农村空巢老人生活状况调查问卷.docx

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1、调查说明：为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活状况。恳切的盼望 能得到您的支持与合作.这次调查实行不记名的方式，盼望您填上您的实际状况和真 实的想法，不必有所顾虑，以便为分析讨论供应科学依据。占用了您的珍贵时间，向 您致以深切的谢意！请在您认为合适的项目的序号上划“J，或依据您的实际状况填写。感谢您的合 作！注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。基本状况：1、您的居住地是： 市 镇 村2、您的性别是：A、男B、女3、您是否单身：A、是B、否4、您的年龄是：A、60-65岁 B、65岁以上5、您的文化程度是：A、不识字或识字很少B、学校C、学校D、高中或中专E、大专及以

2、上6、您有几个子女：A、。个B、1个C、2个D、3个以上E、4个及以上7、您的子女是否外出：（可多选）A、都在本地B、外出打工C、外出经商D、出国E、其他8、您是否与子女同住：A、同住 B、不同住9、您经济的主要来源是：A、离退休金B、自己的劳动所得C、子女扶养D、社会救济E、其它来源10、您的日常生活靠谁照看：A、自理B、子女照看C、亲戚、伴侣或邻居照看D、其他：11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：（可多选）A、五保B、低保C、优抚D、集体关心E、从没享受过12、您的月均收入大约是：A、100元以下 B、100-300元 C、300-500元 D、500元以上13、您平常都参与哪些工作：（

3、可多选）A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商D、参与社会公益活动E、其他14、您平常的都有哪些消遣活动：（可多选）A、和邻居打扑克、搓麻将等B、看电视、报纸、听广播C、从事长期的爱好爱好（如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等）D、参与体育熬炼（如到公园漫步、钓鱼、打球等）E、外出观光旅游F、其他15、您的子女是否常常与您联系：A、常常B、一般C、较少16、您与子女的关系如何：A、很融洽B、一般C、冲突较多17、您的子女平均隔多长时间回来一次：A、一周或以下B、一个月三个月C、三个月半年D、半年一年E、一年以上18、您认为影响子女前来探望的缘由主要是：A、学习工作忙B、路途远，交通不便利C、与子女关系不好D、其他19、您最担忧的是什么：A、无人赡养B、住房问题C、经济困难D、医疗保障E、精神空虚F、其他20、您认为您的身体状况是：A、很健康B、一般C、较差D、很差21、您的医疗费用主要由谁支付：A、个人或子女全额支付B、由个人与医保共同支付C、由商业保险支付D、单位和我国报销22 .现阶段您最大的感受是1心灵孤独 2日常生活无人照看 3平安问题3老人独自承受体力劳动4生活贫困5其他23 .您认为政府和社会针对老人最应当做的事1建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 2完善社会志愿服务组织体系，为老年人供应健全的志愿服务 3多组织老年人活动，丰富老年人生活4其他