开办药品零售企业申报资料模板.docx

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1、开办(筹建)药品零售企业申报资料模板开办(筹建)药品零售企业申报资料 拟办企业： 申报资料目录序号内 容页 码1开办（筹建）药品零售企业申请书2拟办企业法定代表人（负责人）简历,（附：身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书复印件）3拟办企业质量负责人简历,（附：身份证、学历、技术职称、职业资格、聘书复印件）4拟办企业处方审核人员简历,(附：身份证、学历、技术职称、职业资格、聘书复印件)5拟办企业法定代表人（负责人）、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的申明6拟办企业经营场所地理位置图（标明方位）、平面示意图（标明面积）7拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件8授权委

2、托书（凡办理人员不是法定代表人（负责人）本人的应提交）9申请资料真实性自我保证书说明：本材料须A4纸制作，前后封皮装订成册，目录及内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印。开办（筹建）药品零售企业申请书拟办企业名称： 通讯地址： 邮政编码： 拟法定代表人（负责人）： 联系人： 电话： 申请日期： 年 月 日XXX市食品药品监督管理局制填 表 说 明1、申请人在填表前应认真阅读药品管理法、药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人必须认真填写开办（筹建）药品零售企业申请书，确保内容规范正确。3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。4、所列各

3、项内容填写不下可另附页说明。5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。 6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。开（筹） 办 企 业 基 本 信 息企业名称注册地址联系电话邮政编码经营方式零售 零售连锁经营类别处方药及非处方药 乙类非处方药企业级别 三级 二级 一级 （暂不填写，下同） 经营范围化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（疫苗除外）中成药 中药饮片 营业及辅助用房面积()产权性质营业用房辅助用房办公用房合计设施设备货柜货架 拆零工具及药袋 计量器具 温湿度计 灭火器 防虫、防鼠设备 排气扇 电脑空调 中药饮片调剂工具 冰箱 拟设职务姓名性别学历所学专业专业技术职称执

4、业资格从药年限法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人企业法人(负责人)简历姓名籍贯（相片）帖小1寸彩照出生年月身份证号现住址邮编从药年限学历联系电话技术职称名 称批准时间编号执业资格名 称取得时间编号学习简历起止时间毕业院校所学专业工作简历起止时间工作单位职务（岗位）注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。企业质量负责人（质管员）简历姓名籍贯（相片）帖小1寸彩照出生年月身份证号现住址邮编从药年限学历联系电话技术职称名 称批准时间编号执业资格名 称取得时间编号学习简历起止时间毕业院校所学专业工作简历起止时间工作单位职务（岗位）注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业

5、资格）附后。企业处方审核人简历姓名籍贯（相片）帖小1寸彩照出生年月身份证号现住址邮编从药年限学历联系电话技术职称名 称批准时间编号执业资格名 称取得时间编号学习简历起止时间毕业院校所学专业工作简历起止时间工作单位职务（岗位）注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。无违规申明书（企业负责人、质量负责人、处方审核人均须出具）XXX市食品药品监督管理局 ：我在此慎重申明，本人至今为止，无中华人民共和国药品管理法第七十六条、第八十三条规定的违法违规情形。如有不实，本人愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果。申明人签字： 年 月 日授 权 委 托 书XXX市食品药品监督管理局 ：此委托 全权代表我本人前去贵局办理申请开办药品经营企业的有关事宜，请予接待。委托人： 受托人：委托人身份证复印件粘贴处受托人身份证复印件粘贴处年 月 日申办（筹建）材料真实性保证XXX市食品药品监督管理局： （筹建）（法定代表人）企业负责人在此向贵局保证，我已认真阅读了药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知了申请人享有的权利和应履行的义务。无欺骗手段申请药品经营许可证行为，并保证提供的所有文件资料、证明材料真实有效。如贵局在形式审查和现场审核时，发现及事实不符或涉嫌欺骗，本人愿承担相应责任及所此引起的一切后果。 （法定代表人）企业负责人签名： 年 月 日11 / 11