子宫内膜异位症的诊治指南（第三部分）.docx

《子宫内膜异位症的诊治指南（第三部分）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《子宫内膜异位症的诊治指南（第三部分）.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、子宫内膜异位症的诊治指南（第三局部）十二、内异症复发和未控指内异症经手术和（或）药物治疗病症缓解后，临床病症再次出现, 且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。1 .治疗原那么：基本遵循初治的原那么，但应个体化。2 .子宫内膜异位囊肿的治疗：年轻需要保存生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性局部或有明显血流者，以手术为宜。3 .痛经的治疗：手术治疗后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑 手术。如年龄较大、无生育要求且病症重者，可考虑行子宫切除或子宫及 双侧附件切除术。4 .合并不孕的治疗：如合并子宫内膜异位囊

2、肿，首选超声引导下穿刺 术，予GnRH-a 3 6个月后进行IVF-ET0反复手术可能进一步降低卵巢 储藏功能，有卵巢功能早衰的风险。复发者IVF-ET的妊娠率是再次手术 后妊娠率的2倍（分别为40%、20% ）。未合并子宫内膜异位囊肿者， 予GnRH-a 3 6个月后进彳亍IVF-ET。十三、内异症恶变内异症恶变率约为1%,主要恶变部位在卵巢，多称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC）,其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症 恶变较少。目前的研究说明，内异症增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢 子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险，但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液 性癌的风险。1 .诊断：Samp

3、son于1925年提出了诊断标准：（1）癌组织与内异症 组织并存于同一病变中；（2）两者有组织学的相关性，有类似于子宫内 膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体，或有陈旧性出血；（3）排除其 他原发性肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润 转移而来。1953年，Scott又补充了第（4 ）条诊断标准：有内异症向恶 性移行的形态学证据，或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。不典型内异症：属于组织病理学诊断，可能是癌前病变。不典型内异症 指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但未突破基底膜。诊断标准: 异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中至重度异型性；核/质比 例增大；细胞

4、密集、复层或簇状突。临床有以下情况应警惕内异症恶变：（1）绝经后内异症患者，疼痛节 律改变；（2）卵巢囊肿过大，直径10 cm ; （3）影像学检查发现卵巢 囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；（4 ）血 清CA125水平过高200 kU/L（除外感染或子宫腺肌病）。2 .治疗：EAOC治疗应循卵巢癌的治疗原那么。由于EAOC发病年龄较 轻，期别较早，预后较非EAOC要好。3 .预防：重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略。十四、绝经后内异症绝经后内异症较为少见。多无病症，多以盆腔包块就诊，常有内异症病 史或痛经病史。常需行子宫及双侧附件切除术治疗。十五、青少年内异

5、症青少年内异症也是一种进展性疾病，影响青少年患者的生命质量且影响 以后的生育能力。青少年内异症的患者，要警惕合并生殖器官梗阻性畸形 如阴道闭锁或阻道斜隔综合征。1 .临床特点：痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱病症，可出现 卵巢子宫内膜异位囊肿，但D正少见。2 .治疗：青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿，治疗目标主要是控制 疼痛，保存其生育功能，延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主，治疗的 流程同生育年龄内异症患者；卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式 是腹腔镜，但要注意掌握手术指征，术后需要辅助药物治疗，以减少复发， 保护生育功能，并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。对有梗阻性生殖道畸

6、形的患者，应及时解除梗阻。口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄16岁的内 异症患者也是平安、有效的。 p=孕激素治疗有效，但长期使用可能发生无法逆转的骨质丧失。因此，青 少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。GnRH-a+反向添加治疗:GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效 的药物，也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丧失，对于尚未 到达骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因 此建议，对年龄416岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕 药作为药物治疗的一线方案，16岁的患者可考虑使用GnRH-a。十六、内异症患者的激素补充问题内异症患

7、者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗， 以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的病症，进行个体化治疗。即使子宫已经切除，如有残存的内异症病灶，建议雌激素补充治疗同时 应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。有条件时，应检测血雌二醇水平，使雌激素水平符合两高一低的原 那么，即高到不出现病症，高于不引起骨质丧失，低到内异症不复发。十七、盆腔外内异症(-)瘢痕内异症发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症，称为瘢痕内异症，是1种 特殊类型的内异症。1 .主要临床表现：腹壁切口或会阻切口瘢痕处痛性结节，与月经伴发 的周期性包块增大及疼痛加重。会阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排 便

8、时肛周不适或性交痛等。2 .诊断：临床诊断主要依据：（1）手术等病史：剖宫产，会阴侧切或撕裂病史；（2 ）瘢痕部位结节、疼痛病症与月经周期相关；（3 ）辅助诊 断方法包括超声、MRI、CT检查等，确诊需要组织病理学结果。3 .治疗：（1）手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用 药。（2 ）完全切除病灶：应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。（3 ） 正确的组织修补：对齐解剖层次，对于组织结构缺损明显者予以修补（腹 壁补片、肛门括约肌修补）。（4）正确的术后处理：预防感染，伤口管 理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。（二）其他少见的盆腹腔外内异症内异症可侵犯胸膜、肺、腹股

9、沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等 身体的各个部位。盆腹腔外内异症的临床表现常伴有周期性变化的相关部位病症。如肺内 异症可表现为经期咯血；胸膜内异症经期可出现气胸力复股沟内异症表现 为发生在圆韧带腹膜外局部不能还纳的腹股沟包块，易误诊为腹股沟疝或 圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评 估有一定意义。治疗：根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗。胸膜内异症和肺内异 症引起的气胸和咯血常发生在经期，肺部X线片或CT检查可有气胸和肺 部阴景通常在月经后消失；诊断应排除肺部的其他疾病，特别是肿瘤和 结核。治疗上以药物治疗为主，一般建议应用GnRH-a 36个月观察疗效，如

10、果有效可继续用其他药物维持治疗。有生育要求者那么建议妊娠。停 药后有复发的可能。建议长期随诊。十八、子宫腺肌病子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤 维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤 （adenomyoma ）。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔 直径5 mm称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女, 患者常有明显的痛经，有时需要与残角子宫积血鉴别。1 .病因：病因不清，当子宫内膜受到损伤，基底层内膜可直接侵入子 宫肌层内生长，可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、 人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基

11、底层的主要原因。子宫内膜- 肌层结合带（junctional zone ）内环境稳定性遭到破坏,基底层防御功能 减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕 激素和催乳素也参与了发病过程。3.2 .临床表现：（1 ）痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重; （2）月经异常：月经过多、经期延长或不规那么出血；（3）不孕；（4 ） 子宫增大：多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。可合并子 宫肌瘤和内异症。k根据病症、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：（1）超声检查显示子宫增大，肌层增厚,后壁更明显，子宫内膜线前移。病变 部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回

12、声，病灶与周围无明显界限。(2 ) MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权像 可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，12 mm ( 3 )血清 CA125水平多数可升高。(4 )病理检查是诊断的“金标准。4.治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。(1)期待疗法：用于无病症、无生育要求者。(2)药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻希望保存子宫者使用口 服避孕药或LNG-IUS ;子宫增大明显或疼痛病症严重者，可应用GnRH-a 治疗3 6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS治疗初期部 分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱

13、落等，需加强随诊。某些中 药对痛经有明显的缓解作用，可以试用。(3)手术治疗：年轻要求保存生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔 形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者, 可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE ); 对已经完成生育，年龄较大而病症明显者应行子宫切除术，可根治本病。(4)合并不孕的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药 物治疗(GnRH-a威保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。 应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制病症或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。内异症的 诊治总流程见图3。注:内异症:子宫内膜舁位症;GuRILa：促性腺激素释放激素激动剂;EFI：内舁症生育指数;DIE：深部没涧5!子宫内膜异位症;COH：的促排卵；IUI：宫腔内人T授精JVF-ET：体外受精胚胎移植图3内异疝的诊治总流程图