口腔科病历模板.docx

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1、患者今天行床边血液透析治疗，右侧股静脉留置管引血，血流量200ml/min,无抗凝， 血压波动在130150/6390 mmHg,透析11小时，置换液总量：30261ml,超滤1386ml。查房记录：今日患者病情危重，一般情况差，神志镇静状态，精神差，睡眠差，禁食，小便 正常。气管插管呼吸机辅助通气（SIMV, FiO2 15%）血氧饱和度可维持在96%-100%。液体 总入量6640mL总出量3790mL尿量1445mL盆腔引流管:200ml；左腹腔引流管:480ml； 右腹腔引流管340ml；胃液590ml；查体：腋温37.1 ;心率96次；呼吸；15次/分；血压: 134/79mmHg

2、（0.28ug/kg/min去甲肾上腺素）。颈稍硬，双侧瞳孔等圆等大2.0mm,对光反 射迟钝。颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心律齐，心率96次/分。各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部切口外敷料干洁，无渗血、渗液，肠鸣音 未闻及，四肢肌张力稍高，生理反射存在，双侧侧Babiskik征（-）。辅助检查：术后予气管插管接呼吸机辅助呼吸、“甲硝喋氯化钠注射液+注射用头抱哌酮钠舒巴坦钠” 抗感染、抑酸护胃、升压、输血、降糖、增强免疫力、营养支持等对症支持治疗。入科时患 者循环极不稳定，需大量去甲肾上腺素泵入维持血压，予积极液体复苏，特灵加压素收缩血 管，加强颌面部切口引

3、流及换药处理，患者循环逐渐稳定，去甲肾上腺素可减量并停止。11-14患者反复出现发热，且循环再次恶化，去甲肾上腺素剂量再次加量。检查患者颌面部 脓肿范围较前扩大，请口腔科会诊，予停止切口冲洗，加强换药，切口局部撑开皮条引流等 处理。11-15予停用“舒普深+青霉素”，改用“利奈唾胺葡萄糖注射液（斯沃）0.6giv.dripql2h”联 合“（特治星）注射用哌拉西林钠/他哇巴坦钠（8:l）4.5giv.dripq8h、甲硝喋抗感染治疗。11 -16 口腔科会诊，予左颈部加作一引流口，充分引流，大量生理盐水冲洗，更换引流条， 加强换药及抗感染治疗。经上述处理后患者病情逐渐稳定，循环改善，升压药逐渐

4、减量，颌 面部肿胀范围逐渐缩小，切口引流及渗出减少。11-25患者感染得到控制，停用利奈嗖胺注 射液，改用口服斯沃片。.6 bid治疗。11-27患者氧合改善，肺部炎症好转，予拔除气管插管，拔管后HFNC吸氧，氧合良好。11-30 予停用甲硝唾注射液，改予甲硝嚏片0.2tid抗感染治疗。患者颌面部脓肿控制良好，肺部感染好转，口腔科查看病人后认为愈合情况良好，可出院后 门诊换药处理。患者病一般情况可，神志清，精神可，睡眠好，流质饮食，大小便正常。液体总入量2310ml, 总出量3675ml。查体：体温：36.5,脉搏：85次/分，呼吸：21次/分，血压：125/75mmHg。 双侧瞳孔等圆等大，

5、直径5mm,对光反射灵敏，左颌面部、颌下、颈部肿胀范围较前缩小, 质软，张力明显减低，皮肤切开引流口外敷料干洁。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，律 齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肠鸣音3次/分，四肢水肿消退，四肢肌张力正常，肌力检 查正常。患者4天前拔牙后出现发热，体温最高达39.5。，伴寒战，伴左侧颌面部肿胀，无咳嗽、咳 痰，无腰痛、尿频尿急尿痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，遂到当地医院 住院，考虑诊断为“根尖脓肿”，予抗感染治疗，体温未下降，左颌面部肿胀进行性加重， 逐渐累及颈部，伴皮肤发红，查降钙素原94ng/ml,半天前出现气促、氧低，予气管插管、呼 吸机辅助通气、亚胺培南

6、+利奈唾胺抗感染治疗、升压治疗，治疗后患者氧合可，血压 96/50mmHg,现患者家属为求进一步治疗，遂转至我院，急诊拟“ 1.牙根尖脓肿；1.1脓毒 症休克”收入我科。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠 情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。神志镇静状态，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm,对光反射迟钝，左颌面部、颈部红肿明显, 触之有波动感。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率114次/分，律齐，各瓣膜未闻及 杂音。腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌 张力正常，肌力查体不合作。1 .颌面部皮肤感染支持点：发热寒战伴颌面部

7、肿胀4天；不支持点：患者发病前有明确拔 牙史，肿胀累及皮下间隙组织；结论：可排除此病，必耍时完善颌面部及颈部彩超。2 .颌面部肿物伴感染支持点：发热寒战伴颌面部肿胀4天；不支持点：患者既往无颌面部 肿物病史，发病前有明确拔牙史，肿胀累及皮下间隙组织；结论：可排除此病，必要时完 善颌面部及颈部彩超。1、检查计划：完善肝肾功能、血常规、生化、凝血功能、心梗5项、BNP、血气分析、 降钙素原、C反应蛋白、血培养、痰及呼吸道病原学检测，G试验。2、治疗计划：予呼吸机辅助通气，暂予“舒普深+甲硝唾+青霉素”抗感染、补液、 升压、输血浆、护胃、营养支持等治疗，请口腔科会诊，必要时行口底多间隙感染切开引流。

8、3、病情评估和知情告知：患者病情危重，且合并高龄、多种基础疾病等多种高危因 素，治疗过程中可能出现感染加重、败血症、急性肾衰竭、必要时需行血液净化、脓肿波及 纵膈、心包积脓、脓胸、气胸、脑梗、心梗、恶性心律失常等心脑血管意外、应激性溃疡、 消化道大出血、严重感染、多器官功能不全甚至多器官功能衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、可 能危及生命，病死率高，预后不理想，住院时间长，治疗费用高昂。需进行手术治疗，行颌面部、口底多间隙感染切开排脓引流术记录术，予静脉麻醉下加用利 多卡因局部麻醉，在左颌下及须下肿胀区域作两处切口，血管钳钝性分离，探及脓腔，引流 出大量脓性血性液体，充分贯通引流各脓腔，大量甲硝唾注射

9、液冲洗，放置胶管引流条两条, 缝线固定,术毕。操作者：李嘉朋主任医师；贺先明住院总医师。患者休克明显，需大剂量升压药物维持，患者因凝血功能异常进行了输血治疗；今日患者病情危重，一般情况差，神志镇静状态，精神差，睡眠差，饮食差，大小便正常。 气管插管呼吸机辅助通气(SIMV, FiO2 40%)血氧饱和度可维持在96%100%。昨日液体总 入量2500ml,总出量1080mL尿量1080ml,大便未排。查体：脉搏：98次/分，呼吸：19 次/分，血压：125/64mmHg (0.88ug/kg/min去甲肾上腺素)。患者颌面部仍肿胀，昨日完善头颈胸CT平扫，脓肿以左下颌上颈部局部为主，口腔科医生

10、 已予甲硝瞠冲洗治疗，继续予抗感染、局部引流，换药等处理；患者经气道吸出较多痰痂， 干燥，堵塞气道，PCO2高，予重新呼吸机辅助通气，定期复查肺部情况，适时停机评估拔 管指征；现血压已停用升压药，一般情况好转；余治疗同前。患者仍发热，复查降钙素原较前下降，CT提示颌面部及颈部脓肿广泛，口腔科转科医师昨 日建议予局部冲洗未见明显脓液流出，可停局部冲洗治疗，继续抗感染、局部换药处理； CT提示双肺感染明显，氧合指数尚可，继续呼吸机辅助通气、镇静镇痛、抗感染、加强气 道管理；患者又重新加用中等剂量去甲肾上腺素，考虑脓毒症、低蛋白血症、毛细血管渗漏 等情况仍持续，予加强液体复苏，避免容量不足导致肾脏等

11、器官损伤，待血压稳定再负向液 体平衡。余治疗同前。患者复查PCT较前下降，但患者病情仍有反复，有发热，循环不稳定，且颌面部及颈部红 肿较前无明显改善范围较前有扩大趋势，结合病情，考虑颌面部感染未见改善；口腔感染及 颌面部软组织感染多以咽峡链球菌、肺炎链球菌、厌氧菌等感染多见，予停用“舒普深+青 霉素”，改用“利奈唾胺葡萄糖注射液（斯沃）0.6giv.dripql2h”联合“（特治星）注射用哌拉西 林钠/他建巴坦钠（8:l）4.5giv.dripq8h、甲硝啜抗感染治疗，注意定期复查相关指标。患者 目前全身浮肿明显，BNP明显升高，24小时出入量呈正平衡，复查电解质提示高氯高钠血 症，循环稳定情

12、况下可加强利尿，予吠塞米加强利尿治疗，余治疗同前。患者热峰下降，复查降钙素原较前下降，CT提示颌面部及颈部脓肿广泛，局部冲洗未见明 显脓液流出，停局部冲洗治疗，检查下颌部肿胀范围较前扩大，且近日感染有反复情况，今 联系口腔科评估扩大切开引流指征。继续“特治星+斯沃+甲硝口坐”抗感染、局部换药处理; CT提示双肺感染明显，氧合指数尚可，继续呼吸机辅助通气、镇静镇痛、抗感染、加强气 道管理；现中等剂量去甲肾上腺素维持血压，予加强液体复苏，避免容量不足导致肾脏等器 官损伤，待血压稳定再负向液体平衡。余治疗同前，密切观察病情变化。复查降钙素原较前下降，CT提示颌面部及颈部脓肿广泛，检查下颌部肿胀范围较

13、前扩大由 左侧向右扩大，昨日口腔科医师予左颈部及颈前加作一引流口，充分引流，继续“特治星+ 斯沃+甲硝哇”抗感染、积极换药；CT提示双肺感染明显，氧合指数尚可，继续呼吸机辅 助通气、镇静镇痛、抗感染、加强气道管理；现稍低中等剂量去甲肾上腺素维持血压，予加 强液体复苏，避免容量不足导致肾脏等器官损伤。另腹部彩超提示左侧输尿管上段扩张伴左 肾少量积水，肌酊正常，定期复查肾功能，必要时请泌尿外科会诊，评估肾造瘦0指征。蛋 白水平仍低，考虑炎症反应分解代谢仍严重，加强白蛋白输注，积极营养。余治疗同前，密 切观察病情变化。继续加强局部换药、抗感染等处理，适当镇痛；患者既往2型糖尿病病史，注意控制血糖情

14、况，促进脓肿愈合；蛋白低，四肢浮肿明显，局部有渗出，考虑与低蛋白相关，继续补充白 蛋白，定期复查；现炎症指标不高，肺部湿罗音较前改善，氧合好，予尝试停机；余治疗继 续同前。患者颌面部脓肿，经切开引流及加强换药处理，局部肿胀程度有所改善，且抗感染、抗休克 处理后体温、白细胞等感染指标及休克均有所改善，局部感染得到控制，。继续加强局部换 药、抗感染等处理，适当镇静镇痛；注意控制血糖情况，促进脓肿愈合；昨日停用去甲肾上 腺素，血压波动在H0-130/55-60mmHg,注意观察血压变化。四肢浮肿情况较前有好转，继 续补充白蛋白，定期复查；昨日尝试停机，氧饱和度尚可，继续加强气道监测管理；加强肠 道营

15、养治疗；余治疗继续同前。停镇静下神志清请，间有痛苦表情及躁动，颌面部、颌下、颈部红肿明显，触之有波动感质 硬，但张力较前有减低，皮肤切开引流口有脓性渗液，量中等，触痛较前减轻。患者颌面部脓肿较之前好转，炎症指标有所下降。换药时予轻压可见黄色浑浊液体，继续加 强局部换药、保持引流口通畅，积极抗感染等处理；继续使用“甘舒霖”控制血糖，促进脓 肿消退与愈合。余治疗继续同前。者颌面部脓肿较之前好转，白细胞、中性粒细胞等炎症指标正常，降钙素原较前下降，下颌 肿胀范围显著缩小，继续目前抗感染治疗方案。继续积极局部换药、保持引流口通畅，积极 抗感染等处理；患者血糖偏高，注意严格控制血糖，继续使用“甘舒霖”控

16、制血糖，促进脓 肿消退与愈合。余治疗继续同前。患者颌面部脓肿较之前好转，白细胞、中性粒细胞等炎症指标正常，c反应蛋白逐渐下降, 下颌肿胀范围显著缩小，继续目前抗感染治疗方案；今日予颌面部、颈部和胸部CT增强扫 描，了解下颌脓肿是否进一步扩散和肺部炎症情况，确定是否有条件予拔除气管导管处理; 患者中度贫血，血红蛋白相比入院时大幅降低，今予输血治疗，继续加强营养支持治疗；继 续积极局部换药、保持引流口通畅，积极抗感染等处理；患者有糖尿病病史，注意严格控制 血糖，继续促进脓肿消退与愈合；余治疗同前。昨日血培养结果显示鲍曼不动杆菌阳性，考虑定植菌，暂无需调整抗生素，今日起予MDRO 接触隔离及特殊护理

17、；今日仍有胃潴留，继续予吗丁咻处理，且有腹泻，予“*蒙脱石散（肯 特令）3gPQtid”和“（培菲康）双歧杆菌三联活菌胶囊420mgPQtid”处理，续观；左下 颌引流管已拔除，换药时轻按压仍有少量渗液，继续积极局部换药等处理；患者有糖尿病病 史，注意严格控制血糖，继续促进脓肿消退与愈合；余治疗同前患者颌面部肿胀程度较前减轻，但换药过程撑开皮肤切口，仍可见脓性渗液，考虑感染仍未 完全控制，今予增加切口内纱条引流，加强换药等处理，促进脓液排出，治疗上继续沿用原 抗感染方案。继观病情变化。1 .禁食、抗感染、营养支持、抑制消化液分泌、补充白蛋白对症治疗；2.注意腹部体征、 引流液情况变化。2 .复

18、查BCA可见严重贫血，血小板下降，结合病史，考虑鼻咽癌放化疗后骨髓抑制及消 化道出血丢失所致，需积极输注纠正贫血，纠正血小板减少，避免消化道大出血.患者咳嗽反射较差，双肺较多痰液，且难以自行咳出需加强吸痰护理患者仍有腹胀，但触诊腹部较前软，一般情况较前好转，生命体征平稳，肝外科邓斐文主任 医师查看该病人后同意转科治疗患者一般情况同前，神志清，睡眠差，禁食减压后，腹胀缓解，无诉腹痛，无呕吐，有解大 便及肛门排气，小便正常。心率偏快，120+次/分，血压正常，尿量正常。高流量氧疗仪给 氧下血氧饱和度可维持在96-98%,呼吸略为急促，24-30次/分，自觉可耐受。查体：体温 37.5,心率122次

19、/分，呼吸26次/分，血压U8/77mmHg。双侧瞳孔等圆等大,直径约2.0mm, 对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺部未闻及明显干湿啰音。胸部可见长约18cm手术疤痕, 心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。颈软，腹部仍膨 隆，叩诊鼓音，但触诊较昨天软，肠鸣音1-2次/分，全腹无压痛、反跳痛。四肢双上肢及 右下肢肌肉形态正常，左下肢缺如，全身浅深感觉对称存在，生理反射正常，右下肢病理征 未引出，无水肿，皮温暖。转专科行进一步治疗.。患者昨日行左侧胸腔闭式引流，今可复查胸片了解导管及胸水情况。 注意密切观察患者腹部情况。积极液体复苏，补充胶体，提高胶体渗透压，纠正休

20、克，维持电解质稳定，现呼吸、循环稳 定，予转胃肠外科进一步治疗。志清楚，无畏寒、发热，无诉腹痛、腹胀，无尿，24小时入量：2688ml； 24小时出量600ml； 尿量40mL左腹腔引流管；330mL右腹腔引流管：180ml；造瘦袋：50ml；查体：体温36.5、 呼吸20次/分、脉搏75次/分、血压147/71 mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm、对 光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及心脏杂音，腹部敷料干结，留置引流管，引流通畅。患者术中封闭双肾动脉才能确保没有la型内漏，已告知家属，家属理解，转入ICU后无 尿，肌酎升高，予行床

21、旁CRRT治疗。予重症监护、床旁CRRT、特治星抗感染、稳定血压、 加强营养支持、化痰、维持电解质平衡等治疗，患者生命体征较前平稳，予转血管甲状腺外 科继续治疗。一般情况可，精神一般，胃纳一般，目前无尿，昨日总入量：2230mL总出量：20ml,尿 量：20mlo查体：心率69次;呼吸14次;腋温36.9C,血压：133/78mmHg,神志清楚，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。 心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无浮 肿。生理反射存在，病理反射未引出。双上肢及左足背可扪及动脉搏动，右胭窝动脉可扪及,

22、右足背动脉搏动弱。手术过程顺利，术后送入重症监护病房行进一步生命支持治疗。转入后予以麻醉复苏、气管 插管机械通气、抗感染、抗炎、雾化、祛痰、营养支持、控制血压、护肝、护肾、输血等对 症持续治疗。今早已拔除气管插管，中流量吸氧下血氧饱和度100%,生命体征平稳，可转 专科进一步治疗患者神志清，一般情况良好，查体合作，中流量吸氧下SPO2 100%,无畏寒发热，无胸闷 气促，已排气，未排大便。体查：脉搏62次/分，呼吸11次/分，血压146/66mmHg,头颈 部及颌下术区伤口稍肿胀，以左侧明显，头颈部敷料少量渗血渗液，颈部引流管通畅，引出 血性液体。心率齐，心率62次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音

23、。双肺呼吸粗，双肺可闻及少 许哮鸣音。腹软，腹部未触及包块，双下肢无浮肿，听诊肠鸣音4次/分。治疗计划：1 .禁食、抗感染、营养支持、抑制消化液分泌、补充白蛋白对症治疗；2.注意腹 部体征、引流液情况变化。治疗上予“甘露醇+白蛋白”脱水减轻脑水肿、抗感染、改善脑供血、营养神经、促醒、护 胃、营养支持等治疗。2020-12-09行气管切开术，目前患者生命体征平稳，转转科进一步治 疗。昏迷状态，GCS=E1TM2 （3T）o气管切开后中流量吸氧情况下氧饱和度维持在98%以上。 昨日仍有低热，查体：心率75次/分；体温36.7；血压145/91mmHg；呼吸28次/分，左 侧瞳孔直径3mm,对光反射

24、迟钝，右侧瞳孔直径2mm,对光反射迟钝。气管切开外敷料干 洁，双肺呼吸音粗，左上肺呼吸音减弱，双下肺闻及少量干啰音。心界不大，心率75次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音减弱。 右侧腰背部见大面积皮肤擦伤，无活动性出血。双下肢无水肿。左前臂、右上臂石膏托外固 定，但包扎有松动，指端血运尚可，生理反射存在，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角对称，伸 舌不能配合，四肢肌力查体欠配合，四肢肌张力正常，生理反射存在，双侧Babiskik征（十）。 专科治疗，注意生命体征，注意骨折部位固定，稳定后联系骨科手术治疗，加强气道护理。转入后予“（泰能）注射用亚胺培南西司他

25、丁钠Igiv.drip q8h抗感染、抗炎、抑酸护胃、 抑酶；3、稳定内环境、营养支持等。患者麻醉清醒后顺利脱机拔管，目前生命体征稳定， 符合转科标准，予转科治疗。患者神志清，鼻导管中流量吸氧情况下氧合情况可，诉术口疼痛，仍未有肛门排气排便，无 发热。查体：生命体征稳定，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分， 律齐，腹平软，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，留置腹腔引流管在位，通畅，外敷料干洁，肠鸣 音弱，约2次/分，四肢无浮肿。者目前一般情况较差，听诊双肺可闻及明显干湿罗音，痰液较多，考虑患者短期内难以脱离 呼吸机及拔除气管插管，拟今日行气管切开术。目前患者白细胞较前下降，PCT仍高，但 仍反复发热，继续予特治星联合大扶康抗感染治疗，完善胸片评估肺部感染情况。现渗透压 稍高，予鼻饲温开水，注意补液速度及补液量；患者上腹部腹胀明显，肠鸣音减弱，今日有 排大便，予胃肠减压，完善腹片评估。患者左下肢肿胀较前加重，D-II聚再次升高、血小板 下降趋势，不排除深静脉血栓加重，因今日拟行气管切开术，未予抗凝治疗，待术后病情允 许及时加用利伐沙班抗凝，注意复查凝血功能及下肢超声，预防栓塞再发加重，余治疗上继 续予加强气道管理、雾化吸痰、增强营养等对症治疗。续观患者病情变化