门急危重病人病情告知书.docx
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(第一联：交患者或家属)XX区人民医院门诊急危重病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁 科室：患者经问诊和体查，初步诊断为：医师治疗意见:患者/家属意愿:1.愿意留在本院治疗。2.要求转上级医院治疗患者/家属最终意见表述： 患者/法定监护人签名:签名人与患者关系：日期： 年 月日医师签名：日期： 年 月日(第二联：存根)O- -OXX区人民医院门诊急危重病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁 科室：患者经问诊和体查，初步诊断为：医师治疗意见:患者/家属意愿:1.愿意留在本院治疗。2.要求转上级医院治疗患者/家属最终意见表述：患者/法定监护人签名:签名人与患者关系：日期： 年 月日医师签名：日期： 年 月日
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