2022肝病严重并发症之肝肺综合征的诊疗（全文）.docx

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1、2022肝病严重并发症之肝肺综合征的诊疗(全文)肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome , HPS )是发生于晚期肝病 的一种危及生命的严重综合征，通常将其定义为由肺血管扩张所引起的动 脉氧合障碍，可以概括为一组临床三联征，即慢性肝病或门静脉高压症、 低氧血症及肺血管扩张。文献报道，慢性肝病患者中HPS的发病率为4%30% ,可发生于各年龄段,无性别差异。该病发病机制复杂，起病隐 匿，病症缺乏特异性，临床早期诊断及治疗较困难。近年来，有关肝肺综 合征的病因及诊治的研究取得了长足的进展，本文特此进行了简要综述。病因及发病机制引起HPS的基础疾病以各种原因的肝硬化为主，也可见

2、于无门静脉高压 的急、慢性病毒性肝炎。除此之外，一些非肝硬化门静脉高压症也可发生 HPS ,如Budd-Chiari综合征、肉芽肿型肝炎等，而这类HPS在去除门 静脉高压因素后往往可以完全逆转。有研究指出,HPS的病理基础是肺血管扩张，可表现为弥漫的大量前毛细 血管扩张或孤立的动静脉交通支，以前者多见。肺血管扩张通常引起通气 /血流比例失调、肺动静脉分流和弥散障碍从而导致低氧血症，是HPS的 主要发病机制。然而导致HPS肺血管扩张的机制相当复杂，至今仍无定 论，目前认为可能与肺血管内巨噬细胞聚集和雌激素升高导致的血管活性 因子增多、活性增强有关，其中一氧化氮和一氧化碳的作用是研究的热点。临床诊

3、断01 .病症和体征除基础肝病的病症外，呼吸困难是最常见的表现。HPS的典型病症是气促, 在坐起后加重，取平卧位可减轻，血气分析结果提示为直立位低氧血症。这是因为由平卧位转为直立位会引起心排血量下降，并且重力作用使肺下 野灌注增多从而加剧血管扩张所致。此外还有胸闷、发绢、杵状指，但多 无明显胸部体征。长期以来，蜘蛛痣被认为是肺内分流的标志，与肺内分 流的存在显著相关，但也有学者持否认态度。02.实验室检查(1 )血气分析：对于HPS的诊断与分级是必需的，由于肺泡-动脉血氧 分压差(PA-aO2 )的变化较PaO2更敏感，已经成为HPS的主要诊断依据。在静息状态下呼吸室内空气时，PA-aO2等于

4、或超过15 mmHg即为异常；64岁以上的老年人放宽至等于或者超过20 mmHg。直立位低氧血症是HPS的特征性表现，定义为有平卧位转为直立位后PaO2下降达5% 以上或超过4 mmHg。(2)脉搏血氧饱和度：有研究说明，脉搏血氧饱和度仪在肝硬化患者的检杳中，因其简单、无创，可应用于临床表现明显的HPS患者的筛查。随后有研究学者发现，脉搏血氧饱和度过高估计了 98%HPS患者的真实血氧水平仅适用于轻至中度H PS患者肝移植的术前随访。筛查时假设SaO2 等于或小于0.97时应行血气分析以发现有无低氧血症。(3 )肺功能：肺一氧化碳弥散量(dffusing capacity of the lun

5、g for carbon monoxide , DLCO )减退在肝硬化患者中高达54% ,且明显多见 于并发HPS的患者。有文献研究发现，在40例伴有DLCO减退等待肝 移植的肝硬化患者中仅8例符合HPS ,而且肝移植术后DLCO减退仍持 续存在的现象已逐渐引起重视，但其机制未明，因此不建议将DLCO作为 HPS的诊断标准。(4 )胸部CT :普通胸部CT只适用于排除其他慢性肺疾病。文献报道, HPS胸部CT表现以血管增多、增粗和扭曲为主要特点，结合容积测量可 以检测患者的肺内血管扩张，且其右下肺肺血管容积与PaO2存在明显的 负相关。高分辨率CT发现，HPS患者平均右下肺基底段肺动脉内径、

6、平 均右下肺基底段肺动脉与支气管比值均明显增大，有助于临床诊断。(5 )比照增强超声心动扫描术(contrast enhanced echocardiography , CEE ):能显示出3个水平的右向左分流，即房间隔水平(房间隔缺损 室间隔水平室间隔缺损并艾森门格(Eisenmenger)综合征、肺循环水 平。CEE因可同时估测肺动脉压力，还可到达筛查门静脉肺动脉高压症的 目的。据报道肝硬化患者中CEE阳性率为11%47%，其中血氧正常者不 在少数。CEE分为经胸和经食管2种，后者因可直接探测到微气泡经肺静 脉进入左心房的通道而敏感度更高，但费用高昂，以及理论上其对存在食 管静脉曲张的肝硬

7、化患者有导致食管静脉曲张破裂出血的风险，限制了其 在临床上的应用。(6 )肺灌注扫描:用同位素铅(99mTc )标记的大颗粒凝聚白蛋白(99mTc -MAA )静脉注射后进行全身扫描，优点是可以定量分析肺内血流量。目 前认为，当脑组织及肝脏的放射线摄取量等于或超过6%时，提示存在肺 内血管分流。当患者同时患有基础肺疾病时，还可提示肺内血管分流所引 起的氧合障碍所占比重。此检查还有助于判断HPS患者的预后。前瞻性 调查证明，MAA的肺外摄取量等于或超过20%时将增加肝移植术后的病 死率。缺点是无法区分心内与肺内分流，且敏感度较CEE低。(7 )肺血管造影：被视为是诊断HPS的金标准，但因费用昂贵

8、且为有创 性检查，故临床应用较少。HPS的肺血管图表现为2种类型:1型为弥漫 性前毛细血管扩张，呈海绵状或斑点状影；口型为局灶性动-静脉交通支, 较少见。肺血管造影有一定的假阴性，原因是局部早期HPS患者的肺血 管扩张是轻微的。口型和I型晚期患者对吸入100%氧气的反响都很差, 口型为栓塞治疗的适应证。03.诊断标准氧合障碍：未吸氧时PaO26%;伴有脾大、口度以上食管静脉曲张、氨基转移酶和胆红素 升高及凝血酶原时间延长的慢性肝脏疾病。需结合病史和详细体格检查, 评估患者病症是否由COPD、慢性心力衰竭、心肌缺血等常见心脏疾病引 起。Rodriguez-Roisin等建议用经典的PaO2 ,判

9、断HPS严重程度：当肺泡- 动脉分压差215mmHg 时,PaO2280 mmHg 为轻度;80 mmHg PaO2 60 mmHg 为中度;60mm HgPaO250 mmHg 为重度;PaO250 mmHg且吸入100%氧时PaO2300 mmHg为极重度。明确HPS分级 对预测生存、评估移植时间和风险有重要意义。04.鉴别诊断门静脉性M动脉高压常常合并轻微的低氧血症，但是很少发生严重的低氧 血症。门静脉性肺动脉高压患者由于血管收缩、血管内皮细胞和平滑肌细 胞的增殖、原位血栓形成等导致肺动脉血管床的阻力增加，通过右心导管 检杳可以进行鉴别。直立性低氧血症也可见于肺切除术后、肺栓塞恢复期、

10、房间隔缺损（如卵圆孔未闭）等情况，通过超声心动图和MAA scan可以 鉴别。进展性肝病合并肺部并发症和（或）胸膜并发症时也可以出现低氧 血症,30% HPS患者同时合并COPD或肺纤维化等肺部疾病，仍然需要 临床经验来判断低氧血症是否由HPS所致。治疗01 .氧疗研究证明给予HPS患者长期低流量氧疗不仅可以改善呼吸困难,而且能 改善肝功能，使腹水消退，降低Child-Pugh分级，从而改善预后。建议 中度HPS伴肝功能损害严重的患者即可接受氧疗。02.药物治疗由于肺血管扩张的机制未明，HPS的药物治疗不理想，学者们用多种药物 进行临床实验性治疗。如用大蒜素、环氧合酶抑制剂提高动脉氧合作用，

11、用生长抑素、阿米三嗪、0肾上腺素受体阻断药促进肺血管收缩，用亚甲 蓝、左旋硝基精氨酸甲酯抑制一氧化氮，用抗菌药物减轻肠道菌群异位等, 均为小规模无对照研究，且疗效有争议。03.原位肝移植随着人们对HPS认识的不断完善,HPS已经从过去的原位肝移植绝对禁 忌证变成了适应证，原位肝移植更成为HPS唯一的根本性治疗方法，能 使80%85%的患者动脉氧合功能及缺氧病症完全恢复正常。然而HPS 也使原位肝移植术后近期病死率增加为21%33% ,而无HPS的肝硬化 患者术后病死率为9.2% ,其原因未明。目前认为术前PaO2小于或等于 50 mmHg或肺灌注扫描MAA的肺外摄取量等于或超过20%时，原位肝

12、 移植的术后病死率增加，因此应注意加强术前评估。04.栓塞治疗经导管选择性动脉栓塞治疗适用于肺血管造影I型，存在孤立的肺动静脉 交通支的HPS患者。偶有I型的患者即使行原位肝移植也无法缓解其缺氧 病症。通常予这类患者行栓塞治疗，可以减少异常分流，改善低氧血症。其他文献资料显示，1例因肉芽性肝炎而导致门静脉高压继发HPS的患者,在 接受肾上腺皮质激素治疗13个月后其肝功能及低氧血症完全恢复了正常。 Mandal等报道1例因阿米巴肝脓肿压迫下腔静脉而导致的HPS，在经过 脓肿引流和抗菌药物治疗解除了下腔静脉压迫后，HPS得到治愈。2001 年Lasch等曾报道1例HPS患者因PaO2低于50 mmHg，先予TIPS改善了低氧血症，从而成功地进行了择期肝移植。2005年Martinez-Palli等的研究证明TIPS对肺换气并无益处,不宜作为HPS的特异性治疗。