未定级医疗机构传染病防治自查表.docx

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1、未定级医疗机构传染病防治自查表工程监督检查内容分值检查结果备注综合管理 （100 分）建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物平安等管理组织25是口否口合理缺项口建立传染病疫情报告制度10是口否口合理缺项口建立预检、分诊制度10是口否口合理缺项口建立生物平安管理等相关制度10是口否口合理缺项口建立消毒隔离组织、制度10是口否口合理缺项口建立医疗废物处置等制度及应急预案10是口否口合理缺项口开展综合评价自查25是口否口合理缺项口本年度未发生擅自进行群体性预防接种（发生那么综合评价不得分）是口否口合理缺项口进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌（发生那么综合评价不得分）是口否口合理缺项

2、口未发现重复使用一次性使用医疗器具（发生那么综合评价不得分）是口否口合理缺项口未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动（发生那么综合评价不 得分）是口否口合理缺项口预防接种 （200 分）查见接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生计生行政部门指定（未 查见那么预防接种工程不得分）是口否口合理缺项口人员培训并考核上岗（查见工作人员的预防接种专业培训和考核合格资料）5是口否口合理缺项口预防接种门诊流程和布局符合上海市预防接种门诊设置标准（2016版）5是口否口合理缺项口暂存设施、设备定期消毒和清洁查见清洁消毒记录10是口否口合理缺项口按照国家有关规定对医疗废物、污水 进行

3、处置医疗废物集中处置交由有资质的机构查见医疗废物集中处置单位的资质资料（特殊集 中处置单位：包括放射性、毒性等药品及其相 关的废物；批量的废化学试剂、废消毒剂； 批量的含有汞的体温计、血压计等报废医疗器 具）（未交由有资质的机构那么医疗废物处置项 目不得分）是口否口合理缺项口查见医疗废物交接记录、危险废物转移联单，填 写符合要求5是口否口合理缺项口查见对产生的污水实施消毒的设备设施、运转维 护、污水消毒效果监测记录5是口否口合理缺项口检查污水消毒设备设施运转情况5是口否口合理缺项口对不具备集中处置医疗废物条件的，及时燃烧处理，查见自行处置医疗废物的设施情 况、处置方法及流程3是口否口合理缺项口

4、对不具备集中处置医疗废物条件的，查见自行处置医疗废物的相关记录3是口否口合理缺项口对不具备集中处置医疗废物条件的，医疗废物交由有资质的机构集中处置4是口否口合理缺项口监督抽检根据监督工作实际开展1-2项监督抽检。重点抽检1-4类环境空气、物表；医护人员手；高、中、低危险度诊疗 器械；血液透析、口腔冲洗等治疗用水和软式内镜终末漂洗用水等的微生物指标检测；使用的消毒剂有效成分含 量测定、使用中消毒剂污染菌数检测；清洗消毒机、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、小型压力蒸汽灭菌器物理参 数检测；低温灭菌器灭菌效果检测（用生物指示物进行）；生物平安柜洁净度测定、紫外线强度测定、压力蒸汽 灭菌器、干热灭菌器物理

5、参数检测；医院污水余氯测定或粪大肠菌群测定（使用非含氯消毒剂消毒的）是口否口合理缺项口环境空气口抽检件数口合格件数口 抽检项次数口 合格项次数是口否口合理缺项口物体外表口抽检件数口合格件数口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口10医护人员手口抽检件数口合格件数口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口医疗器材口抽检件数口合格件数口 抽检项次数口 合格项次数是口否口合理缺项口治疗用水口抽检件数口合格件数口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口防护用品口抽检件数口合格件数 抽检项次数 合格项次数口是口否口合理缺项口消毒剂口抽检件数口合格件数口 抽检项次数口 合格项次数口是口

6、否口合理缺项口消毒器械口抽检件数口合格件数 抽检项次数口 合格项次数是口否口合理缺项口污水口抽检件数口合格件数口口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口生物平安柜口抽检件数口合格件数口抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口11疫苗的接收、购进、分发、供应、使 用登记和报告等记录查见用苗计划（第一类疫苗的需求计划和第二类 疫苗的购买计划）10是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的接收记录10是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的购进记录10是口否口合理缺项口购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输全过程的 温度监测记录10是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的分发

7、记录（乡级 医疗卫生机构应当将第一类疫苗分发到承当预 防接种工作的村医疗卫生机构。）10是口否口合理缺项口查见接种单位接种情况登记、报告记录10是口否口合理缺项口购进、接收疫苗时索取疫苗生产企 业、疫苗批发企业的证明文件（未复 印书面件的，应从市疾控中心指定的 360云盘下载电子证明）核查疫苗来源（是否疾控中心提供，未从县级疾 病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫 苗）10是口否口合理缺项口查见对制品（疫苗）的核查记录（包装质量、生 产单位、生产批准文号、生产批号、出厂日期、 有效日期、进货渠道和制品的专用或防伪标志）10是口否口合理缺项口查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药 品检验

8、机构依法签发的生物制品每批检验合格 盖章复印件10是口否口合理缺项口查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药 品检验机构依法签发的生物制品审核批准证明 盖章复印件10是口否口合理缺项口查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进口 药品通关单盖章复印件10是口否口合理缺项口查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期2年10是口否口合理缺项口查见在接种场所的显著位置公示疫苗种类和接种程序、接种流程、接种方法、作用、 禁忌、可能出现的不良反响、接种前后的考前须知、预防接种相关政策和规章制度等10是口否口合理缺项口医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况（查见实施接种 前对受种者或者其监

9、护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反响以及考前须知的 告知（询问）记录）10是口否口合理缺项口实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录10是口否口合理缺项口查见儿童预防接种证的相关记录10是口否口合理缺项口查见在使用预防用生物制品（疫苗）过程中发现的质量或其他可疑问题时的报告记录10是口否口合理缺项口对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行 登记、报告，依照规定记录销毁情况10是口否口合理缺项口及时处理或者报告预防接种异常反响或者疑似预防接种异常反响（查见预防接种异常 反响、疑似预防接种异常反响或者接到相关报告后的处理记录及报告记录）10是口否

10、口合理缺项口传染病疫 情报告 （100 分）建立并落实传染病疫情及突发公共 卫生事件报告的管理组织、制度、应 急预案专人负责疫情报告（非结核病定点医疗机构指定 内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告）10是口否口合理缺项口查见传染病诊断管理制度5是口否口合理缺项口查见传染病检查管理制度5是口否口合理缺项口查见传染病登记管理制度5是口否口合理缺项口查见传染病报告管理制度5是口否口合理缺项口查见传染病疫情和突发不明原因疾病爆发事件 应急预案5是口否口合理缺项口查见传染病疫情网络直报或相关 记录10是口否口合理缺项口查见对临床异常诊断信息的快速反响流程及有 关记录5是口否口合理缺项口依法履行传染病疫

11、情、突发公共卫生 事件报告与管理职责对不具备网络直报条件的县级以下医疗机构，查 见传染病报告卡登记备案记录10是口否口合理缺项口不存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报核查突发公共卫生事件、医院感染爆发事件、法 定传染病报告的情况（内容、程序、方式和时限）： 抽查数例，其中（黑马突发公共卫生事件名称.瞒报例，缓报例，谎报例；（想写医院感染爆发事件痞力）：瞒报例， 缓报例，谎报例；（填写法定腐染施病涉）：瞒报例，缓报 例，谎报例；（发生疫情瞒报、缓报和谎报 那么传染病疫情报告工程不得分）是口否口合理缺项口传染病报告卡填写符合要求，且保存3年10是口否口合理缺项口门诊登记本登记工程齐全10是口否口合理缺项

12、口查见检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记 本并记录10是口否口合理缺项口查见定期组织临床医生（含新上岗人员）开展传染病报告管理专业培训与考核记录10是口否口合理缺项口传染病疫 情控制（100 分）设置传染病分诊点10是口否口合理缺项口严格执行相关管理制度、操作规范， 防止传染病的医源性感染和医院感 染查见医源性感染和医院感染控制平安防护工作 制度10是口否口合理缺项口查见医源性感染和医院感染控制消毒隔离工作10是口否口合理缺项口制度查见医院感染爆发报告制度及处置预案10是口否口合理缺项口查见发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗（其他医疗机构：及时转诊并 记录）（未为传染病病人、疑似病

13、人提供诊疗那么传染病疫情控制工程不得分）采取必要的卫生防护措施，防止交叉 感染和污染从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应 的卫生防护措施15是口否口合理缺项口查见对法定传染病病人或者疑似传染病病人采 取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录15是口否口合理缺项口查见医院感染病例和医院感染的分析报告，包括 采取处理和控制措施及救治的记录。15是口否口合理缺项口查见对被传染病病原体污染的场所、物品、运送 车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无 害化处置的记录15是口否口合理缺项口消毒隔离 （250 分）建立并落实消毒管理组织、消毒管理 制度、医院感染管理的规章制度和工 作规范（重点部门

14、各管理制度在院感 科处有备份）建立消毒隔离组织、制度10是口否口合理缺项口100张以上床位的医院应设立医院感染管理委 员会及独立的医院感染管理科10是口否口合理缺项口查见医院感染管理责任制（含有关科室人员的职 责）10是口否口合理缺项口查见医院感染管理的规章制度和工作规范10是口否口合理缺项口查见自查记录10是口否口合理缺项口查见消毒产品进货检查验收制度10是口否口合理缺项口开展消毒隔离知识培训查见医疗卫生人员院感、消毒技术培训记录10是口否口合理缺项口相关工作人员（包括医护人员、工勤人员、灭菌 设备操作人员）掌握消毒隔离知识（现场提问）10是口否口合理缺项口相关工作人员消毒隔离制度工作流程执

15、行无误10是口否口合理缺项口接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒那么消毒隔离工程不 得分）是口否口合理缺项口高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒 的罐、泡锻桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期20是口否口合理缺项口一次性使用的医疗器械、器具符合规范要求20是口否口合理缺项口严格执行国家有关规范、标准和规定（包括环境、物品、职业防护）检查医疗机构相关科室（重点部门可合理缺项：消毒供应室、口腔科、感染性疾病 科、重症监护病房、其他等）建筑布局、功能分区、环境卫生管理、消毒设备配备、 医疗用品管理、职业防护等（检查3个科室）120是口否口合理缺项

16、口医疗废物 处置（550 分）建立并落实医疗废物（包含污水）管 理组织、制度、应急方案查见法定代表人为第一责任人的责任制文件5是口否口合理缺项口查见设置医疗废物管理监控部门（二级及以上医 疗机构）或者专（兼）职人员、岗位职责的文件 资料5是口否口合理缺项口查见监控部门和管理人员及监控检查记录5是口否口合理缺项口查见医疗废物分类收集制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物内部运送管理制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物交接制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物暂时贮存管理制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物登记制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物岗位设置制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物人员配备制度

17、5是口否口合理缺项口查见医疗废物工作纪律制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物督查和考核制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物奖惩规定制度5是口否口合理缺项口查见医疗机构污水处理管理制度5是口否口合理缺项口查见医疗废物处置应急方案（方案内应表达发生 医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意 外事故的紧急处理、报告措施）5是口否口合理缺项口发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、 报告5是口否口合理缺项口相关工作人员配备必要的防护用品 并定期进行健康体检检查配备从事医疗废物收集、运送、贮存、集中 处置的工作人员和管理人员的防护用品（防护手 套、口罩、工作服、靴）5是口否口合理缺项口查见从事医疗废

18、物收集、运送、贮存、集中处置 的工作人员和管理人员的健康检查报告5是口否口合理缺项口查见从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置 的工作人员和管理人员必要的免疫接种记录5是口否口合理缺项口开展医疗废物处置工作培训（查见对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、集中 处置的工作人员和管理人员，进行相关法律法规及专业技术、平安防护以及紧急处理 的相关培训及考核记录等书面资料）10是口否口合理缺项口医疗废物分类收集，统一运送5是口否口合理缺项口抽查4个重点部门的医疗废物分类收 集点的设置情况，根据医疗废物分 类目录，及时将医疗废物按照类别 分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包 装物或者密闭的容器内。（门急诊

19、科 室（口腔科、输液室）、医技部门（检 验科、血透室）、传染病专用门诊（肠 道门诊、肝炎门诊、发热门诊）及病 房（外科病房）分类收集点相对独立，设有相应的分隔设施且易 于管理5是口否口合理缺项口分类收集点有标明医疗废物分类收集方法的示 意图和有关文字说明（20张以上床位的机构）5是口否口合理缺项口分类收集点放置医疗废物分类收集包装的盛器 应当为脚踏开启的封闭硬质盛器。5是口否口合理缺项口查见分类收集点的医疗废物内部父接、消毒和清 洗记录5是口否口合理缺项口检查医疗废物分类收集情况（抽查一袋医废）： 封口紧实严密、3/4的盛装量、10是口否口合理缺项口分类提供的医疗废物系中文标签（包括：医疗废

20、物产生单位、产生日期、类别、重量、收集人员 及需要的特别说明）5是口否口合理缺项口内容物类别与标签内容一致、包装物应为专用， 到达防渗漏或防锐器穿刺要求5是口否口合理缺项口核查医疗废物专用包装物及容器的明显的警示 标识和警示说明5是口否口合理缺项口检验部门对高危险医疗废物实施灭活处理5是口否口合理缺项口传染病病人或者疑似传染病病人产生的,包括生 活垃圾在内的所有感染性废物和病理性废物应 当使用双层包装物包装并及时密闭。5是口否口合理缺项口医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，实施统一档案管理，保存3年核查医疗废物的登记档案（内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方 法、最终去向以及经

21、办人签名，至少保存3年）5是口否口合理缺项口未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存点（生活垃圾筒）倾倒、堆放医疗废物 及将医疗废物混入生活垃圾情况及存在有买卖、转让医疗废物的情况10是口否口合理缺项口建立符合规定的医疗废物的暂时贮 存设施、设备医疗废物暂时贮存场所远离医疗区、食品加工区 （10米以上）和人员活动区以及生活垃圾存放场所5是口否口合理缺项口不得露天存放医疗废物、医疗废物暂时贮存场所 防止渗漏和雨水冲刷、易于清洁和消毒、防止阳 光直射5是口否口合理缺项口医疗废物暂存时间不得超过2天（签约合同表达 时间）5是口否口合理缺项口医疗废物暂时贮存场所有明显的医疗废物警示 标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识5是口否口合理缺项口医疗废物暂时贮存场所有严密的封闭措施，专人 管理，防止非工作人员接触医疗废物（上锁，暂 时贮存设备应当固定，不易移动）5是口否口合理缺项口医疗废物暂时贮存场所有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、 防蜂螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施（不 得存在洞穴或缝隙,可开启的窗应当安装铁栅栏 和纱窗，出入门安装自动关闭纱门）5是口否口合理缺项口核查暂时贮存病理性废物的设施或设备是否具 备低温贮存或者防腐条件5是口否口合理缺项口