综合医院行政管理制度与职责.docx

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1、综合医院行政管理制度与职责院长工作制度1、医院在上级主管部门领导下实行院长负责制。2、院长是医院唯一法人代表，对全院行使行政指挥、决策权。副院长在院 长领导下分管医疗、教学、科研和后勤管理工作。在医院一些重大问题的决策上, 院长应通过院长办公会议集体讨论决定。3、院长（副院长）应经常深入基层调查研究、了解情况、掌握工作中的第 一手材料，经常总结全院工作经验，抓好典型，表彰先进，做到对医院实行科学 管理。4、院长对医院工作要做到运筹帷幄、统筹安排，突出工作中的重点和难点, 并做到对重大问题的决策准确、及时、有效，防止决策上的重大失误。5、院长（副院长）要有开拓创XX实干精神，要有一定的业务组织管

2、理能力, 表达能力和广泛的社交能力。6、院长（副院长）要体察院情、民情，关心保护干部和本院职工群众，秉 公办事，不徇私情，与群众同甘共苦，和衷共济。7、院长（副院长）要有严格的时间概念，注意科学地安排好自己的工作、 学习和生活时间，带头遵守医院各项规章制度以及各种会议制度，做好下级与群 众的表率。行政总值班制度1、行政总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的 医务、行XX临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件， 承接未办事宜。2、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。3、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。4、值班人员要严格坚守工作岗位

3、，如巡视病房或有事离开值班室时，要及 时将去向告诉 总机值班员，以便寻找。5、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇 报。6、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况， 并由院办负责安排当日值班人员。7、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机 动车辆。8、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班， 但不得擅自找人代替。9、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。医院领导深入科室制度1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结 推广先进经验。2、深入科室检查、医疗、护理、教学、

4、科研、及后勤保证、职工思想工作、 服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进 工作。3、院领导查房每周一次，带着有关干部深入科室检查工作，发现问题及时 解决。4、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病 员的抢救及其他有关业务活动等。职能科室工作人员守那么1、坚持四项基本原那么，在政治、行动上同党中央保持一致，坚定不移地贯 彻执行党的路线、方针XX策。2、树立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务）, 廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。3、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请 报告，能解决的马上解决，一

5、时不能办到的应在一周内给予明确答复。4、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职 范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不 得推诿扯皮。5、坚持请示报告，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动 向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。6、遵守医院规章制度，不迟到、不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫 生，处处起到模范带头作用。请示报告制度凡有以下情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须发动全院 力量抢救的病员时。2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新

6、疗法、新 技术。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4、发生医疗事故或严重过失时。5、丧失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。6、发现成批药品失效或变质时。7、收治涉及法律XX治问题及存在争议或不能确诊的病人时。8、重大经济开支。9、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。11、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。12、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。13、丧失重要机密文件时。14、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。社会监督制度1、医院要设立社会监督 和意见箱，并有人专人负责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度

7、，听取和了解所在地区群众的反映与 意见。3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。5、医院须实施以下公开制度。（1）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的 胸卡。（2）公开张贴卫健委制定的医务人员医德规范。（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费工程及标准，公开常用药品价 格和自费药品品种。（4）对出院病人出具其费用结算凭证。（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。（6）公开重大检和手术的时间安排。（7）公开张贴致病人及家属的公开信，说明医院服务宗旨，明确优质服务的 有关规定。院务委员

8、会工作制度为加强医院的民主管理，为医院党政班子当好参谋，出谋献策，经院务委员 会讨论，特制订如下的院务委员会工作制度：一、组织制度。院务委员会成员由医院党政领导成员、职能部门人员、医生、 护士和工人等组成。由职工民主选举产生。每届任期三年，可连选连任。院务委 员会设主任一人，副主任二人。坚持民主集中制的原那么，重大问题及提案，有集 体讨论，各委员充分发表意见，集中形成决议后，及时向院领导班子反映。每个 委员有保存自己意见的权利。日常的会议召集、工作规划等由正、副主任负责办 理。二、会议制度。院务委员会每季度召开会议一次，特殊情况，随时开会研究, 但须有三分之二以上人员参加；每半年听取院领导工作

9、情况通报一次，年终进行 工作总结一次。三、联系群众制度。各委员应广泛联系群众，认真听取群众的意见和要求， 及时将群众的正、反方面的意见及合理性建议向院务委员会会议提出讨论，并积 极协助院领导向群众做好宣传、解释工作。各委员每季度要向院务委员会会议汇 报一次联系群众的情况。四、监督制度。各委员对院领导班子在执行党的各项政策、办院方针和各项 规章制度等情况经常进行监督，发现问题应及时向院务委员会会议或领导班子提 出，不能采取自由主义的态度。委员之间要互相尊重、互相监督、善于交心同气, 共同遵守章程决议，不允许有自由主义或拉帮结派的行为。医疗质量管理委员会工作制度1、医院管理必须把医疗质量放在首位，

10、以医疗质量为核心纳入医院的各项 工作中。2、医院建立健全医疗质量管理机构。实行院科二级管理。负责全院医疗质 量管理工作，保证医疗卫生工作顺利开展。3、院科两级质量管理组织必须执行上级有关要求，制定切实可行的质量管 理检查标准。4、加强对全体人员进行质量管理教育，组织参与质量管理活动。5、质量管理方案，主要是建立质量管理目标、各项指标、计划、措施、效 果评价及信息反响等，每季度活动一次。6、院、科两级质量管理机构定期对各科进行质量检查，并要有原始资料记 录，定期向院长汇报，发现问题及时整改。7、医院质量管理结果与奖金挂钩，确保医疗工作顺利开展。病案管理委员会工作制度1、定期听取关于病案书写质量、

11、管理及利用情况的汇报，制定病案书写质 量要求；同时对病案室的工作进行业务指导。2、制定或修订本院的病案管理方法，报院长审批后施行。3、每季度检查临床各科的病案书写质量和病案室的病案管理，提出改进意 见。4、每年年初向院长提出工作计划，年底向院长提交工作总结。药事管理委员会工作制度药事管理委员会在院长领导下进行工作。其主要任务是：贯彻上级有关部门 的药政法规，加强对药剂工作的管理，审定医疗用药（购药）计划，指导检查临 床用药。对药品质量进行监督管理，确保临床用药质量和平安有效。一、会议制度。每季度召开一次工作会议，传达贯彻上级有关批示，检查药政法规执情况， 研究和处理医疗用药的重大问题。特殊情况

12、应召开紧急会议，每次会议应做好记 录。二、检查制度了解药物质量和药物不良反响情况，确保药物质量和平安有效。每年对临床用药情况进行二次检查，并及时分析和总结用药情况，对不合理 用药现象，制定确实可行措施加以纠正，不断提高临床用药水平。对在药品采购、保管和使用中出现的假、伪、劣现象，委员会必须及时调查, 提出意见，上报院委会进行处理。每季度进行一次购进药品质量检查，坚决杜绝三无药品（即无批准文号、无 厂号、批号、无注册商标）进院。三、药品采购审批制度：中西药库必须在月底前把下一个月的购药计划报药事委员会审批，经批准后 方可购药。临床如需购买“基本药物”以外药物时，由临床医师作出书面报告，经委员 会

13、审批后方可购买。药品采购员在新药介绍会上购进的新药，必须及时将购进的药品名称、数量 和用途等书面报告委员会。四、出版药物通迅每季度出版一期药物通迅，内容主要新药、临床用药知识及经验等。护理质量管理委员会工作制度1、把护理质量管理工作纳入医院管理的议事日程。2、护理质量委员会由院、科两级组成，全面负责医院的护理质量检查。3、根据XX省护理管理规范精神，结合本院实际，制订修改护理质量标准和实施方案。4、科室每月自查一次，护理部每季度大查一次。5、护理质量检查，应有分析、总结和改进措施，并以书面文字记录存档。6、实行奖惩结合，检查结果与奖金挂钩。信访制度1、建立健全意见箱、薄，认真做好来信来访登记。

14、2、对人民群众来访要热情接待，虚心听取意见，并认真记录。3、对人民群众来信来访的问题，能及时处理的尽快答复办理，需要调研的 应认真调查研究，凡涉及政策性问题的，经办人应提出拟办意见，按管理程序报 领导指示，处理结果及时反响给当事人。保密制度根据中华人民共和国保守国家秘密法及其实施方法和XX省保守国家 秘密实施细那么的精神，结合医疗卫生工作实际，为加强我院保密工作管理，切 实做好本单位的保密工作，特作如下规定：1、各类人员必须地遵守这保密法律、法规，接受保安教育和监督，严守国 家秘密。医院成立保安工作领导小组，由一名领导分管保密工作，设立专（兼） 保密员，并按照保密工作目标管理要求，积极开展工作

15、。2、严格秘密文件、资料的保管制度，认真做好密件的签收、登记、传递工 作。下班前清点密件，并存放在保密柜内，防止丧失。严禁携带密件探亲、访友 或到公共场所购物办事等。3、严格秘密文件、资料的阅读范围，严禁将秘密文件资料交给无关人员阅 读。阅读密件，必须在办公室内进行，阅后及时退回保密员保管，不得横传或放 在办公桌上过夜。4、会议发的、转来或带回的密件，必须及时清点，交保密员登记，关按规 定办理借阅手续。5、各类人员在涉外活动、科技、经济、新闻报道等工作中，必须严格执行 XX省保守国家秘密实施细那么的有关规定，未经批准不得谈论、发表、报道 国家秘密。6、传达秘密文件，应明确规定参会人员的范围，并

16、对与会人员进行保密教 育，宣布保密纪律，与会人员必须遵守规定。凡规定不准记录的内容，与会人员 不得记录，不得录音，会后不得随便扩散。7、任何人在传递密件中，不得使用无保安措施的有线或无线设备传送涉及 国家秘密信息，不得通过普通邮局传递密件。8、严格执行秘密文件资料的管理制度，任何人未经批准不得自行复制秘密 文件。九、领导干部调开工作时，须将所使用的国家秘密文件、资料和涉及国家秘 密的笔记本交保密员保管。9、严守清退秘密文件制度，每月清理一次，每季度清退一次密件，保证文 件有着落。发现秘密文件下落不明或丧失，要积极组织查找，并及时报告单位领 导和上级保密机关处理。11、每年清理销毁重份或无保存价

17、值的文件。文件清理时，有登记；销毁时 有清点，有审批，有监销，并送到纸厂销毁。任何人不得将秘密文件、资料出售 经废品收购站或个人废品收购人员。12、对在密工作中成绩突出或有功人员，报请单位领导或上级保密部门给予 奖励；造成泄密的，视责任大小，给予相应的处分，直至追究刑事责任。岗前教育制度1、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得 少于一周。2、岗前职业教育主要内容：（1）政治思想教育。（2）医疗卫生事业的方针政策教育。（3）医德规范教育。（4）医院工作制度、操作常规、医疗平安措施及各类人员岗位职责。（5）当地医疗卫生工作概况及本院情况。（6）现代医院管理和开展的有关内容

18、。3、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。4、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用 期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。医疗登记、统计制度1、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。2、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科 要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报住院日报。门诊各科应填 写好门诊日志。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转 次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合

19、率、手术诊断符合率、无菌手术化脓 感染率、手术并发症等。4、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导 提交统计报告。（1） “日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。（2） “月报”于下月5日前报出“季报”于下季头一个月10日前报出。（3） “半年报”于7月15日前报出。（4） “年报”于下年1月20日前报出。（5） “全年统计汇编”于下年第一月内报出。（6） “住院病人疾病分类年报”于下年1月15日报出。5、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作, 遵守保密制度，保证及时提取统计数据。（1）设备与物资统计 设备统计：教学设备、科研设备、医疗

20、设备、一般 设备，图书资料等增减变动情况，使用情况、利用率及效益分析等。物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况。（2）基本建设统计 房产总面积及分类增减变动使用情况，新开工工程投 资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。（3）财务统计 医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况。车辆管理制度1、各种车辆由医院总务科统一管理和调度。2、未经批准司机不得私自出车。私自出车，发生交通事故，由X事者本人 承当全部责任并赔偿损失。3、救护车司机实行24小时值班制度，以适应抢救危重病员的需要，工作 用车实

21、行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。4、本院职工私人用车原那么上不予安排。如有特殊情况需用车者，要经院领 导批准并按规定交纳车费。5、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒、以保证 使用。救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。6、注意节约用油，严防浪费。7、车辆行驶中应严格遵守交通规那么，平安驾驶，严禁违章开车。平安保卫制度1、重要部门及库房要按照公安部门的有关规XX装“防撬锁、防护根 o 无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器， 定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。2、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规

22、定数额，现金、有价 票证一律放入保险柜。3、住院病员和陪护人员携带物品出院时（凭出院证），门卫要进行检 查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。4、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员， 要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。5、职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。6、财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。传达、门卫制度1、住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室，传达室 要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。2、传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接 待，态度和蔼，文明礼貌。3、凡出入

23、医院住院部的人员按规定配带证件，出、入院凭出、入院通知单, 陪伴凭陪伴证，危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。4、凡住院病员和陪伴人员携物品入、出院（凭出院证），必须经过检 查后方可放行；否那么传达室有权查问或扣留。5、私自夹带、匿藏公物出门者，一经查出，按物品价值的两倍罚款。6、本院职工、实习、进修人员及临时工人的自行车一律凭医院车牌入内， 停放在车棚内。外来机动车辆指定位置停放，按规定收费。7、加强对外来人员的管理，严格探视规定，维护好医院正常工作秩序。上 级来院联系或检查工作，门卫应热情接待。平安防火制度1、保卫科负责对全院的平安防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的 组织建设和

24、业务训练，开展经常性防火宣传。2、消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不 得擅自调换。3、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常平安防火检查。 如发现隐患要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。4、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行平安防火教育，积 极带着广大职工做好防火工作。5、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的 安装和使用必须符合防火规定。6、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。7、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果, 由当事人承当，并视情节轻重给予经济处分或行政处分。8、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。 如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。9、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材, 并保持良好性能。10、医院消防器材的购置、更换、维修及灭火器的定期换药，由保卫科负责 统一安排，各科室给予密切配合。