2022结直肠癌择期手术前肠道准备方案（全文）.docx

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1、2022结直肠癌择期手术前肠道准备方案（全文）摘要对于结直肠癌的择期手术，最新的循证医学证据支持术前机械性肠道准备 联合口服抗生素。由于患者肠道通畅程度各异，需要实施个体化术前肠道 准备方案，以防止不良事件。本文概要介绍相关高级别证据、指南和共识 更新，并结合本中心的实践经验作出以下分层推荐：（1 ）无进食受限、肠 镜可通过肿瘤的患者，可行机械性肠道准备和预防性口服抗生素；（2）无 典型梗阻病症，但因肿瘤肠段狭窄导致进食受限或肠镜不可通过的患者, 建议术前数日开始口服小剂量缓泻药至手术前夕，并在术前预防性口服抗 生素；（3）梗阻患者无须术前机械性肠道准备或灌肠。关于结直肠癌术前肠道准备，近年来

2、证据不断完善，指南推荐也相应更新。 肠道准备使用恰当，可减少手术部位感染和术后胃肠功能障碍；假设使用不 当，那么可加重已有或潜在的梗阻，增加中转开腹、手术部位感染甚至吻合 口漏等不良事件的发生。本文结合最新文献提供国际上关于术前肠道准备 的高级别证据和指南与共识的更新，并结合中山大学附属第六医院的实践 经验总结针对无特殊病情的择期手术患者术前肠道准备方案，旨在能够为 临床提供规范化的术前肠道准备指导，以减少术后并发症以及肠道准备本 身引起的不良事件。但对于患有特殊病情，如梗阻急诊手术、高龄、合并 其他疾病、瘫痪、肠造口等，那么可能影响以上方案的实用性，对于这局部 患者，建议医生结合每例患者的具

3、体情况，采取个性化的肠道准备。一、证据更新 近年的研究明确了机械性肠道准备联合口服抗生素相比单用机械性肠道 准备或无肠道准备的优效性。2015年开展的一项研究纳入美国外科医师 协会国家外科质量改进工程(National Surgical Quality Improvement Program , NSQIP )前瞻性数据库中8 442例行择期结直肠癌切除术患者 临床资料，结果显示，相比无肠道准备和口服抗生素，术前机械性肠道准 备联合口服抗生素患者的手术部位感染和吻合口漏发生率约降低一半，术 后麻痹性肠梗阻的发生也有所减少1。同年发表的另外两项研究，同样是 纳入NSQIP数据库的8 415例和5

4、 021例择期结肠切除术患者的资料， 结果亦显示，相比单用机械性肠道准备，机械性肠道准备联合口服抗生素 可降低手术部位感染2-3。2018年一项囊括了 23项随机临床试验和13项观察性研究、共21 568例择期结直肠手术的荟萃分析显示，在无预防性口服抗生素情况下单用机械性肠道准备，未能降低手术部位感染和吻合 口漏的发生率。2019年一项包含28项随机临床试验和12项队列研究、 共69 517例择期结直肠手术的荟萃分析也证实，机械性肠道准备联合口 服抗生素比照单用机械性肠道准备，手术部位感染、吻合口漏、围手术期 死亡、并发症以及术后麻痹性肠梗阻发生率降低，而且不增加艰难梭菌感 染的风险5。另一项

5、随机临床试验也证实，口服抗生素并不增加艰难梭菌 感染。目前有关单用口服抗生素的研究较少，但已有的证据支持其对无肠道准备 的优效性，而且局部证据提示其可能与机械性肠道准备联合口服抗生素的 效果相当。2017年一项对NSABP数据库40 446例择期结肠手术的分析 发现，单用口服抗生素比照无任何肠道准备，手术部位感染、吻合口漏、 术后麻痹性肠梗阻和重大并发症的发生率较低；而单用口服抗生素与机械 性肠道准备联合口服抗生素之间的差异无统计学意义。这与2019年的荟 萃分析结果相似。西班牙ORALEV随机对照研究纳入了 565例择期结 肠切除术患者，结果显示，在预防性静脉抗生素、无机械性肠道准备的基 础

6、上，术前1 d 口服抗生素可降低手术部位感染发生率7。二、共识和指南的更新2018年，美国增强康复和围手术期质量建议联合共识推荐，等渗性机械 性肠道准备+口服抗生素，可减少术后胃肠功能障碍8。2018年，加速 康复外科学会明确提出，择期结直肠癌手术前口服抗生素联合机械性肠道 准备，比照单用机械性肠道准备，手术部位感染率更低9。2019年，美 国结直肠外科医师学会择期结直肠手术肠道准备的临床实践指南有如下 建议：择期结直肠切除术前一般要进行机械性肠道准备+ 口服抗生素（中 等质量证据，强推荐1B）;不推荐无口服抗生素的情况下单用机械性肠道 准备（高质量证据，强推荐1A ）;不推荐无机械性肠道准备

7、的情况下单用 术前口服抗生素（低质量证据，弱推荐2C ;注意:ORALEV研究结果2020 年才发表）；不推荐无机械性肠道准备和口服抗生素的情况下单用术前灌 肠（中等质量证据，弱推荐2B ） 10o三、择期术前肠道准备方案总结（一）方案1:无进食受限，肠镜可通过如果患者无痛、胀、闭、吐的典型梗阻病症，也没有进食后腹胀、或因 为腹胀或排粪困难影响进食，且术前肠镜可以通过肿瘤所在节段到达近侧 肠管，那么无口服泻药加重梗阻的风险，肠道准备与结肠镜类似。手术前1 d上午10时口服泻药：聚乙二醇电解质溶液3 000 mlo当日全 流质饮食，午夜后禁食。下午1时、2时和晚上11时，口服覆盖革兰阴 性菌和厌

8、氧菌的、肠道不易吸收的抗生素，如：新霉素1g （ 3次/d ） + 红霉素1 （3次川），或新霉素1 9（3次川）+甲硝嘤1 （3次川）， 或红霉素1 g （ 3次/d ） +甲硝嘤1 g （ 3次/d ） 11o口服泻药配比为1包聚乙二醇4 000电解质散溶于1 000 ml水中，擅自改变配比或直接追加饮用水可显著增加电解质紊乱（如低血钾风险12。许多患者无法耐受顿服泻药，建议每15 min服250 ml，分12次服完。理想状态可排出水样澄清，粪便且无渣。如服完泻药后排出粪便仍浑浊或 多渣，尚能耐受的患者可追加口服1 000 ml泻药（最大总量4 000 mIX 如达口服极限后排粪仍浑浊或多

9、渣，手术日采用生理盐水灌肠。（二）方案2 :无典型梗阻病症，但进食受限或肠镜不可通过如果患者无痛、胀、闭、吐的典型梗阻病症，但有诉进食后腹胀，或因为腹胀或排粪困难影响进食，或术前肠镜不能通过肿瘤所在节段到达近侧 肠管，那么属于此类。此类患者就诊时往往已开始通过半流、流质或减少饮 食代偿。术前1d机械性肠道准备可能导致近端肠管（包括小肠）的积液 和扩张，影响腹腔镜操作，并增加腹腔污染和手术部位感染风险，为相对 木 入院后进行流质+静脉营养支持。术前防止一次口服大剂量泻药，但可入 院后或术前数日开始长嘱口服小剂量聚乙二醇4 000散缓泻（10 g配水 50 ml）,直至手术前夕。术前1 d下午1时

10、、2时和晚上11时，口服覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的、肠道不易吸收的抗生素11。无须灌肠。由于 饮食限制，此类患者容易引起电解质紊乱，应注意术前监测。由于术前未 观察到病变近侧结肠 术后36个月内行结肠谶行右半结肠切除者除外I（三）方案3 :典型梗阻病症如果患者存在“痛、胀、闭、吐”的典型梗阻病症，那么是机械性肠道准备的 绝对禁忌。取决于病情包括梗阻的严重程度，患者可能接受急诊手术、肠 梗阻导管（支架）解除梗阻，或不全梗阻缓解后接受择期手术。对于不全 梗阻缓解并择期手术的患者，入院后进行全肠外营养，并通便灌肠（如辉力133 ml灌肠，2次/d 术前无须机械性肠道准备或灌肠。对需要取活检明确诊断的结直肠梗阻性病变，可弓检明确诊断的结直肠梗阻性病变，可弓普通灌肠后行肠镜活检。由于术前未观察到病变近侧结肠，术后36个月内行结肠镜（行右半结肠切除者除外工四、小结对于无梗阻、肠镜可通过的结直肠癌择期手术，目前证据支持机械性肠道 准备和预防性口服抗生素；对于梗阻患者，我们建议不能经口行机械性肠 道准备；对于肠镜不能通过的无明确梗阻病症患者，目前证据支持单用口 服抗生素，采用小剂量缓泻或能减少机械性肠道准备相关的不良事件。