭）程序处理，病人出院后终末消毒。0.5现场考核一项不合要求扣0.2

3、5 分9病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后排放，固体污物行无害化处理，生活垃圾当医疗废物处理。0.5现场查看一项不合要求扣0.25 分附件2 口腔科医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理体制或消毒隔离制度，有符合医院感染预防及控制的工作流程。0.5查资料，现场考核工作流程无制度扣0.25 分，流程不符合要求扣0.25 分。2布局合理，诊疗区域和器械清洗、消毒区域应分开。必须有消毒灭菌设备，有流动洗手设施或手消毒设施。0.5现场查看缺一室扣0.25 分，无设施扣0.25 分。3灭菌设备监测资料齐全，2%戊二醛每周更换，有浓度监测记录和责任

4、人0.5现场查看监测资料不齐全扣0.25 分，无责任人0.25 分，4凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整粘膜、皮肤的口腔器械（如口镜、吸唾器、印模、腊块、石膏模型及各种修复体等）使用前必须消毒。1现场查看一项不合要求扣0.2分。5碘酒、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌两次，常用的无菌敷料罐应每日更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用最长时间不得超过24小时。，裸露灭菌后存放于无菌容器中灭菌器械，一经打开使用，有效期不得超过4小时。0.5现场查看一处不合要求扣0.2分。6器械

5、消毒灭菌应按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行0.5现场查看程序不合要求扣0.2分。7进入病人口腔内的器械必须做到一人一用一消毒或灭菌0.5现场考核一处不合要求扣0.25 分。8严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴防护镜；每次操作前、后应当严格洗手或手消毒，每治疗一个病人应更换一付手套或手消毒。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。9保持室内清洁，每天操作结束后应对台面、地面进行终末消毒处理0.5现场查看一项不合要求扣0.25附件3 手术室医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医

6、院感染预防及控制的工作流程，每周有固定卫生日。0.5查资料，现场考核工作流程无制度或流程不符合要求扣0.25 分。2布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，无菌区内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近入口处，每一手术间限置一张手术台。0.5现场查看一处不合要求扣0.25分。3天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。刷手间安置感应式或不接触式水龙头。0.5现场查看一处不合要求扣0.25分。4可以重复使用的医疗器械，应该进行严格的消毒或灭菌，洗手刷、擦手巾一用一灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一

7、用一消毒。1现场查看现场考核一项不合要求扣0.25分。5严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严格遵守消毒隔离制度，进入手术室时穿专用工作服，换鞋，戴帽子、进入无菌区戴口罩1现场查看现场考核一项不合要求扣0.25分。6择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。急诊手术按隔离病人处理。1查资料现场考核一项不合要求扣0.5 分。7接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒0.5现场查看不合要求扣0.25 分。8医务人员熟悉本科消

8、毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。0.5考核医护人员各一人一人不合格扣0.25 分。附件4 重症监护室医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防及控制的工作流程。0.5查资料，现场考核工作流程。无制度扣0.25 分，流程不符合要求扣0.25 分。2布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。0.5现场查看缺一室扣0.25 分，面积不达标扣0.25 分。3病人的安置应将感染病人及非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。0.5现场

9、查看。一项不合要求扣0.25 分。4工作人员进入重症监护室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、洗手，患有感染性疾病者不得进入。0.5现场查看一项不合要求扣0.25 分。5严格执行无菌技术操作规程和隔离措施，处置同一个病人的不同部位都要认真洗手或消毒手，必要时戴手套。1考核医护人员各一人一人不合格扣0.5 分。6加强对各种监护仪器设备、消毒灭菌物品、卫生材料及病人用物的消毒、灭菌及管理。1现场抽查和考核4 件物品，一件不合格扣0.25 分7严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，及病人接触前要洗手。0.5现场查看一项不合要求扣0.25 分。8医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生

10、学质量控制标准，能准确的填报院感病例报告卡。0.5考核医护人员各一人一人不合格扣0.25 分。附件5 新生儿病房医院感染质量价评标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防及控制的工作流程。0.75现场考核工作查资料，流程。无制度扣0.25 分，流程不符合要求扣0.5 分。2布局合理：分普婴室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、卫生处置室。每婴一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm2，NICU 每张床占地面积不少于一般新生儿床面积的2 倍。1现场查看。缺一室扣0.5 分，面积不达标扣0.5 分。3病室入口处设流动

11、水洗手设施，应用手不接触式水龙头，沐浴室内通风良好，有良好的热水供应系统和通畅的排水系统及防鼠防蝇设施。0.75现场查看。无不接触式水龙头0.25分，供水、排水不合要求扣0.5 分。4工作人员入室前应洗手、更衣、换鞋、戴帽，患皮肤感染及其它传染疾病者应暂时停止及新生儿接触。0.5现场查看。一项不合要求扣0.25分。5哺乳用具一婴一用一消毒，隔离新生儿用具单独使用，双消毒。新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必须经消毒处理后方可使用。新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用。1现场查看。一项不合要求扣0.2分。6拆褓及包褓时，防止洁污交叉。遇有医院感染流行趋势时，应用

12、隔离技术，执行分组护理、并协助调查。0.5现场考核。一项不合要求扣0.25分。7医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准，能准确的填报院感病例报告卡。0.5考核医护人员各一人一人不合格扣0.25 分。附件6 产房医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防及控制的工作流程。0.5查资料、现场考核工作流程。无制度扣0.25 分，流程不符合要求扣0.25 分。2布局合理,严格划分三区：无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室，无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室

13、、产妇接待室、污物处置室、卫生间、平车转换处，区域之间标志明确。0.5现场查看布局不合理或缺一室扣0.25 分3墙壁、天花板、地面、工作台、洗手池无裂隙，表面光滑，有良好的通风、照明，冷热水供应及排水系统，应用手不接触式水龙头，消毒设施完好。0.5现场查看一处不合要求扣0.25分4对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产及分娩，并按隔离技术规程护理和助产，用后的一次性医疗卫生用品及胎盘必须放入黄色医疗废物袋内密闭运送作无害化处理，室内终末消毒。0.5查资料现场查看一项不合要求扣0.25分5手术器具、剪刀、气门芯、洗手刷必须一用一灭菌，接触粘膜的物品必须一用一消毒，备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份

14、不回收，无菌物品和无菌溶液均按规范要求在有效期内使用。1.5现场查看一件不合格扣0.25 分6接送病人的平车每日清洗，车上物品保持清洁，每日更换；接送隔离病人后最好专车专用，严格消毒。0.5现场查看一件不合格扣0.25 分7穿专用工作服，换鞋，戴帽子，工作人员进入分娩室口罩，限制分娩室内人员数量，0.5现场查看一项不合要求扣0.25分8医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。0.5考核医护人员各一人一人不合格扣0.25 分附件7 内窥镜医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1有完善的内窥镜室管理规章制度并认真落实。0.25查资料。现场考核无制度或未落实扣

15、0.25分2室内布局合理，清洗消毒室和内镜诊疗室分开，清洗消毒室通风良好。0.25现场查看布局不合理扣0.25 分3不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的应当分时间段进行，不同部位内镜的清洗消毒工作设备应当分开。0.25查资料现场查看不符合要求扣0.25 分4进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体的内镜及附件（如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）和穿破粘膜的内镜附件、活检钳、高频电刀必须灭菌。诊疗必须在手术室进行。凡进入人体消化道、呼吸道的内镜（如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）必须高水平消毒。1现场查看一件不

16、符合要求扣0.5 分5内窥镜及附件其数量应当及医院规模和接诊病人数相适应。0.5现场查看不相适应扣0.5 分6有专用流动水清洗消毒四槽或五槽，负压吸引器、超声清洗器、高压水柱、干燥设备，计时器、通风设施，必备的消毒灭菌设备及清洗工具。有多酶消毒清洗液，适用于内镜的消毒剂，75%乙醇。1现场查看一项不符合要求或缺一件扣0.25 分7内镜室工作人员应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识的培训。工作人员清洗消毒内镜时，应穿专用工作服，防渗透围裙，戴口罩、帽子、手套等，操作时一副手套只限一人使用。0.5现场考核不符合要求扣0.5 分8进行内镜诊治前需对病人进行传染病筛选试验，阳性者

17、单独预约或放最后做0.25查资料无资料扣0.25 分9内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术要求：流动水冲洗，两头见毛刷3次酶灌洗水洗消毒水洗；内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟；消毒后的内窥镜、储存前先干燥处理再悬挂保存于无菌物品柜内。0.5现场考核不符合要求扣0.5 分10每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、各水槽进行清洗消毒，每周对储柜清洁消毒一次。每日诊疗工作前对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒方可使用。0.5现场查看不符合要求扣0.5 分附件8 临床检验科医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防及控

18、制的工作流程。0.5查资料，现场考核工作流程无制度扣0.25 分.流程不符合要求扣0.25 分2布局合理，工作区及生活区分开。0.5现场查看布局不合理扣0.5 分3工作人员进入工作区须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。结束操作后应及时洗手，注意手卫生规范。1现场考核一人不合要求扣0.5 分4静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带。微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。1现场考核一人不合要求扣0.5 分5保持台面清洁卫生，室内定时通风，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地，

19、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。0.5现场考核不合要求扣0.5 分6各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。0.5现场查看不合要求扣0.5 分7废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌；毒种、菌种按传染病防治法管理，进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，再密闭转运至焚烧。0.5现场考核不合要求扣0.5 分8报告单应消毒后发放0.5。现场查看不合要求扣0.5 分附件9 消毒供应室医院感染质量评价标准序号考评标准及内容分值5考评方法扣分标准得分1根据卫生部医院消毒技术规范，制定并执行各类物品消毒、清洗、包装、灭菌技术操作规程、质量控制

20、标准。0.5查资料不完善扣0.25 分2室内布局和人物流向合理，不准逆行，明确划分污染区、清洁区和无菌区，各区标志醒目，或区域之间设有实用屏障隔开。天花板、墙面、地面、池内应光滑、平整、不积垢。1现场查看不合理扣0.5 分一处不符合要求扣0.25 分3有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作包装台无菌物品发放台、物品回收台等0.5现场查看一处不符合要求扣0.25 分4有符合医院功能的清洗设备、环境消毒设备。有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器，有条件的医院应有环氧乙烷灭菌器或过氧化氢灭菌器。1现场查看必备的的灭菌或消毒设备缺一项扣0.5 分5人员结构合理，应配护士长、护士、卫生员、消毒员。消毒员必须取得上岗资格，并通过省（市）卫生行政部门组织的专业培训，能熟练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序，有处理一般故障的能力。1查资料和证件现场考核一项不合要求扣0.5 分6污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前，用后均应清洗消毒。0.5现场查看一项不合要求扣0.25分7熟悉本科室消毒灭菌、环境卫生学质量标准，熟练掌握初洗、精洗、组装、灭菌后成品的包装、外观及内在的质量要求。0.5现场考核一人不合要求扣0.25 分22 / 22