区级医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案.docx

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1、区级医院医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量与医疗平安是医院开展之本，以卫健委二级综合医院评审标准及 实施细那么（2012年版）工作要求为指导，制定全面质量管理和持续改进实施方 案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、工作目标1、实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊 医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标 责任制结合，保证质控措施的落实。2、质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多因素影响或多项诊疗 活动协同作用的质量问题，进行专门调研

2、，并制定全面的监管措施。3、优质的医疗质量必然会产生良好的社会效益和经济效益。三、实施依据1、卫健委二级综合医院评审标准及实施细那么（2012年版）2、相关卫生法律法规3、上级卫生行政管理文件要求四、管理体系全程医疗质量控制体系的组成，可分为医院医疗质量与平安管理委员会、科 室质量与平安管理小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系模式。（一）医院医疗质量与平安管理委员会规定，医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3、遵照临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培 训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反响制度。

3、5、实施预防和控制输血相关感染方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行大量用血报批手续，执行输血前安 全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反响及输血感染疾病的登 记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、根据临床用血量，上报用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，保 证最正确库存量（积极探索术中自体血回输技术）。11、输血用器材必须符合国家标准，三证齐全（产品许可证、卫生许可证、 医疗器械注册证）。（七）药事质量管理与

4、持续改进：1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临 床应用指导原那么和处方管理方法等有关法律法规。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规 范、考核方法并持续改进。3、药品供应满足临床需要，建立突发事件药品供应与药事管理机制。104、药房布局合理，管理规范，能为患者提供平安、及时、人性化的服务。5、药剂科建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为 核心的临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、 处方审核，参与查房、会诊等。6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放 射药品购置、使用与平

5、安保管。居U、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专 处方、专登记）。7、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、 营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。8、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施方法。9、每季度发布一期临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。10、每季处方点评检查分析临床用药及合理用药情况。（八）其他辅助科室质量管理与持续改进:1、超声科、心电图室、内镜室等严格按照操作规程，报告书写工程齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。2、消化内镜检查前应

6、争取先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV标记物检查， 异常者，内镜使用后应严格按规定清洁消毒。特殊情况下未作以上检查的，应视 作异常处理。11医院医疗质量与平安管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组 成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量与平安管理工作的第一 责任人，科主任是科室质量与平安管理的第一责任人。有医务科、护理部、门诊 部、质控科、院感科、药剂科、防保科、医教科等为医院质量管理职能部门。（二）科室质量与平安管理小组职责科室是医疗质量与平安管理体系的重要组成局部，科主任是科室质量与平安 的第一责任人。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具

7、有较大的独立性，其个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量稳定的主要因素，是质量控制的基本 点。在质量控制过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度 和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。五、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环 境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技 术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等综合医院的要求

8、和科室设置安排人员，做 到合理、优质、高效，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、门诊部、感染科、质控科、药剂科、总务科、设备科等科室要经常深入一线，服务到临床，坚持下送下收。4、改善服务流程，为患者提供快捷、高效、平安的服务。未检查完或门诊 患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班。设立院长信箱、意见箱、意见薄。为 急诊患者提供24小时检查和诊疗服务，24小时免费供应热水。为患者导医，诊 疗费用公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员应用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中表达出来 的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响

9、到整个医疗质 量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现“不合格”可能产生严重后果，且难 以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责，全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须 严格自觉履行好，否那么视为岗位不作为或不能胜任岗位工作。并自觉接受院、科 两级督导检查，同时院科要定期开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓各 环节质量管理落实。(1)抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度 的贯彻落实。(2)抓好查对工作。(3)做好危重患者、围手术期患者和特殊患者的管理。(4)抓好临床输血管理，确保用血平安。(5)抓好急诊急救工

10、作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。(6)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写, 抽查在岗情况(特别是节假日夜班，实行院总值班签字制度)。(7)做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名， 按时归档，妥善保存，归档病历不得改动。(8)做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面 做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作 正常运转。(9)实施零缺陷管理，不良事件上报制度，严防过失事故的发生。(10)持证上岗，严格执业准入。(11)抓好高危科室、重点科室质量与平安管理，提高诊疗水平。(12)

11、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生 处方过失、申请单过失、划价发药过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由患 者跑路。(13)患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止患者参与核对，杜 绝患者往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、临床路径与单病种管理：(1)确定临床路径与单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多 发病疾病作为路径与单病种病历。(2)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(3)分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平 均医疗费用是否到达目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并催促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分

12、解下达各科室，年终总结时，医 院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管 理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前 术后诊断符合率”、“危重患者抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染 率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。六、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，如首诊医师负责制、三级医师查 房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手 术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制

13、度、 临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理，抓好各项医疗管理制度的落实执行情况，定 期检查，使医疗质量管理制度化。新入院患者48小时内必须有主治医师或高级 职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；患者入 院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任） 医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、 麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班 制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险， 及时发现医疗质量和平安隐患。2、病历质量管理： 贯彻落实医疗

14、事故处理方法、侵权责任法、病历书写基本规范、 医疗机构病历管理规定等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者平安相关的内 容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行 病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历 书写的环节质量和终末质量，每周抽查运行病历、月底抽查终末病历，同时每月 抽查输血相关记录、护理记录、医技申请单和报告书写质量。各类检查结果纳入 医疗质量管理考核。 、医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任

15、务和业务水平相适应。开展的医疗技术 应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的 专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的平安、有效。 医疗技术管理符合国家相关规定。 具有与开展的技术或工程相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患 者平安。 对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管 理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，防止医疗技术风险或降到 最低限度。 建立新开展的医疗技术档案，以备查。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者平安。不得应用未经批准或平安性和有效性未

16、经临床实践证明的技 术。（二） 急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、平安、便捷、有效。 及时接受各类急、危、重患者的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊 负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持，急危重症患者抢救成 功率不断提高。4、加强急诊病历的监控与管理，急诊病历按病历书写要求执行，重点检查 与医疗质量和患者平安相关的内容。5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要，医护人员能够正确熟练使用。6、急诊标志醒目，各窗

17、口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，急诊接诊及时到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。（三）门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周均有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、填写好各类申请单, 每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效工资挂钩。4、三次门诊未确诊的患者，有相应的会诊讨论。（四） 医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床

18、需要，能提供24小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进 行质量评价。如：常规X线、CT、MRI与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名 方可发出。5、环境保护与个人防护到达标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、CT、MRI的统一 领导和管理，医技人员实施相应固定。7、每天科主任主持或督导诊断读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动。（五）检验质

19、量管理与持续改进：1、贯彻落实病原微生物实验室生物平安管理方法等有关规定，严格执 行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准,统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当平安、合理，并符合医院感染控制和生 物平安要求。4、临床检验工程满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。 没有质控的临床检验工程不向临床出具检验报告。6、室内质控：开展工程均有室内质量保证措施，室内质控工程每天有质控 记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有不良事件登记本，如实 登记，并有整改措施。

20、7、室间质控：积极参加省、市两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、 免疫工程室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告工程必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，三证齐全（生产许可证、批准文号、营业执照），无 过期失效试剂，质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展工程结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范， 可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反响，急诊和重要标本 米集时间需记录。13、遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经 监测不合格的设备与试剂。（六）输血质量管理与持续改进：1、落实献血法和临床用血管理方法、临床输血技术规范等有关