医疗安全管理制度(医院管理规定).docx

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1、医疗安全管理制度为进一步保障医疗安全，维护患者的合法权益和医务人员的行医权利，减少医 疗差错和缺陷，防范医疗过失行为 医疗纠纷和医疗事故的发生，根据侵权责任 法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等相关法律法规，以及卫生 行政部门关于患者安全管理目标的精神，特制定本制度。第一章总则第一条医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规 允许范围以外的心理 机体结构或功能损害、障碍、 缺陷或死亡。第二条医疗安全管理是指在医疗过程中为防止给患者造成不必要的痛苦和 心理上、机体上、功能上的损害，减少和避免医疗缺陷、差错和事故的发生而采取 的各项预防、处置和改进措施。其核心是医疗质量。第三条

2、 围绕“以病人为中心，不断提高医疗服务质量”，坚持医疗安全与 医疗质量相结合的管理原则，充分优化诊疗过程，不断更新服务理念。第四条医院建立医疗安全管理组织，保障医疗安全。第二章医疗安全管理组织第五条 医院建立医疗安全管理委员会，由分管院领导任主任委员，相关职 能部门及临床 医技科室负责人担任委员。第六条医疗安全管理委员会职责（一）医疗安全管理委员会是医院医疗安全管理的监督、检查和指导部门。（二）根据国家卫生计生委和省卫生计生委的相关要求，结合医院的实际情况, 研究制定医疗安全管理措施 控制方案及相关预案、制度。（三）负责督促医务人员进行业务学习，定期开展全院临床病例讨论会和学术 讲座，不断提高

3、诊治水平。（四）开展医务人员普法教育，了解、掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、 法规、规章及有关卫生政策。（五）以多种形式开展对全院人员的医疗安全教育，重视新入职员工的岗前培训，使广大医务人员树立医疗安全意识。（六）定期开展医疗质量和安全分析，督察各项制度执行落实情况，不断修改 完善各项管理制度，确保医疗安全和服务质量（七）评价医疗安全服务状况，发现不足之处并及时提出改进措施，努力减少 医疗安全隐患。第三章实施细则第七条 遵守法律法规，严格执行各项规章制度 诊疗常规，依法行医，发 扬人道主义精神，履行救死扶伤的职责。第八条 开展思想政治工作和医德医风教育，不断改进服务态度，树立良好 的职业道

4、德和严谨的工作作风。第九条 狠抓医务人员的业务、技术培训，更新知识，提高专业技术水平和 业务素质。第十条 严格执行病历书写基本规范，及时 真实 完整、准确的书写 病历，并妥善保管。第十一条尊重患者的知情同意权，切实履行告知义务。应当使用患者能够 理解的语言，将患者病情 医疗措施、医疗风险等如实告知患者和家属，及时解答 咨询，并避免对患者产生不利影响。在理解的基础上，签署知情同意书。第十二条 贯彻落实岗位责任制，严格执行首诊负责制、交接班制度 手术 分级管理制度、会诊制度、危重症抢救制度、术前讨论制度及三级医师查房制度等 医疗质量和医疗安全核心制度。第十三条 严格执行查对制度，落实患者身份识别制

5、度，提高患者的身份识 别，确保对正确的患者实施正确的操作。利用信息系统，通过移动护理的PDA扫描, 完成各操作环节以及手术交接的患者身份识别。第十四条加强围手术期安全管理。严格执行手术风险评估制度，制定安全、 有效的手术、 麻醉治疗计划/方案；落实手术安全核查制度，要求手术医师、 麻醉 医师和巡回护士三方，在麻醉实施前 手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、 手术部位、手术方式、 血型、用血量、麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容 进行核对并签名确认，保证手术环节的安全。第十五条 加强危重急症、疑难病例的诊疗，加强急诊、重症医学科、产科、 儿科 供应中心等重点部门 关键环节、关键流程的管理

6、。第十六条落实对患者的病情评估，落实临床实验室以及放射科、 超声诊断 科等影像科室的危急值报告制度，及时为临床服务，高效对患者诊治。第十七条 加强医疗技术和新技术新项目的准入管理，按照卫生行政部门的 相关规定进行审核和准入。第十八条 落实辐射安全管理制度，涉及放射源、放射性同位素 射线装置 操作和维护的辐射工作人员做到定期培训、持证上岗，按要求佩戴个人剂量监测， 做好个人防护工作。第十九条 加强抗菌药物综合管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌 药物合理应用水平，切实做好处方点评工作，开展抗菌药物临床应用 细菌耐药监 测，加大检查指导和公示力度，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗水平。第二

7、十条规范会诊管理，提高会诊质量。会诊必须在规定的时间内完成， 会诊医师必须具备相应的职称和专业知识。未经医院同意，不得擅自外出会诊或邀 请院外专家来院会诊 手术。第二十一条 落实基础护理质量标准，实施护理质量持续改进，保障患者安 全。第二十二条 加强药品管理，保障抢救药品供应，各科室急救器材、药品定 量、定位 定人管理，且处于应急状态。麻醉、剧毒、贵重药品按相关规定保管。第二十三条 严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库 发血、 输血等相关 规定，避免和减少医源性的事故。第二十四条 加强医院感染管理，严格执行消毒隔离措施和手卫生，遵循无 菌操作规范，预防院内感染。同时规范污水、废物及放射性物质的

8、无害化处理。第二十五条加强传染病报告与管理，做好传染病防治工作。严格按照相关 法律法规，切实做好传染病人诊断 登记与报告，并做好防护隔离工作。第二十六条 加强对进修生、研究生、实习生的管理，避免因此类人员的诊 疗操作造成对患者的损害而引起医疗纠纷。第二十七条 贯彻落实医疗事故处理条例及其配套文件，执行医疗（安 全）不良事件报告制度。发生或者发现医疗过失行为 医疗差错、医疗事故等，必 须立即向科室负责人及有关职能科室报告，同时采取有效措施，避免或者减轻对患 者身体健康的损害。各职能部门应当对已发生的医疗过失行为 医疗差错 医疗事 故，深入调查，分析原因，总结教训，并提出整改措施。第二十八条 严格执行病历保管 借阅 复印制度，保障医学资料的安全。第二十九条 医技科室的临床检验 药品管理 物资供应工作应适应和满足 临床科室的要求。第三十条各行政职能部门科室 后勤保障部门应为临床一线做好服务工作。 对影响工作的关键环节（如水 电、氧气等）加强定期保养、维修，保证医疗工作 的正常运转。