城镇污水排入排水管网许可申请表（模板）.docx

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申请编号:申请时间：受理编号:受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位障）排水户填表日期申请类另次申请变更申请延期申请一、基本情况申请单位单位地址 营业执照注册号组织机构代码法定代表人 手机联系人 手机排水户排水户业务类型排水户地址用水量(n?/日)排水量(H?/日)总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量预处理方式 (中打W”)自行处理预处理 工艺委托处理排水户用地面积(m2)总建筑面积 (m2)生产区面积(m?)住宅面积(n?)商业面积(n?)办公面枳(n?)餐饮面枳(m2)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程(框图，可附图)：污水预处理工艺流程(框图，可附图)：备注：二、排水管网情况排水管网平面示意图（可附图）：排水口 编号连接管排水口 管径（mm）排水量画/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检 测工程类型备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的工程）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。 2、雨水排水口可不填。排水口编号工程名称浓度(mg/L)工程名称浓度(mg/L)备注：四、审核、审批情况经办意见：审核意见：经办人:（审核部门章）审核人：审 批 机 构审批意见：（审批部门章）