【学生】行踪及健康状况信息登记表 【台账4】(1页).doc

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-长治市潞城区育才小学【学生】行踪及健康状况信息登记表 【台账 4】姓名： 出生年月：学校名称： 长治市潞城区育才小学 班级：国籍：中国 身份证号/护照号：在学校驻地居住（暂住）地址：户籍地址（派出所）：电话（自己）： 监护人/ 紧急联系人电话：寒假期间是否离开学校驻地：是 否（若选“否”转至“近 14日”项）目的地：交通方式：返程日期： 年 月 日 飞机（班次 ）返程是否经过湖北： 火车（车次 ）是，具体地点为： 汽车（发车时间： ）否 自驾其他同行人姓名及联系方式：实测体温： 近 14 日内有无以下情况：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛肌肉酸痛 关节痛 气促 腹泻 无上述异常症状本人抵达学校驻地前 14 天：居住/途径湖北省（尤其武汉市）（日期： ），或赴湖北省（尤其武汉市）旅游（日期： ）近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）居住/途径外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）其他特别情况（日期： ）无上述情形本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。学生签字: 监护人 1签字： 监护人 2签字：日 期：-第 1 页-