二级创伤显微外科医院执业评审细则.docx

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1、二级创伤显微外科医院执业评审细那么工程序 号评审内容分值评审要点及方法得 分一、床位规模1医院床位数2100张现场查看床位数与申报是否一致。不达标单项否决二、科室设置2临床科室：至少设有胸外科、骨科、整形外科、综合ICU、麻醉科、急诊科、 观察室、康复理疗科现场核查医院科室设置、人员注册等情况，科室设置不全单项否 决3每个临床科室应有独立的病区，急诊科独立设置30临床科室是否有相关独立设置的病区，急诊科必查。每一科室未 独立设置病区扣10分4医技科室：至少有药剂调配科、检验科、放射科、彩超室、手术室、输血 科/血库、消毒供应中心、病理室、病案管理科。医技科室设置符合规定和 要求现场查看医技科室

2、设置、人员情况。科室不全单项否决。与有资 质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科5职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、医学装 备科、信息科、财务科、后勤保障科现场查看相关职能科室及设置文件。科室不全单项否决6按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科 目相一致。不符合要求单项否决7按照医疗机构管理条例规定命名科室名称10查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分8按外科病床计算，每2530张床位设置一间手术间10实地核查病房手术间数。有任何一项不符要求不得分三、人员配备9每床至少配备0. 88名卫生技术人员查阅卫生技术

3、人员名册。不达标单项否决10病房护士与病房床位之比20. 4:1, ICU护士与监护床之比到达3:1,医院 护士总数占卫生技术人员比例250%查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决11至少有6名具有副主任医师以上职称的医师和2名主管护师资格以上的护 ;主要科室至少有1名具有相关专业背景的副高专业技术职务任职资格 的医师；每增加20张床位，至少增加1名具有相关专业背景的副高以上专 业技术职务任职资格的医师查看高级职称的任职资格证书及相关资质证明，不符合要求单项否决（二）专职人 员继续教育94医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗 位培训合格证10核查专业岗位培

4、训证。无专职人员或专职人员无证书不得分（三）规章制 度及工作计 划95依据医院感染管理方法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订 完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度5查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不 得分96医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有 评价、有总结、有分析、有反应4查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分， 无不得分（四）日常监 测工作97开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反应8查相关科室资料，每一项不合格扣1分98每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反应5查相关科室资料，每一项不

5、合格扣1分99开展目标性监测；定期进行分析、反应、效果评价，有阶段总结和终结报 告5查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1 分100医院感染病例上报及医院感染爆发报告3查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分101按要求开展各项环境卫生学检测3杳相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分（五）消毒药 械、一次性使 用医疗器械、 器具、物品等 的管理102医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关 证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、 注册证、卫生许可证、经营许可证10查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具

6、、 物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合 要求扣1分103医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定. 一次性物品严禁重复使用10查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、 物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合 要求扣1分（六）执行手 卫生规范104按照卫生部医务人员手卫生规范要求配备有效、齐全、使用便捷的手 卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手 消毒剂等）10现场查看，每一处不符合要求扣1分105医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率295%7现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，

7、一人回答不完全扣2分； 符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分10（七）主要部 位院感控制106有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、导管、引流管等主要部位医院 感染预防控制的相关制度与措施20依据卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） （卫办医政发（2010） 187号）等文件要求检查。制度不健全每一项扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分（八）多重耐 药菌医院感 染控制107有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实2无培训计划扣1分，未开展培训扣2分108针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管理的规章制 度4查阅管理文件，每处缺陷扣1分109

8、有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、 保洁与环境消毒等4现场查看防控措施每项落实不到位扣1分110有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护 理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案5现场查看。每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合 作机制扣3分；方案落实不到位扣5分（九）医务人 员职业平安 管理111有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适 宜4查医务人员防护制度及防护措施。每少1项扣1分112医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置完整，便于 医务人员获取和使用3核查防护用品配

9、备情况。每一项不合格扣1分113有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练5查应急预案、演练记录及照片。每一项不合格扣1分114有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进 职业防护工作5查相关资料，每一项不合格扣1分（十）重点部 门建设与管 理1.手术室：115（1）建筑布局合理，区域划清楚确；区域内房间设置，人、物和洁、污流 向符合要求6现场考查。每一项不符合要求扣1分116（2）应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术室。每一 手术间仅限一张手术床6现场考查。每一项不合格扣1分117（3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施6现场考查。

10、每一项不合格扣1分，设施不全不得分118（4）设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施 配置符合要求5现场考查。每一项缺陷扣1分，不符合要求不得分11119（5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预 防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特 殊感染患者安排在隔离手术间手术6查看有关资料。每一项不符合要求扣1分120（6）麻醉用具定期清洁、消毒6查看有关记录，每一项不合格扣1分121（7） 一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求6现场查看，每一项不合格扣1分122（8）无菌物品管理符合要求6现场查看，每一项不合格

11、扣1分123（9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和必要的环 境卫生学监测6查看相关资料，每一项不合格扣1分124（10）手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测4逐项检查，每处不规范扣1分2.感染性疾 病科125门、急诊规范设置预检分诊点，落实传染病管理、医院感染管理和消毒隔 离制度3现场查看，每处不规范扣1分3.消毒供应 中心：126（1）建筑布局合理，区域划清楚确，洁、污物品流向符合要求4现场查看，每处不规范扣1分127（2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材4现场查看，每处不规范扣1分128（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等

12、，管理规范、科学4现场查看，每处不规范扣1分129（4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范4现场查看，每处不规范扣1分130（5）消毒供应室统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具和物品，科 室不得在不具备条件下自行处理4现场查看，每处不规范扣1分131（6）各项质量监测，工程齐全、记录详实4现场查看，每处不规范扣1分132（7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、灭菌器 械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100%4现场查看，每处不规范扣1分133（8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品 须分类、分室、分柜存放，有效期内使用4现场查

13、看，每处不规范扣1分134（9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次性使用医 疗用品无重复使用4现场查看，每处不规范扣1分12135(10)定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必要的 环境卫生学监测4现场查看，每处不规范扣1分136消毒供应中心应经过相应的卫生行政部门验收合格未经验收单项否决九、医院建筑 管理137每床建筑面积260平方米查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。 抽样测量核实。不符合要求单项否决138病房每床净使用面积25平方米此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积=建筑面积 X75%O不符合要求单项否决139日平均每诊人次

14、占门诊建筑面积23平方米查图纸或固定资产帐。不符合要求单项否决140医院建筑经消防管理部门验收合格未通过消防验收单项否决141有方便病人就诊需要的停车场2查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣 1分142医疗用房应满足平安使用要求3现场查看，每处不规范扣1分143病房床间距不少于0.8米，病房门宽不少于1.2米，全院实行无障碍通行10现场查看，每项达不到要求扣2分十、后勤保障144有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足 医疗服务流程需要4现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流 程每处不规范扣1分145水、电、气、物资供应等后勤保障满

15、足医院运行需要，有相关措施并到达 相应指标4现场逐项查看，每处不规范扣1分十、后勤保障146严格执行国务院医疗废物管理规定和卫生部医疗卫生机构医疗废物 管理方法等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、 运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范4现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废 物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及 应急预案的知晓情况。每处不规范扣2分147医院供电系统应满足综合医院建筑设计规范要求，锅炉、压力容器、 电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确， 必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作3

16、现场查看，每处不规范扣1分13148医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿 化到达医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清晰。为患者 提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措 施与控制指标3查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场 所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫 生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等。每处 不规范扣1分149污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作 记录完善，年度环保部门检测达标4查污水处理工作记录，上一年度污水监测报告。每处不规范扣1 分1

17、50平安保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求3现场查看，每处不规范扣1分151重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准3现场查看，每处不规范扣1分152医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和演练；医院 有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做到“双岗双配”4查验设备配备情况和消防部门验收合格证明原件和电梯效验证 明原件。每缺一项扣2分十一、财务管 理153注册资金800万元以上，且能保证医院正常运营10查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。不符合要 求不得分154非营利性医疗机构收入盈余用于自身开展和公益事业，不得用于投资、分

18、红等用途查看账目及财务审计报告。不符合要求单项否决155执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示10现场查看，每一项不合理扣2分十二、法制建 设156建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理常规、规范、 指南及技术操作规程2()现场查看，基本制度和规范每少一个扣5分157履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规5现场查看了解。每一处不规范扣1分158聘请医师来院、医师外出会诊管理规范10按照执业医师法和医师外出会诊暂行规定的要求，查看 医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查不得分）0 每一处不规范扣2分159按照医疗广告管理方法的规定发布医疗广

19、告5现场核查所发布的广告及医疗广告审查证明等情况（新建医 院可不查不得分）。不符合要求不得分160不得对外出租、承包科室发现有出租、承包科室单项否决161不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决14162依法执业，不得出现医疗欺诈行为发现医疗欺诈行为单项否决163无其他违法违规等不良行为发现违法违规行为单项否决1512临床科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人 才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应20查看科室学科带头人专业资质。每个临床科室无副高职称以上医 师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分13使用与申请科目相适应

20、的技术人员从事诊疗活动10抽查医护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证 等。每发现一人违规扣5分14特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊 急救、消毒供应、HIV初筛实验室等10检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分四、设备配置15基本设备：至少配备呼吸机、电动吸引瑞、心电监护仪、体外除颤器、麻 醉机、自动血压监测仪、手术床、无影灯、手术放大镜、手术显微镜、保 温设备、电动止血带、电刀、显微外科手术器械、空气消毒设备、给氧装 置、全自动生化分析仪、血细胞分析仪、肌电图机、血气分析仪、尿分析 仪、离心机、酶标仪、离子分析仪、酸度仪、恒温培养箱、超净工作台、

21、 电冰箱、器械柜、高压灭菌设备、便携式多普勒测定仪、CR、移动CR现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案 等。使用先进设备应包含基本功能。消毒供应、医学检验或病理 检查与其他合法机构签订相关服务合同，并由其提供服务的，在 满足急诊工作需要的基础上可不配备消毒、检验或病理检查设 备。基本设备残缺单项否决16大型医用设备和操作人员手续完备20查看大型医用设备配.置许可证和大型医用设备上岗人员合 格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣10分17病房每床单元设施符合二级综合医院标准10现场查看。不符合要求不得分18能够开展传染病网络直报工作现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决

22、19具备良好的信息化管理系统10查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项 加2分五、医疗管理20建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与平安管理第一责任人， 制定有医疗质量与平安管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量 管理岗位职责10查有否认期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案 等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关 文件及记录。杳临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、 护理等管理委员会组织。查医疗平安管理持续改进方案。每缺一 项扣2分（一）医疗质 量管理组织 体系21建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与平安管理问题，为

23、医院决策提 供支持1()查医疗质量与平安管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记 录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分22医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职 能部门组织实施医疗质量管理与平安管理和持续改进方案，承当指导、检 查、考核评价工作，如实记录，定期分析，及时整改1()查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣 2分；有实施没记录扣5分23强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、 诊疗常规和指南10查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果 评价等（新建医院可不查）；有计划无落实记录扣5分；每项不

24、规范扣1分24认真执行医疗质量和平安管理核心制度，实行医疗质量责任追究制10抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机抽取执业医师不 少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实 情况。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）。一份或一人 不合格均扣1分25建有病案质量管理体系，组织健全：落实卫生部病历书写基本规范、 电子病历基本规范规定10检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一 项缺陷扣1分（二）临床科 室质量管理26实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改 进10至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊

25、疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行 定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新 建医院可不查），每缺一项扣1分27加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量10检查诊疗质量和治疗的平安性、及时性、有效性、合理性；是否 有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、 术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵 重药品使用是否合理。不符合要求不得分28落实三级医师负责制，加强医疗质量管理10现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不 得分）。一项不合格扣1分29按照抗菌药物临床应用指导原那么、抗菌药物临床应用管理方法， 正确、

26、合理使用抗菌药物10检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床 应用的合理性（新建医院不查）。每发现一处缺陷扣2分30按照卫生部医疗机构手术分级管理方法（试行）与临床流程要求，手 术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度10查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情 况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）； 无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分31加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、 手术平安核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制 度的落实等10检查运行病历中围手术期质量控制和

27、医患沟通制度的落实情况， 重点核查术前讨论和术后记录的内容。检查运行病历中术前、术 中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、 手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况，每发现 一处缺陷扣1分32按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工 作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观 察措施10现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规 范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。每发现一处缺陷扣 1分33按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特 殊药品管理10查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的

28、管理等情况。 每发现一处缺陷扣1分34按照处方管理方法等要求，规范处方管理10抽查至少10份处方，杳看处方书写（新建医院可不查不得分）。 每发现一处缺陷扣1分35每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置 等设备设施10现场查看，每发现一处缺陷扣1分36急诊科独立设置，并规范化设置EICU未独立设置急诊科或未规范设置EICU单项否决37落实卫生部急诊科建设与管理指南，急诊科配置固定急诊医护人员与 在岗人员数比例275%,设备设施完备，满足急诊工作需要10现场查看，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通， 方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对 固定

29、，配置合理。每发现一处缺陷扣1分（二）临床科 室质量管理38急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临 床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或 指导实施10现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊 专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣1分39急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢 救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100%10随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用； 常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；每发 现一处缺陷扣1分40急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完

30、整，医患沟通充分10查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯 源，医患沟通及时（新建医院可不查不得分）。每一处不规范扣 1分41加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会 诊制度和留观病历的书写质量10现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手 术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗平安核心制度的落实 情况；病历书写质量。每一处不符合要求扣1分42医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格10现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证，每一处不规范扣1 分43加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度5现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者平

31、安相关制度及 救治措施落实情况。每一处不规范扣1分44执行临床路径管理且有工作方案20现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相 关管理制度。每一处不规范扣1分六、护理管理（一）护理管 理组织45根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。按照标准配置各 层次护理管理人员，岗位职责明确10查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职 责。每一处不规范扣1分,未执行扣3分46按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符 合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规 程等10抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺1项扣1分47医院有护理

32、工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制10查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计戈人病区护理工 作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，未执行 扣2分（二）优质护 理措施48有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率2100%。医院有推进优质护 理服务的保障制度及措施10查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施， 每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部 主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率W80对II 2分，60% 扣5分49优质护理服务病区覆盖率不低于80%10实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分50参照综合医院分级护理

33、指导原那么，制定符合医院实际的分级护理制度， 护理人员掌握分级护理内容5查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不 符合要求扣2分（三）护理人 力资源管理51有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度6查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行 扣2分52有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定6查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1 分，未执行扣2分53按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员6查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未 达标不得分54有护理人员在职教育培训计划与考核制度6查阅护理部、病区相关

34、资料及落实情况，每项不符合要求扣1分， 未执行扣2分55建立全院护理人员业务技术档案6查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分， 未执行扣2分（四）临床护 理质量管理56认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量追踪及持 续改进10现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分57优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班 方式10现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项 不符合要求扣2分，未执行扣3分58护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能6现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术 操作，每项不符合要求扣2分，

35、未执行扣3分59制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案1()查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分60制定医嘱核对及处理流程5杳阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分61制定患者围手术期评估制度6查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分62制定护理文件书写标准及质量考核标准10查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分63建立非惩罚性护理不良事件报告制度6查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分64对住院患者提供规范的用药、治疗服务6每一项不符合要求扣1分，用药治疗不规范不得分（五）手术室

36、 护理质量管 理65制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规10查阅护理部、手术室相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行 扣3分66有手术平安核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行10查阅护理部、手术室相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1 分，未执行扣3分67建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要10查阅护理部、手术室相关资料，每项不规范扣1分，未执行扣3 分七、医技管理（一）临床实 验室管理68按照医疗机构临床实验室管理方法规定，设置临床实验室，能开展临 床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，工程数2 20（）项。暂不能独立开展的病理科

37、、输血科相关检验工程可与合格实验室或 医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务7查看相关资料，提供检验工程目录。开展基本常规检验每减少5% 扣1分69认真贯彻落实原河南省卫生厅关于深入推进同级医疗机构医学检验和医 学影像检查结果互认工作的通知（豫卫医2013136号），实施同级医疗机构医学检 杳检验结果互认3杳看相关制度、规定。未对检查检验结果互认明确要求此项不得 分70有临床检验工程标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程3查看相关S0P文件及维护记录。每项不规范扣1分71开展检验工程符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未 经批准的工程。特殊实验室取得审批许可4现场查看。每项不

38、规范扣1分72临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量3现场抽查。做不到不得分73临床检验实验室制度健全，布局与流程平安、合理，符合医院感染管理和 生物平安要求，建立实验室生物平安管理小组，依照病原微生物实验室 生物平安管理条例制定相关制度及平安操作规程，并组织实施有相关生 物平安标志；配置有平安设备（二级生物平安柜等）及个人防护用品；对 生物平安防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执 行标准预防，防止了职业暴露8现场查看布局和流程，平安操作及废弃物标本管理不达标不得 分，相关制度不健全、无生物平安标志、设备和无职业暴露处置 预案。每缺一项扣1分74临床

39、检验工程满足临床需要，提供24小时急诊检验服务3现场查看急诊检验记录。不能提供24小时急诊检验服务不得分75洛实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了省级及以上室 间质评。未开展质控的临床检验工程或科研工程，不得向临床出具过检验 报告4查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每项不 规范扣1分76室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度4现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录。每项 不规范扣1分77遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备试剂2查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、校准、保养记录。 每项不规范扣1分78有传染病

40、疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、 规范、完整4查看制度及报告记录。每项不规范扣1分79建有HIV筛查实验室并通过验收未通过验收单项否决（二）临床输 血管理80执行献血法、医疗机构临床用血管理方法、河南省医疗机构血 库基本标准的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工作需要。输 血科布局、流程合理.，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区，业 务用房面积280 m26现场查看，每一项扣缺陷1分81输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理5现场查看。不符合耍求不得分。对于血库、微生物检验暂不能提 供服务的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及 时服务

41、，可视为符合82成立生物平安小组，建立相关制度并组织实施5查看组织文件、制度及活动记录。不符合要求不得分83落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室间质评4查相关资料，不符合要求不得分（三）医学影 像管理84贯彻落实放射性同位素与射线装置平安和防护条例、放射诊疗管理 规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型 医用设备配置许可证等现场查验大型医用设备配置许可证，放射诊疗许可证和 辐射平安许可证等证件等（新建医院可不查）。未取得许可单项否决85专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要， 能提供24小时急诊检查服务5现场查验医学影像科设置，相关医

42、师资格、岗位培训记录和影像 设备24小时规范急诊检查服务。每一项不合格扣1分86实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床 随访，定期进行质量评价4现场查看有关资料。每一项不合格扣1分87保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、 临床随访、定期质量评价制度4现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告 单。每一项不合格扣1分88环境保护、操作人员与患者个人防护到达标准要求，防护措施符合规范， 射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐 私的措施5现场查看。每一项不合格扣1分89B超室管理规范2现场杳看检查流程和随访

43、患者。每一项不规范扣1分八、医院感染 管理（一）医院感 染管理组织 建设90成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员， 医院感染管理委员会成员符合要求6查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值。每一项不符合 扣1分，无不得分91医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调 和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题4查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值。每一项不符合 扣1分，无不得分92健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院 感染管理责任制4查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值。每一项不符合 扣1分，无不得分93设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科 医院感染管理科独立设置、定位明确3查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值。每一项不符合 扣1分，无不得分