病房医院感染管理质量考核评分标准.docx

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1、病房医院感染管理质量考核评分标准工程检查标准扣分标准扣分依据得分制度建设（5分）1 .组织与制度建设1.1 科室医院感染管理小组1. 2科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/3查看资料组织、制度、职贡不健全每项 扣1分，少一人次扣0.5分， 共2分扣完为止2.建立科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 简报等2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量 改进措施，有记录查看资料未建文档本项不得分，文件、 报告等资料不全扣3分，缺一 份扣0.5分扣完为止，无记录、 改进措施各扣1分无菌原那么（

2、5分）严格执行无菌原那么与操作规程：1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无 菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期实地查看一项不合要求扣1分检查时间:被检科室:实得分:2 . 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，无 菌纱布、棉球、棉签等灭菌物品（一次性灭菌物 品）一经翻开在24小时内使用，注明开启时间， 消毒液棉球现用现泡3 .无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换 一次，注明开启时间4 .药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超 过2小时：无菌药液开启24小时内使用，注明 开启时间5 .酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经翻开有效 期7天，注明开启时间，瓶盖

3、严密6 .进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治 疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩7 .进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手 套8 .灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行清 洗、灭菌、供应9 .一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采 购部门统一购入，科室不得自行购入抗菌药物使用（3分）1 .执行“抗菌药物临床应用指导原那么”，严格 掌握联合用药和预防用药的指征2 .经验性用药不超过3天查看病例，提问一项不合要求扣2分；3 .感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用 抗菌药4 .发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使 用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌 药物5 .医护人员掌握

4、抗菌药物使用的相关知识提问回答不全酌情0. 51分消毒隔离（3分）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1 .治疗室、换药室等每日紫外线消毒两次，记 录规范；紫外线灯管清洁，每周用95%酒精擦 拭并记录2 .各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3 .治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂， 执行一人一针一管一带一洗手4 .查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染 时用速干手消毒剂）5 .连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸储水每 日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒 2次6 .呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、 体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存 放符合要求实地查看，查看记录；一项不 合

5、要求扣1.5分7 .氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每 周更换一次，湿化用无菌蒸储水每日更换，鼻 导管清洁8 .雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药 液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9 .冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不 得存放个人物品10 .晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套 一桌一巾：病人被服清洁无污迹11 .按要求进行床单元终末消毒处理12 .拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后 消毒处理，晾干备用，容器清洁标准防护（3分）1 .工作人员了解标准防护的主要内容2 .工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护 用品3 .工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4 .工作人员掌握

6、预防利器伤的方法及利器伤的 应急处理。5.发生职业防护事件时耍及时向相关（医务科或护理部、 院感科）部门汇报实地查看，提问一项不合要求扣2分，提问回 答不全每项酌情0. 5一1分；抽 查一人洗手，一步不合要求扣 0.5 分。感染病例管理（5分）1.建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师） 负责查看病历、记录2 .散发医院感染病例填卡24小时内报院感科， 爆发病例及时报告，无漏项。3 .医院感染发病率W 8% （依专业特点而定）4 .医院感染漏报率20%5 .医院感染病原学检测送检率50*6 .无菌手术切口感染率W0. 5%一项不合要求扣2分，漏报率, 20%每漏报1例扣2分,爆发病例 瞒报扣2

7、分，病原学检测送检率V 50%,每低1%扣0.5分,无菌手术 切口感染率，超0.5%扣2分7.科室感控人员认真执行感控小组职责，按医 院院感科要求，配合做好院感管理各项工作， 如病例监测、留置尿管相关泌尿道感染、多重 耐药菌等监测。一项不符合要求扣0. 5分消毒效果检测（3分）各项检测达标：1 .空气检测2 .物体外表检测3 .医务人员手检测4 .使用中消毒剂检测5 .紫外线灯管照射强度监测每半年1次，符合 要求查看报告、记录每项占2分一项次超标扣0. 5分，反应检测仍 超标扣1分；紫外线灯管监测少一 次扣0. 5分，强度V70uw/cm2扣1 分，无及时更换扣2分医疗废物执行（3分）1、每日消除垃圾，明确分类，放置在相应的垃 圾桶内；生活垃圾用黑色袋，感染性废弃物用 黄色袋（病理性、损伤性、药物性、化学性、 病理性废弃物）有标识。无及时清除垃圾，每发现一次 扣0.5分，垃圾分类不确切， 发现一次各扣1分；用袋包装 不规范，无专用袋和标识，各 扣0. 5分检杏者:2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项 目内容登记，资料准确、完善 记录规范交接记录不准确、不完善，发 现一次各扣1分3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、 化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求每违反一次扣0. 5分