社区卫生服务中心城乡居民健康档案管理服务规范.docx

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1、社区卫生服务中心城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以 036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康 管理记录和其他医疗卫生服务记录。1 .个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等 基本健康信息。2 .健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用 药情况、健康评价等。3 .重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求 的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等 各类重点人群的健康管理记录

2、。4 .其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、 会诊记录等。5 .农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信 息和变更情况，及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨 房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。（二）居民健康档案的建立.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要 健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放 居民健康档案信息卡。1 .通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居 民建立健康档案，并根

3、据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记 录。2 .将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入 居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（三）居民健康档案的使用1 .已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医 生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2 .入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案 并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3 .对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊 记录。4 .所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、 及时归档。5 .农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。