药学部管理规章制度.docx

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1、临床药事工作制度一、定期参加临床查房，对重点患者实施药学监控和建立药历，做好查房记 录，发现临床潜在的或实际存在的用药问题，并提出建议，对不合理用药进行及 时干预。二、参与危重、疑难病例的会诊和病例讨论，协助制定个体化给药方案。三、积极为临床提供药学信息服务，及时解答临床提出的问题。做好药物咨 询，指导和教育患者正确及平安使用药物。四、开展处方和医嘱点评，定期开展药物应用评价，对不规范用药及时反响 提出整改意见，促进合理用药水平。五、指导医、护人员分析、处理、上报药品不良反响。六、定期收集、整理，每月发布药事简讯。七、宣传药事管理法规，开展合理用药知识培训。八、定期检查临床备用药品的管理情况，

2、指导临床做好药品正确保管与贮存。九、参与临床药物治疗相关工作的时间不少于50%。临床用药管理制度一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的过程，目的是促进合 理用药。临床医师、药师、护师等专业人员应遵循平安、经济、有效的原那么，加 强协作，为病员用药平安负责。二、根据国家规定的“基本药品目录”、“基本医疗保险药品目录”，制定医 院“处方集”和“医院药品供应目录:药学部门在“药品供应目录”内组织药 品供应。三、相关处方权限规定1、抗菌药物处方权限2、麻醉药处方权限四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在 诊疗过程中，医生制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围用药

3、或更改、停 用药物，须在病历中做出分析记录。五、药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。药品不良反响报告及监测制度依据药品管理法、药品不良反响报告和监测管理方法等法律法规，制 定药品不良反响报告和监测制度。一、药品不良反响监测报告，日常工作由临床药事科负责。二、负责药品不良反响报告的收集、分析、上报，临床科室指定人员作为药 品不良反响监测员，负责科室的药品不良反响收集并报临床药事科。三、临床科室对所出现的药品不良反响及时采取救治措施，并及时填写药2、处方用药与临床诊断的相符性；3、剂量、用法的正确性；4、选用剂型与给药途径的合理性；5、是否有重复给药现象；6、是否有潜在临床

4、意义的药物相互作用和配伍禁忌；7、抗生素是否越级使用；8、其它用药不适宜情况。（A）药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其 确认或者重新开具处方。（九）药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方 医师，并应当记录，按照有关规定报告。（十）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄; 查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用 药合理性，对临床诊断。（十一）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。（十二）药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（十三）药师对不规范处方或

5、者不能判定其合法性的处方，不得调剂。（十四）药学部应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。五、监督管理（一）加强对处方开具、调剂和保管的管理。建立处方点评制。1、医务科、药学部成立处方点评工作小组，负责贯彻落实处方点评制度2、根据处方点评小组的点评结果，提出通报或与绩效挂钩等具体处理意见，并 上报院领导审批后交相关部门实施。3、医务科应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其 处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处 方权。（二）医师出现以下情形之一的，处方权由医务科予以取消：1、被责令暂停执业；2、考核不合格离岗培训期间；3、被

6、注销、撤消执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。（三）未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉 药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。（四）除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和 放射性药品处方。（五）未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。（六）处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精 神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后

7、，经医院主要负责人批准、登记备案， 方可销毁。（七）药品调剂室根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精 神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、 用药数量。专册保存期限为3年。处方点评制度及实施细那么一、组织领导（一）处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会 领导下，由医务科和药学部共同组织实施。（二）处方点评组织机构组长：业务副院长成员：医务科长检验科主任药学部主任临床药事组长西药房组长中药房组长由药学部门具体负责处方评价工作二、处方点评（一）包括类别1、中药饮片、中成药、西药2、抗菌药物、精神科药品3、重点监控品种：质子泵抑制

8、剂、中药注射剂、辅助用药（二）处方点评具体内容1、处方书写的规范性2、用药适宜性3、超常处方4、抗菌素使用合理性5、特殊药品的规范使用三、评价方法门诊处方由临床药师点评，每月20日前对上月处方（包括急诊处方抽查100 张，其中自费处方220张；中药处方30张）进行抽查点评。住院用药医嘱由临 床药师点评，抽查30份以上和一类切口预防用药医嘱）进行用药合理性评价， 同时结合平时抽查，并对不合格处方进行院内通报。四、评价标准医师所开具处方凡存在以下问题之一者，视为不合格处方：（一）不规范处方：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字 迹难以识别的；签章不规范或与留样不一致；（二）药师未对处方

9、适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏 目无审核调配，药师及核发药未签名，单人值班调剂未执行双签名）；（三）新生、婴幼儿处方未注明日、月龄的；西药、中成药、中药饮片未分 别处方的；未使用药品规范名称开具处方；（四）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用 量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；（五）处方修改未签名及注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因；（六）开具处方无临床诊断或临床诊断书写不全；单张门急诊处方超过五 种药品；（七）无特殊说明，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性 病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量（最长不超过一个月用量）

10、未注 明理由；（A）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定；（九）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物；（十）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要 求标注药物调剂、煎、熬等特殊要求。（十一）用药不适宜处方：11-1.适应症不适宜；11-2.用法、用量、药品剂型给药途径，联合用药不适宜；11-3遴选药品不适宜；11-4.无理由不首选国家基本药物11-5.重复给药，为同一患者开具2种以上药理作用相同药物11-5.有配伍禁忌或者不良相互作用；11-6.无理由开具高价药，其它用药不适宜情况；五、考核方法（一）、将处方用

11、药合理性纳入医师医疗质量考核范畴，并与绩效考核挂钩。 不合格处方每张扣发50元，不合格医嘱每份扣发100元。（二）、对不合格处方医师，一次院内通报批评、二次诫勉谈话、限期整改。 季度内假设出现三次不合格处方，报医务科暂停医师处方权，下岗学习处方管理 方法等相关法律法规培训，经考核合格后，由医务科重新给予医师处方权。（三）、药师未对处方适宜性审核，每张扣发50元。（四）、对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照执业医师法和麻 醉药品和精神药品管理条例等有关规定予以处分。处方质量控制管理制度一、处方书写内容：按照处方管理方法、处方管理方法实施细那么对处 方的前记、正文、后记书写内容进行审核，并确认

12、处方的合法性。二、处方正文的 1 .是否使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称开具处方。2 .处方是否按处方管理方法的要求分色使用，即：普通处方为白色，急 诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，麻醉药品和第一类精神处方为淡红色3 .处方用药的适应性 （1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其他用药不适宜的情况。4,对超出处方管理方法规定的用量、超出药品说明书适应症范围和被修 改后的处方等是否

13、有处方医师的签名及修改日期。5 .处方开具当日有效，特殊情况下须延长有效期的，医生是否签字并注明理 由。6 .核对医师签名或专用签章样式是否与在药剂部门备案一致。三、处方调配：调配者应仔细按处方量配齐所有的药品提供给复核者。四、 处方复核与发药L复核者应按“四查十对”的要求对配方者所配出的处方药品仔细核对，并 对审核、调剂的内容进行再次确认，无误后送至发药窗口。2发药者应按处方核对药品后发出，并仔细按药品说明书或处方医嘱进行用 药交待。四、审核、调配、复核、发药后都应在处方相应位置签字。五、麻醉药品、第一类精神药品处方的 首先对处方的合法性进行确认， 同时审核处方的前记填写的完整性，重点审核药

14、品的名称、规格、剂量、临床诊 断、身份证号码、医师签名等内容，审核合格后配发药品，及时填写记录并签名。六、门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品、第 一类精神药品是否建立了相应的病历，签署了知情同意书，病历及知情同 意书的格式与内容是否与处方管理方法实施细那么一致。专册记录的内容是 否符合处方管理方法、麻醉药品、第一类精神药品管理条例、医疗机构麻 醉药品、第一类精神药品管理方法等相关法律法规的规定。七、毒性药品、第二类精神药品、放射性药品使用的处方及开具量是否符合 相关法律法规的规定。临床药师查房制度1 .临床药师必须参加临床查房、会诊及病历讨论，做好查房记录和危重病人 用

15、药会诊记录。2 .临床药师参加查房主要是参与有关药物治疗方法的讨论。听取查房医师介 绍典型或重点病例，熟悉该科室临床病例特点及常用治疗方法和治疗药物。3 .分析用药是否合理，特别是重点关注抗菌药物和联合使用抗精神病药物。 关注药物治疗是否有效、药物相互作用以及药物不良反响；审核用药方案，做出 评价意见，完善临床药师查房记录。4.协助临床解决用药中的问题，提高用药合理性，保障用药平安、有效。5、解决临床医师、护士关于药品其他相关问题。临床药事科查房流程参与临床查房，了解病人基本情况;进行药学查房分析用约方案合理性，提出改进意见评价用约方案疗效； 监测药物不良反响，并协助医生及时处理。根据病情变化

16、及时调整和优化用约方案完善记录，针对重点患者建立药历临床药师会诊制度一、临床药师接到医务科或专科提出的会诊通知后，急救会诊10分钟内立 即到位，一般会诊根据科室安排时间准时到达。二、参加会诊时应认真阅读病例，全面了解患者病史、用药史、检查、检验报告等。三、根据患者的实际情况针对用药问题提出意见或用药方案，经会诊小组讨 论通过后方可执行。会诊结束后临床药师应认真填写临床病例讨论、会诊记录。四、如医院现有品种不能满足患者用药需求时，临床药师应立即汇报药学部 主任协调解决。五、持续跟踪患者用药疗效及平安性。临床药师接到抢救会诊通知临床药师参加抢救、危重患者会诊流程病情稳定后，提交临床药师组讨论，制定

17、下一步治疗方案,提交给临床参考临床药师与医师协作制度一、联合诊疗1、临床药师按相关规定专职专科与临床医师共同参加日常性药物治疗工作, 为重点患者实施药学监护并建立药历。2、临床药师与医师协作参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建 议。3、对治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临 床药师通过病例讨论确定。4、临床药师与临床医师协作参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。二、抗菌药物临床应用的监督管理1、感染专业临床医师、临床药师和微生物检验专业技术人员三方联合对抗 菌药物临床应用提供技术支持，并实施监测，定期将监测结果反响给临床医师。2、临床医师应根据抗菌药物临床应用的

18、监测结果实施整改，提高抗菌药物 合理应用水平。三、药品不良反响与药害事件监测管理1、临床医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药平安性进行 监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反响。2、发生严重药品不良反响或药害事件时，临床医师、护士应积极进行临床 救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，将患者发生的药品不良反 应如实记入病历中。3、临床药师对药品不良反响或药害事件进行及时的调查分析，按规定上报 药品监督管理监测网。四、不合理用药干预1、临床药师审核本人参与的专科病区患者用药医嘱，对不合理用药进行干 预。2、临床医师对临床药师发现的不合理用药情况组织讨论并确定是否修

19、正给 药方案。五、药物信息咨询服务1、临床药师为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。2、临床药师与临床医师协作对患者进行用药教育，指导平安用药。药事管理及合理用药监督管理制度第一节 医院药事监督管理制度一、抗菌药物管理工作组制度与职责（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗菌药物管理 制度并监督实施。（二）制定抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督 实施。（三）对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测 数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范 培训，组织对公众合理使用抗

20、菌药物宣传教育。二、抗菌药物管理工作制度为了加强我院抗菌药物临床应用的管理工作，必须严格执行处方管理方法、 医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原那么、抗菌药物临床应用 管理方法、国家处方集等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理，特制定本工作制度。（一）医院抗菌药物由药学部统一采购供应，必须按照药品监督管理部门批 准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家处方集、国家基本药 物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药 物品种。| （二）医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种， 注射剂型和口服剂型各不得超过2种，

21、处方组成类同的复方制剂1一2种。批注A1:建议（二）（三）进行删除，因医院品种数未 定，具体品种品规无法计入，序号已调整批注A2:区改市卫生局批注A3:删除该行（三）三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5 个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗 真菌类抗菌药物不得超过5个品规。1（二）医院抗菌药物采购目录（品种、剂型和规格），应报|区卫生局医政科 备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，|报经员 卫生局医政科审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细

22、说明理由，并核准其申 请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。（三）因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可 以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、 数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部 临时一次性购入使用。（四）严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启 动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次,抗菌药物管理工作组应进行调查， 决定是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得 增加。（五）应建立抗菌药物遴选和定期评估制度。1 .新引进抗菌药物品种，应由临床

23、科室提交申请报告，经药学部门提出意见 后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意 后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会 2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。2 .对存在平安隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等 情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作组和药事管理与药 物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组 1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更 换的抗菌药物品种原那么上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。三、抗菌药物临床应用

24、专业人才培养和考核制度为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌 药物临床应用管理工作中的作用特制定本制度；（一）学科的建设：1 .医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负 责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应 用管理工作。2 .医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持, 指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。3 .医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、别离、鉴定和药物敏感 试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测 工作，参与医院抗菌

25、药物临床应用管理工作。（二）学科专业人才培养根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、 临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、 国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能 力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提 高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。（三）人员考核对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核 内容当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度; 细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反响的防治等。考核合格的，

26、方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的， 取消其相应资格。第二节医院合理用药监督管理制度一、合理用药监督指导小组工作制度与职责（一）在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，全面负责医院临床合 理用药的管理工作。（二）承当医院合理使用抗菌药物专家咨询小组工作的职责。（三）实行抗菌药物分级管理，负责指导临床各科室合理使用抗菌药物；负 责对医院处方进行点评和评价。（四）负责对住院病历用药情况进行评价。（五）负责对不合理用药情况进行登记及通报。（六）负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报。（七）负责调查处理有促销嫌疑的药品事件。（A）每季度召开一次合理用药监督指导小组全体成员会

27、议。（九）日常工作由质管科、医务科、药学部负责组织实施。二、临床用药管理制度（一）临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用 药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循 平安、有效、经济的原那么，加强协作，知识互补，共同为病人用药的平安性负责。（二）根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制 定医院“处方集”和“医院药品供应目录“。药学部门在“医院药品供应目录” 内组织有效的供应。（三）医院制定有相关的处方权限制的规定L抗菌药物处方权限；2.麻醉药处方权限；3.“医院药品供应目录“外药品 处方权限和审批方法。（四）使用自费药品或

28、乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。 在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药或更改、 停用药物，必须在病历中做出分析记录。（五）医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样, 药学人员须在核对处方签字后方可发药。（六）医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应 知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。（七）为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区 急救、备用基数药品管理制度，药学部负责监管。L各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员 根据临床需要协商确定。2 .常备药品一览表（一

29、式三份）。由病区护士长签字、药房负责人签字、药 学部主任签字并加盖药学部签章，并各保存一份，（包括名称、规格、数量、批 号、效期等信息）。3 .病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备药品，在有效期3个月 前返药房调换新批号。4 .药学部应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。（八）药品不良反响监测报告制度1 .护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反响，应立即报告病人 的主管医生，并通告医务处及药学部。2 .药学部在收到ADR报告表或报告 后，药师应即时（至少报告的当日） 前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良 反响报告表”，并按规定程序上报。3

30、 .在病历上记录发生的不良药物反响及采取的措施。4 .临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反响，记录不良反响的治疗 及预后情况。评价所报药品不良反响或药物相互作用，如有重要发现及时通知医 务科。5 .医务科及药学部有责任将本院发生药品不良反响及时通报临床医师，采取 有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药平安口用药错误监测报告制度品不良反响/事件报告表。四、药学部对临床上报的药品不良反响报告表整理、分析鉴别，集中报告, 新的或严重的药品不良反响于发现之日起15日内报告，死亡病例及时报告。五、药品不良反响监测小组，药师接到药品不良反响报告及时与医师核实， 药品不良反响报表应填写真实

31、、完整、准确。六、报告范围：新药监测期内的应报告该药品发生的所有药品不良反响；监 测期已满的，报告该药品引起新的和严重的药品不良反响；进口药品自首次获准 进口之日起五年内报告该药品发生的所有药品不良反响；满五年的，报告该进口 药品发生的新的和严重的药品不良反响。抗菌药物临床应用实施细那么一、目的：是有效控制感染，减少患者不良反响与细菌耐药性的产生。二、抗菌药物分类及使用原那么（一）分类：喳诺酮类、磺胺类、硝基咪哇类、硝基吠喃类、头抱类、青霉素 类、碳青霉烯类、氨基糖甘类等化学合成药。初步诊断为细菌性感染，以病原检 查确诊为细菌性感染，方有指征应用抗菌药物；缺乏细菌感染的证据，均无指征 应用抗菌

32、药物。（二）对住院患者可根据临床诊断针对最可能的病原菌进行经验治疗。同时, 必须在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本血液、尿液、痰液等分泌物，及时送 病原学检查及药敏试验，以尽早查明感染病原，获得科学的用药依据。（三）抗菌药物选用：原那么上根据抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 结果而定。药敏试验结果，须结合临床表现评价其意义。（四）综合病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案。在使用抗菌药物时，严 格掌握适应症、毒副反响和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。选用抗菌 药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在 感染部位浓度高的品种，综合考虑以下因素：1 .疾病状况

33、、类型、严重程度、生理、病理、免疫功能状态等。2 .药物的性能：包括抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代 谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不 良反响等。3 .药品选择：根据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗菌药物， 应以窄谱、不良反响少、价廉者优先。4 .给药剂量：在药物的治疗剂量范围内，根据具体情况和感染程度，选择 给药剂量。5 .给药途径：根据感染的严重程度及药代学特点决定给药途径，轻症感染 尽量口服制剂。重症及全身感染初始治疗应静脉给药，以确保药效；好转时应 转为口服，防止过度使用。6 .给药次数：依据浓度、时间、药物的不同特点、后

34、效应、半衰期确定给药医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进 行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错 误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上 查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参 与培训。（+）药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事 件可能影响病人平安与诊疗质量时，按照既定的原那么、程序和方法，收回药品。 召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。（十一）用药动态分析制度。药学部按每月行统计医院药

35、品消耗及用药结构情况，从数量和金额进行统计 分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。（十二）严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要 标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职 称的参考。三、药品动态监测及超常预警通报制度为使我院医务人员合理、平安、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作， 促进医疗工作全面开展，制定本制度。（一）合理用药监督指导小组，负责对用药情况进行动态监测及超常预警通 报，定期分析药物使用情况，指导临床合理用药。（二）制定全院各科室药品占医疗总收入的比例，各科室抗菌药物占药品总 收入的比例，各科室基本药物占药

36、品总收入的比例，均纳入综合目标责任制考核。（三）临床科室主任，是监控本科室药品合理使用的责任人，控制新药引进 的数量，并对药品比例增长做出分析报告。（四）药学部每月对处方进行评价，对存在的问题进行通报，并列入医疗质 量考核内容。（五）对不合理使用的药品实行有效的监控，发现有不正当促销行为的药品 应立即停用，对增长幅度大、用量金额大的药品对经销商提出警戒，必要时限量 供应或停用。药学部每月对使用药品进行金额排序，将使用金额前十位的药品（全 部类型药品、抗菌药物及中成药）报表、前十位医师名单、各科室医生每次门急 诊平均药品费用及限量停止使用的药品在内网上公布。（六）抗菌药物、中成药制剂、其它易滥用

37、的专科用药及辅助治疗药物为监 控重点。L抗菌药物为临床广泛使用的一大类药品，为防止抗菌药物耐药性的广泛产 生，加强对此类药品的监控，严格按照抗菌药分级管理实施细那么使用抗菌药 物。2 .中成药注射剂应从严控制，需中药注射剂进行治疗时，需在病程记录中分 析使用理由，原那么上功能相同的中药注射剂只能选一种，另外采取口服给药。3 .专科及辅助药物，发现滥用，对滥用科室采取停药措施。（七）对开具不合理处方的医师，采取批评、教育、培训等措施。开具严重 不合理处方的医师按照以下规定处理。年度内3次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权一个月，只发岗 位工资，取消奖金；季度内出现5次及以上严重不合理用药

38、的医师，暂停处方权 半年，离岗培训1（到医务科培训，并协助做好病历质量检查与合理用药检查工作， 只发岗位工资，），医师年度考核认定为不合格。对患者造成严重损害的，按照相 关法律、法规、规章处理。4 .严重不合理用药的大处方，每次扣当事人1000元。5 .每月医生个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总金额在同专业中 排名前三位的，且存在严重不合理用药行为者，经过合理用药监督指导小组评定， 确属于情况严重的，扣除当事人当月药品总金额的5%作为经济处分，暂停处方 权一个月。6 .被暂停处方权一个月及以上的行为，每发生1人次扣科室年度考核分1 分。7 .月度药品比例超标科室，对其当月住院病历或门诊处

39、方进行全查或抽查， 对不合理用药的科室，视情况按其使用药品金额5-15%进行扣罚。（八）有促销嫌疑的药品，停止该药在院使用，并暂扣药品款，核实后按有 关条款处理。四、抗菌药物使用管理制度（一）使用抗菌药严格掌握合理使用的原那么：1.有效控制感染，争取最正确疗效；2.预防和减少抗菌药物的毒副作用；3.注 意剂量、疗程和给药方法，防止产生耐药菌株；4.密切注意病人体内正常菌群失 调；5.根据药敏试验结果及药物动力学特性，严格选择药物和给药途径，防止滥 用。（二）已确定为单纯病毒感染性疾病者和非感染性疾病（无细菌混合性感染）, 不宜使用抗菌药物。（三）发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗

40、菌药物。对病 情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物。（四）凡有感染迹象，在使用抗菌药物前尽量留取标本，做病原检测和药敏 试验，选择抗菌药物。急性感染经抗菌治疗72小时后疗效不显著，要多方查找 原因，如属细菌耐药所致，应及时改用敏感药物。（五）使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，根据药物的作用、动力学特 征、药敏试验结果，严格选药，注意剂量、疗程和给药方法。（六）抗菌药物分级管理：分为“非限制使用“、“限制使用”“特殊使用” 药物 “特殊使用”抗菌药使用时必须具有临床应用指征，经抗感染或有关专家 会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。（七）联合应

41、用抗菌药物严格掌握指征。使用的目的是：1 .扩大抗菌谱；2.期待到达协同或至少相加的治疗效果；3 .适当减少剂量， 减少不良反响；4.联合用药以二联为宜，应有主治医师签字。（八）抗菌药物的局部应用应尽量防止，局部用药宜采用刺激性小，不易吸 收，不易导致耐药性和不易产生过敏反响的药物。严格掌握抗菌药物的预防用药：不应无针对性地以广谱抗菌药物及二、三 线抗菌药物作为预防感染的手段。手术科室应以严格无菌操作为预防感染的主要 手段，必需预防用药时，需采用“围手术期”给药，按原卫生部“常见手术预防 用抗菌药物表”的要求选择预防用药。（十）护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制

42、要求，并观察病人用药后的反响。检验科细菌室和院内感染管理科负责总结本院 临床标本病原菌的分布并进行细菌耐药性监测，每半年一次向医院感染管理委员 会作书面报告。（十一）医院感染管理委员会依据上述提供的信息，定期分析公布临床标本 别离的主要病原菌及其药敏试验结果，并采取相应措施：1 .对细菌耐药率超过30%的抗菌药，应及时通报预警信息；2,对细菌耐药率 超过40%的抗菌药，应慎重经验用药；3.对细菌耐药率超过50%的抗菌药，应参 照药敏结果用药；4.对细菌耐药率超过75%的抗菌药，应暂停该类抗菌药的临床 使用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床使用。（十二）严格执行抗菌药物的管理制度和应用原那

43、么，及时提供抗菌药物信息。五、抗菌药物分级管理制度为了加强我院抗菌药物临床应用的管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制 细菌耐药，保障医疗质量和医疗平安。根据药品管理法、执业医师法、医 疗机构管理条例和处方管理方法、抗菌药物临床应用管理方法等法律、 法规和规章，结合我院实际，特制定制度。（一）抗菌药物的分级管理，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊 使用三级管理。1,非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性 影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2,限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比拟，在疗效、平安性、 对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限

44、制级药物使用。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌 药物；需要严格控制使用防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市缺乏5年 的抗菌药物，疗效或平安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物; 价格昂贵的抗菌药物。（二）抗菌药物的选用预防感染、治疗轻度或者局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物；严重 感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以 选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。（三）对医师和药师，进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，其 培训和考核内容如下：1 .药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理

45、方法、处方管 理方法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原那么、国家处方 集等相关法律、法规、规章和规范性文件；2 .抗菌药物临床应用及管理制度；3 .细菌耐药与抗菌药物相互作用；4 .抗菌药物不良反响的防治。（四）抗菌药物的分级管理处方权的获得1 .医师经培训并考核合格后获得非限制使用级抗菌药物处方权，药师经考核 合格后获得抗菌药物调剂资格；2 .具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可 授予限制使用级抗菌药物处方权；3 .具有副高级专业技术以上职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方 可授予特殊使用级抗菌药物处方权；4 .临床应用特殊使用级抗菌药物应严格掌

46、握用药指征，经抗菌药物管理工作 组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。5 .特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾 病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业 临床药师担任。6 .紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应限于1天用量。7 .门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。应严格控制门诊患者静脉输 注使用抗菌药物比例。（五）开展抗菌药物临床应用监测工作L分析各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药 物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应及时采取有效干预措施。2,外科手术预防使用抗菌药物应当

47、在术前30分钟至2小时内，清洁手术用 药时间不得超过24小时。（六）对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 %。1.对主要目标细菌耐药率超过30 %的抗菌药物，及时将预警信息通报。主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3 .对主要目标细菌耐药率超过50 %的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4 .对主要目标细菌耐药率超过75 %的抗菌药物，应暂停临床应用，根据追 踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（七）利用信息化管理，促进抗菌药物合理应用。1 .如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能 开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2 .处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、 药品相互作用、不良反响等）1 .1类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防） 作严格限制，卫生计生委规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素 （权限