产后抑郁障碍防治指南的专家共识主要内容.docx

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1、产后抑郁障碍防治指南的专家共识主要内容产后抑郁障碍的概念最早由Roland, M. (1950)提出。随着半个多世纪以 来对PPD认识的不断加深，目前认为PPD并不是一个独立的疾病，而是 特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症，有时也包括延续到产后或在产后 复发的MDDO第一局部产后抑郁障碍的概述一、产后抑郁障碍的概念及流行病学1 .概念：产后抑郁障碍 (postpartumdepression/puerperal depression ,PPD 或 postnatal depression ,PND)的概念最早由 Roland, M. (1950)提出。随着半个多世纪以来对PPD认识的不断加深，

2、目前认为 PPD并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症 (majordepressive disorder, MDD ),有时也包括延续到产后或在产后 复发的MDDO对于PPD起病时间的界定,从产后1天至产后12个月都有提及，甚至认为可以发生在产前。美国精神障碍分类与第四版诊断标准(DSMIV)将PPD的起病时间定为产后4周内；但在2013年5月新公布的DSM5中已取消PPD的概念，取而代之的是围生期抑有IX peripartum depression ),特指从妊娠开始至产后4周内发生的MDDO2 .流行病学：由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本 来源及社会

3、人口学资料等不同，PPD患病率的报道存在很大差异。流行病学资料显示，西方兴旺国家PPD的患病率为7% 40%。亚洲接触的药量最小，而且加量的速度要慢。鼓励母乳喂养，以便提高新生儿 的免疫能力。二、药物治疗PPD产妇假设坚持母乳喂养，在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。虽然没有研究显示抗抑郁剂对胎儿或新生儿的平安剂 量和使用期限，但哺乳期使用抗抑郁剂使孩子暴露于药物的危险绝对低于 子宫的药物暴露。1 .抗抑郁药物:抗抑郁药种类繁多，以下是目前国内外常用的几类抗抑 郁药。（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs ）: SSRIs是PPD患者的一线治疗药物。主要包括氟西汀、帕罗

4、西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酸普 兰和艾司西猷普兰6种。对于哺乳期妇女，多属于慎用。众多研究发现, 舍曲林对被哺乳婴儿极少存在不利影响，平安性较高，但尚缺乏远期影响 资料的研究结果。（2 ）其它抗抑郁药：除三环类抗抑郁药（TCAs ）及选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs ）文拉法辛属慎用外，其他药物目前的研究资料缺乏，不建议服用。目前尚无证据说明哪种抗抑郁药对PPD 更有效。选药的主要依据为既往用药史及耐受性。2 .其他药物：如抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、 雌激素等。一般来说，PPD患者假设需要抗精神病药或情感稳定剂治疗，往 往提示她们的病情较重，很难维持对

5、婴儿的正常哺乳，因而不推荐此类产 妇进行母乳喂养。三、心理治疗已有的证据显示，对于某些PPD患者，心理治疗可作为首选治疗， 而且推荐心理治疗在任何可能的时候都要成为PPD患者治疗方案的一部 分。疗效最肯定的心理治疗方法为人际心理治疗（IPT ）及认知行为治疗（CBT1 四、物理疗法及其他疗法1 .物理疗法：最常用的物理疗法为改良电痉挛治疗（MECT）及重复 经颅磁刺激rTMS1大量的临床证据证实,MECT的有效率可高达70% 90%。在某些PPD患者，如具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选 治疗。2 .其他疗法：其他如运动疗法、光疗、音乐治疗、饮食疗法等也被用 来辅助PPD的治疗。与药物及心

6、理治疗相比，这些治疗的可行性及可及 性更好。五、产后访视产后访视的工作内容归纳有心理咨询、营养指导、卫生指导、健康宣 教、母乳喂养技术等。产后访视一般安排在产后1 10 d内进行，具体内 容为：1 .母亲和婴儿的查体，如子宫收缩、恶露和乳房情况，婴儿反响、心 肺情况、黄疸情况等。2 .评估产妇和婴儿的心理状况及家庭环境条件，列出存在和可能存在的问题。3 .健康教育和技术指导，提供母乳喂养、新生儿抚触、洗澡等服务。通过以上工作，减少产妇因产后知识、技能匮乏而引起的焦虑与抑郁，增 加其处理现实问题的能力。六、健康教育健康教育对于PPD的预防、识别、转诊及干预等方面也非常重要,可以采取讲座、文字、电

7、视、网络等多种方法及形式对群众、产妇及其家 属、非精神科医护人员进行PPD相关知识的宣传与教育。第五局部产后抑郁障碍的管理开展科学的分级管理，包括自我管理、家庭管理、社区管理、医院管 理，是目前防止PPD发生与复发比拟好的方法。对PPD的防治工作还仍 然处于探索阶段，尚无成熟的系统管理模式。国家PPD患病率为3.5% 63.3%。我国报道的PPD患病率为1.1% 52.1% ,平均为14.7% ,与目前国际上比拟公认的PPD10%15%的患 病率基本一致。PPD首次发作后约半数以上会在未来的5年内出现再次发作，有1/3 的患者甚至在第1年内再次发作。而且随着复发次数的增多，复发风险也 在加大。

8、二、产后抑郁障碍发生的危险因素涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既 往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持；相关性中等的因素为 个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况； 几乎无相关性的因素有：产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关 系的时间长短。最近几项综述研究，证实了下丘脑垂体肾上腺（HPA ）轴的失调对某 些产妇发生PPD起到一个重要的作用。产后雌二醇及孕酮的迅速撤离是 某些易感产妇发生PPD和产后心绪不良的原因。三、产后抑郁障碍的危害1 .对产妇的危害：PPD患者可以出现自伤、自杀行为；不利于产妇精 力、体力恢复；增加产妇滥用药

9、物或酒精的风险；导致共患的躯体病或产 后并发症恶化或慢性化。2 .对孩子的危害：PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障 碍；导致孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年发生暴力行为的风 险。第二局部产后抑郁障碍的临床表现一、主要临床表现PPD的临床表现复杂多样，异质性较大，主要分为核心病症群、心理 病症群和躯体病症群三个方面。(-)核心病症群主要包括三个病症：情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加 和活动减少的精力降低。这是PPD的关键病症，诊断PPD时至少应包括 上述三个病症中的两个。1 .情感低落：PPD患者感觉心情压抑，高兴不起来，常无缘无故地长 时间哭泣。典型病例有晨重夜轻

10、的节律性改变，即情感低落在早晨较为严 重，下午或晚间可有所减轻。2 .兴趣和愉快感丧失：PPD患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴 趣，也无法从日常生活及活动中获得乐趣，体验不到照看婴儿的快乐。3 .导致劳累感增加和活动减少的精力降低：PPD患者会有不同程度的 疲乏感，觉得活动困难，精力下降，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复 精力或体力。(二)心理病症群PPD还包含许多心理学病症，常见的有：1 .焦虑：PPD患者的焦虑病症比发生在其他时间段的MDD患者更常 见，还经常会出现严重的焦虑，甚至是惊恐发作。2 .集中注意和注意的能力降低：PPD患者往往难以集中注意力，谈话时注意力下降，对问题的回答缓

11、慢，有时需数问一答。3启我评价和自信降低：PPD患者自我评价下降，自感一切都不如别 人，什么都不会，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，并加重对自己 的负性评价。4启罪观念和无价值感：PPD患者认为自己对不起孩子，是家庭的包 袱、社会的累赘，觉得自己一无是处、毫无价值可言，甚至认为自己有罪。5 .认为前途暗淡悲观：PPD患者认为前途是灰暗的，看不到光明，对 自己的将来感到悲观绝望。6启杀或伤婴的观念或行为：局部PPD患者会产生自伤、自杀观念或 行为。有时PPD患者会出现扩大性自杀，即在杀死别人后再自杀。 所杀的对象往往是自己的婴儿，导致极严重的后果。此外伤婴的想法及惩 罚婴儿行为更常见。需要引

12、起大家的高度警惕。7 .强迫观念：PPD患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念，产妇因 担忧自己会控制不住伤害孩子而防止与孩子接触。8 .精神病性病症：主要是指幻觉、妄想等。有时还会出现感知综合障 碍，认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变，甚至像个小怪物，因而产 生伤害婴儿的行为。（三）躯体病症群PPD患者合并躯体病症的概率很高，有时躯体病症可能成为患者的首发病症或就诊主诉。常见的躯体病症有：1 .睡眠障碍：以入睡困难、易醒最为多见，而以早醒最具有特性。2 .食欲及体质量下降：多数PPD患者表现为食欲下降，进食少。并常 伴有体质量下降。3 .性欲下降：可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强被

13、动维 持有性行为，但无法从中体验到乐趣。4 .非特异性的躯体病症：常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、 便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。PPD患者常常将其归因为月子里受凉， 没有养好，得了月子病。二、需要甄别的病症产妇在经历分娩后，往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变, 此时容易与PPD的相关临床表现混淆，因此要注意甄别。1 .睡眠障碍：产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于照顾、喂 养婴儿所致。如果有人帮助其照顾婴儿，防止婴儿的吵闹，正常产妇那么可 以安然入睡。然而PPD患者即使有安静的睡眠环境，不受婴儿干扰，依 然不能正常睡眠。2 .精力下降、疲乏感：产妇经历分娩，还要照顾婴儿，

14、往往会出现生 理性的精力下降、疲乏感，但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而 好转。但是PPD患者即使不用照顾婴儿，仍然会感到疲乏、精力缺乏， 而且随着时间的延长甚至可能会加重。3 .注意力障碍、记忆力下降：很多产妇都会出现注意力不集中、记忆 力下降的表现，但程度一般较轻，持续时间较短暂。但是PPD患者的往 往程度较重，且持续时间较长。4 .食欲改变：产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症 状，但是PPD患者多表现为食欲下降，即使主观上知道要为孩子哺乳， 希望自己能多吃一点，但仍然食不甘味，难以下咽。5 .躯体病症：产妇分娩后，常会出现躯体不适病症，假设为剖宫产、出 现产后并发症那

15、么会更常见，但这种躯体不适病症往往部位明确，随着产后 恢复也会逐渐好转。但是PPD患者的躯体不适，往往部位不明确，甚至 性质也不明确，用当前的躯体状况并不能很好解释，而且随着产妇躯体状 况的好转其躯体不适病症可能并无明显变化。第三局部产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断一、诊断方法PPD主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助 检查，并依据诊断标准做出诊断。PPD的诊断主要建立在对病症学（横断 面）与病程（纵向）的分析之上，缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检 查作为依据。迄今为止，尚无针对PPD的特异性检查工程。常用心理评估量表简介：6 .筛查量表：最常用的是爱丁堡孕产期抑郁量表 （E

16、dinburghpostnatal depressions scale, EPDS X 其次有产后抑郁筛 查量表（PDSS ）、医院焦虑抑郁量表（HADS ）等。（1 ）EPDS简介：EPDS是一个有效的PPD自评筛选工具，于1987年由 英国Cox等创制。该量表共有10个工程，分别涉及心境、乐趣、自责、 焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分0 （从未）、1（偶 尔）、2（经常）、3 （总是）四个等级，得分范围0 30分，5 min即可完成。（2 ） EPDS界值：Cox将13分推荐为极有可能患PPD的界值，而卫生 保健人员常规使用时可采用9分作为界值。当得分213时，那么该产妇

17、需要 进一步确诊；如果产妇在第10个问题回答不是0 ,有自杀及其他奇怪的 想法或无序行为，那么需要立刻转诊到精神专科医院。（3 ） EPDS使用：大量研究说明，PPD发生的峰值处于产后1个月以内， 因此，EPDS筛查的最正确时间也为产后26周。2.其他常用量表：如贝克抑郁量表（BDU抑郁自评量表（SDS ）、患 者健康问卷抑郁量表（PHQ9 ）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD ）和蒙哥马 利抑郁量表（MADRS X 二、诊断步骤临床上推荐对PPD的诊断采用两步法，第一步为量表筛查，可由经 过相关培训的社区及产科医护人员完成；第二步采用临床定式检查或精神 科会诊，做出符合相应诊断标准的临床诊断，应由

18、精神科医生完成。三、分类与诊断标准国内对PPD的分类与诊断标准主要依据的是ICD10 精神与行为障 碍分类临床描述与诊断要点”及美国DSMIV中有关抑郁发作和复发性抑 郁障碍的相关内容和编码。具体可参见相关参考资料。四、鉴别诊断1 .产后情绪不良：产后心绪不良（baby blues ）是一种短暂性的适应 不良状态，常在产后710 d内发生，发生率大约为26%85% ,持续时 间多为几天，一般不超过10 d。常见病症为情绪不稳定、易哭泣、易激动、 悲哀、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。产后心绪不良有自限性, 对产妇的社会功能影响不大，通常并不需要特殊干预，但心理治疗是有益 的。2 .继发性抑

19、郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性 物质等均可引起抑郁情绪，被称为继发性抑郁障碍。与PPD的鉴别要点： 前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史，体格检 查有阳性体征，实验室及物理检查有相应指标改变；前者可出现意识障 碍、记忆障碍及智能障碍，后者一般那么无；前者的病症随原发疾病病 情的相应好转而好转；前者既往无抑郁障碍的发作史，而后者可有类 似的发作史。3 .双相情感障碍：患者常表现为兴奋，话多，言语夸大，活动多，难 以安静，精力旺盛，兴高采烈，易激惹，行为鲁莽，睡眠需求减少等，其 表现与PPD患者相反。研究发现，首次抑郁发作发生在产后的女性患者, 有15% 50%

20、的可能性为双相情感障碍。4 .创伤后应激障碍：创伤后应激障碍常伴有抑郁情绪。与抑郁障碍的 鉴别要点是：前者发病必须存在严重的、灾难性的创伤性事件，如新生 儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸；而后者可以没有任何诱因，或只有一 般性的生活事件；前者对创伤性事件常有反复的闯入性回忆，警觉性 增高，而后者通常没有此类表现。5 .神经衰弱：轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易误诊 为神经衰弱。神经衰弱的核心病症为易兴奋和易疲劳，情感以焦虑为主, 不是情感低落，自知力良好，病症波动性大，求治心切，病前往往有明显 引起大脑活动过度紧张等精神因素。第四局部产后抑郁障碍的治疗目前的研究证据显示，PPD患者假

21、设不治疗可能会对产妇及婴儿产生严 重的长期不良影响，而接受治疗那么会改变这种结果，因此对PPD患者的 治疗是被强烈推荐的。一、治疗原那么1 .综合治疗原那么：当前治疗PPD的三种主要方法是药物治疗、心理治 疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一 的任何一种治疗。2 .全病程治疗原那么：PPD为高复发性疾病,目前倡导全病程治疗。分 为：急性期（推荐6 8周1巩固期（至少4 6个月）和维持期（首次 发作6 8个月，2次发作至少2 3年，发作3次及以上那么需要长期维持 治疗）三期。3 .分级治疗原那么：轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但产妇必须 被监测和反复评估，如果病症

22、无改善，就必须要考虑药物治疗；中度以上 的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗，并建议请精神科会诊； 假设为重度抑郁发作并伴有精神病性病症、生活不能自理或出现自杀及伤害 婴儿的想法及行为时，务必转诊至精神专科医院。4 .坚持以产妇平安为前提原那么：对PPD患者，首先应该考虑的是产妇 的平安。如果病症严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。5 .保证婴儿平安原那么：迄今为止,美国FDA和我国CFDA均未正式 批准任何一种精神药物可以用于哺乳期。所有的精神科药物均会渗入乳汁, 婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。因此原那么上尽量避 免在哺乳期用药，假设必须在哺乳期用药，应采取最小有效剂量，以使婴儿