大病历书写格式模板.docx

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1、入院记录住院号：主诉：现病史：患者自诉于XXXX,无明显诱因下出现XXXXXXXXXXXXX。门诊拟“XXX”收入院。发病以来， 精神、睡眠、食欲可，大小便正常，近期体重无明显改变。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史、输血史及药物、食物过敏史。 预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血；无发热、盗汗、呼吸困难，无与肺结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绢；无心前区疼痛、晕厥、高血压病史。消化系统：无反酸、暧气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、便血及黄疸病史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无排尿困难、夜尿增多；否认肾毒性药物应用史，否认性疾病

2、传播病史。造血系统：无头晕、乏力；无皮肤粘膜苍白、黄染、瘀斑；无鼻出血、牙龈出血、皮下出血病史。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗；无食欲亢进、多饮、多食、多尿；无性格、体重改变 病史。神经系统：无头痛、头晕、晕厥；无失眠、意识障碍；无抽搐、瘫痪、视力障碍；无感觉及运动 异常、记忆障碍、智力障碍病史。运动系统：无关节肿痛、骨折、脱位；无肢体麻木、肌肉萎缩及肢体运动障碍病史。个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，（未到过流行病疫区）。家庭条件尚可，居住条件一般，无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟、酒及其他特殊嗜好。无食鱼生史。否认冶游及性病 史。月经及婚育史：14岁初潮，经期3-5天数

3、，间隔28-30天，XXX年XX月XX日末次月经。经血色泽正 常，量中等，无血块及痛经史，带量不多，无异味。适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有 X子X女，均体健。家族史：父母及同胞均体健。否认家族中有类似疾病患者，也无传染病及遗传病史。体格检查T36. 5 P60100 次/min R1220 次/min BP90139/6089mmHg 身高 165cm 体重 60kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，（xx面容，）自主（强迫）体位，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染，弹性可，无皮下结节及皮疹，无水肿、皮下出血点，无蜘蛛痣、肝掌、 溃疡、瘢痕，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结

4、未触及肿大。头颅及其器官：头颅：正常大小无畸形，无压痛及肿块，无外伤及瘢痕，头发润泽，无脱发。眼：外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无 震颤及斜视。结膜正常。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，直径3mm, 对光反射及集合反射均灵敏，视力正常。耳：耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：尢畸形，无鼻翼扇动，无异常分泌物，尢出血，无阻塞，鼻中隔无偏曲，鼻窦尢压痛。口腔：无口臭，无张口呼吸。唇无畸形，无发弟，无疱疹、锻裂、溃疡。无龈齿、缺齿。牙龈无肿 胀、溃疡、出血。舌体大小正常，淡红舌，薄白苔，无溃疡，无

5、震颤及偏斜。颊黏膜无出血点 及溃疡。咽无充血，腭垂居中。扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈部：两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常。胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹 陷。乳房两侧对称，无红肿、压痛，未触及肿块。肺脏：视诊：（呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，）呼吸平顺，律齐。触诊：胸廓扩张度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音。肺下界分别在锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、 10肋间。肺下界移动度正常（68cm）。听诊：两肺呼吸音清，未闻

6、及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。语音共振双侧均等，未见增强或减弱。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内0. 5cm,搏动范围直径2. 5cm,搏动规 贝人触诊：心尖搏动位置同望诊，搏动有力，心尖部未触及震颤、心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大，大小如下：右（cm）肋间左（cm）2 II2III43 IV6V8左锁骨中线距前正中线810cm听诊：HR72次/min,律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。周围血管：左右梯动脉搏动对称，脉律规那么有力，脉率72次/min,无奇脉、水冲脉、交替脉，（动脉 壁弹性正常）。无枪击音，周围血管征阴性。腹部：视诊：（呈腹式呼吸，呼吸

7、运动两侧对称），平坦（饱满/低平）对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动 波，无皮疹、色素、条纹、瘢痕、局部隆起。触诊：柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，肝脾肾胆囊未触及肿大，Murphy征阴性，未触及腹内 包块。叩诊：肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区肾区脾区无叩击痛，腹中部叩鼓音，移 动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常（45次/分），无振水音，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器官：未检。脊柱四肢：生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛。关节外形无畸形，无红肿及 压痛，运动自如，无杵状指、趾，无水肿、静脉曲张、无肌肉萎缩，肌张力正常。神经系统：专科检查：辅助检查血尿常规： 血液生化： B超、X光及其他特殊检查结果：病历摘要【一般情况】【因什么入院+入院H期】【现病史】【既往史】【入院查体】【辅助检查】 初步诊断：1. XXXX2. xxxx入院时病历分型：医师职称：XXXX签名：XXX20XX年XX月XX曰XX时XX分