CT提示肺结节手术还是观察随访指南及临床信息、影像学检查、肿瘤标志物、非手术活检和各类结节类型临床诊疗.docx

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1、CT提示肺结节手术还是观察随访指南及临 床信息、影像学检查、肿瘤标志物、非手 术活检和各类结节类型临床诊疗新发现的肺结节手术还是随访，该从哪几个方面考虑？ 如何随访观察？（一）肺部结节究竟是手术还是随访，首先要确定肺 结节是否为高危结节，以及恶性概率的高低。主要包括以 下几种手段：1. 临床信息：包括年龄、职业、吸烟史、慢性肺 部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归。通过临床信息评估，患者存在肺癌的高危险因素包 括：.吸烟：吸烟三20年包，或曾吸烟2 20年包戒 烟15年； 二手烟或环境油烟吸入史； 职业致癌 物质暴露史：长期接触氨、碑、镀、辂、镉、石棉、二氧化 硅等； 个人肿瘤史； 直系

2、亲属肺癌家族史； 慢 性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等。2. 影像学检查：最常用的就是胸部CT,包括以下 几个方面：1）外观评估： 结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率随 之增加；结节形态：大多数恶性结节形态为圆形或类圆 形；结节边缘：恶性结节多呈分叶状，或有毛刺征、胸膜凹陷征或血管集束征；结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整, 甚至有毛刺。总结就是分叶、毛刺、胸膜凹陷征是恶性病变的 特点，但小结节中的早期肺癌上述特征不明显，需结合内 部特征。2）内部特征：密度：纯磨玻璃结节影，尤其小于5mm的，常 提示不典型腺瘤样增生；部分实性结节，实性成分超过 50%常提示恶性

3、可能性大；持续存在的磨玻璃结节大多 数为恶性或有向恶性发展的倾向；CT值高则恶性概率大, 反之则恶性概率小； 结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋 的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。3）随访过程中出现以下变化时，应考虑为恶性： 直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；病灶稳定或增大，并出现亚实性、实性成分，所 占比重有增加趋势，动态测量结节CT值有增加趋势；病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加；血管生成符合恶性肺结节规律，如血管穿行； 出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。3、肿瘤标志物：临床常用的有胃泌素释放肽前体、 神经特异性烯醇化酶，对小细胞肺癌的诊断有协助作用； 肺腺癌常有癌胚抗原增高；

4、肺鳞癌常有鳞状细胞癌抗原增 高；细胞角蛋白片段19对肺鳞癌的诊断有一定的参考意义，部分肺腺癌患者也会出现增高功能显像：PET-CT用于不能定性的直径大于8mm的实性结节以区分其良恶性，标准化摄取值（SUV） 为其重要参数，当SUV值大于2.5时，恶性肿瘤可能性 比较大。PET-CT对诊断恶性肺结节的敏感度为72% 94%O此外，PET-CT还有一个功能，那就是为选择穿刺活 检部位提供重要参考和依据。4. 非手术活检：D气管镜检查：常规包括直视下刷检、活检、经支 气管镜肺活检、支气管肺泡灌洗获取细胞学或组织学诊 断；其他包括自荧光支气管镜、支气管内超声引导下肺活 检、虚拟导航气管镜、电磁导航气管

5、镜等；2）经胸壁肺穿刺活检术：可在CT或超声引导下进 行。5. 手术活检：胸腔镜检查、纵膈镜检查。据上述评估手段对肺部结节行肺恶性肿瘤概率评估（见表1）（表1）肺恶性肿瘤概率评估评估标准恶性肿瘤的概率低(65%)临床特征年轻、不吸烟、无恶性肿 瘤史、结节小、边缘规则 和（或）非上叶低概率和高概率特征的 混合年长、中度吸烟、有恶性 肿瘤史、大结节、边缘不 规则和（或）位于上叶FDG-PET扫描结果低至中度概率和低FDG-PET 活性弱或中度的FDG-PET扫 描活性SUV值增高结节非手术活检（气管镜检查 或经胸壁肺穿刺活检）明确良性病父不能明确可疑恶性肿瘤CT随访完全或者倾向消散，结节 进行性或

6、持续性缩小,或 2年无增长（实性结 节），或35年无增长1亚实性结节）不适用明确增长证据（二）据肺结节大小、密度、恶性概率等因素进一步 制定诊疗计划：1. 孤立实性结节：8 nmi 30 mm实性结节：（见图2）胸部CT新发.买性、不确定的肺结节（8-30mm）评估手术风险非手术活检CT随访低、中度磁离(65%)由犍的I雌慨 |不能诊断负的或轻度摄取CT随访PETi钿辟(土 PETJ中等或强烈摄取无转移非手术活检良性特定治疗CT随访*N2, 3手术切除(栩)图2. 8 mm 30 mm实性结节管理流程W 8 nmi实性结节W 8 nmi实性结节（见表2）：（表2）W8mm实性结节管理流程是否有

7、肺癌 的危险因素结节大小随访计划否(4mm选择性影像随访46mm12个月影像随访；如稳定其后年度常规随访68mm6、12、1824个月影像随访；如稳定其后年度常规随访是(4mm12个月影像随访；如稳定其后年度常规随访46mm612、1824个月影像随访；如稳定其后年度常规随访68mm36、912、24个月影像随访；如稳定其后年度常规随访孤立亚实性结节（见表3）：（表3）亚实性结节管理流程结节类型处理推荐方耒注意事项孤立性 纯磨玻 璃结节45mm6个月影像随访，随后行胸部CT年度随访1mm连续薄层扫描确认为纯磨 玻璃结节；如直径10mm,需 考虑非手术活检和（或）手术切 除5mm3个月影像随访，

8、如无变化，则常规年度随访孤立性 部分实 性结节48mm3、6、12和24个月影像随访，无变化则随后转为 常规年度随访随访期间结节增大或实性成分 增多，通常提示恶性，需考虑手 术切除；实性成分48mm的混 杂性病灶不推荐PET-CT评估8mm3个月影像随访，若结节持续存在，随后建议使用 PET、非手术活检和（或）手术切除进一步评估多发结节（见表4、表5）：（表4）多发肺实性结节处理恶性肿瘤概率结节大小评论8mm低危无需常规随访36个月复CT, 1824个月后考虑 再次复查CT36个月复CT, 1824个月后冉次 复查CT根据最可疑结节指 导处理，随访间隔 应根据结节大小和 风险调整图危12个月复

9、查CT36个月复CT, 1824个月后再次 复查CT36个月复CT, 1824个月后冉次 复查CT（表5）多发肺亚实性结节处理恶性肿瘤 概率结节大小评论6mm68mm低危36个月复CT,如稳定，2 年和4年考虑复查CT36个月复CT,随后根据 最可疑结节进行处理多发6mm的纯磨玻璃结节通 常为良性，但是高危患者应考虑 2年和4年随访临床上，尽管肺结节的评估手段是多元化的，包括病 史、影像学检查、肿瘤标志物检查、功能显像以及一些有 创检查和手术，但临床上医生最可及的是病史、胸部CT, 部分医院可完成肿瘤标志物检查，费用在几百元不等，有 一定参考价值。但对于PET-CT,因其费用较高，作为常 规评估比较困难。有创的评估检查手段主要是针对前面几种方式综合评估为高危的患者所采取的方法，临床普及性 不强。因此，肺部结节究竟是手术还是随访，如何进行随访 重点在于病史和胸部CT,综合评估肺结节恶性概率、结 节大小、密度、是单发还是多发等多种因素，制定个体化 治疗及随访方案。