第一季度科室质量与安全小组会议记录完整.docx

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1、第一季度科室质量与平安小组会议记录（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）2）病历甲级率92.5%,按时归档率95%3）临床主要诊断与病理诊断符合率95%4）核心制度落实率97%5）三级医师查房率100%6）上级医师对治疗方案核准率98%7）平均住院日7天8）住院患者抗菌药物使用率26.5%9）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%10）健康知识教育知晓率85%11） 一人一针一管执行率100%12）患者对护理人员满意度90%总之，在下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和缺乏, 按照科室开展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意” 活动和强化“以病人为中心”的服

2、务理念，不断加强医疗质量和医疗平安，努 力为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。记录者签名：胡九龙科室医疗质量与平安管理小组活动记录时间： 年 月 日地点：主持人：主任参与人员： 护士长医师：护士：全体实习进修人员:一、上月医疗工作量本月情况同比去年情况与计划数相比情况分析门诊总人次出院总人次病床使用率病床用转次数平均住院日平均住院费用二、住院重点疾病监测指标指标 病种总例数死亡例数两周内再 住1月内再 住院住院超30 天平均住院 日平均总费 用情况分析:三、临床路径监测指标情况分析:指标病种总例数入组例数入组率变异出现例数变异率平均住院日平均费用平均药品费用平均高质耗材并发症与

3、合并症死亡率诊疗效果一月 内再 住院均菌物用数 平抗药使太三、单病种监测指标情况分析:指标病种总例数出入院诊断符合率治愈率好转率未愈率抗菌药物使用率死亡率平均住院费用平均药品费用寸均检查费用平均住院日一月内再入院率并症合症发及并五、核心制度及相关医疗制度执行情况检查内容及存在问题整改效果及情况整改人签名及时间首诊负责制三级医师查房 制度多学科联合诊 疗及会诊制度疑难危重病例 讨论制度危重患者抢救 制度术前讨论制度值班、交接班制 度查对制度分级护理制度医患沟通制度转诊、转科制度患者病情评估 制鹿出院患者随访 前约制由三基三严 务学习临床输血管理 六、患者平安数据相关情况经验与总结压疮（入院前有）

4、压疮（住院期间发生）跌倒、坠床输血反响输液反响因用药错误导致患者死亡医疗平安不良事件医疗投诉及纠纷危急值报告及处理其他（根据科室情况自定）七、合理用药指标检测本月情况标准超标 情况相关情况分析抗菌 药物 使用 情况抗菌药物 住院使用 率抗菌药物DDD门诊抗菌 药物处方 比率治疗性抗 菌药物标 本送检率抗菌药物 分级管理基药管理合理用血激素管理药品比 例住院部 （%）门诊医师（%）八、医院感染监测人员组成组长：主任监控医师：医师副组长：护士长 监控护士：护士相关制度建设院感工作记录医院感染病例手卫生执行情况多重耐药菌管理医疗废物管理九、病历质量抽查住院号:住院号：住院号：主诉现病史既往个人家族史

5、体格检查入院诊断首次病程条理清晰、 言简意赅首次病程中诊断及 鉴别诊断诊疗计划具体化和 个体化入院记录24小时内 完成首次病程8小时内完 成上级医师首次查房48小时完成会诊执行情况 (10min/24h)交接班、转科、阶段 小结出院医嘱具体化和 个体化抢救记录及医嘱在6 小时内完成出院死亡记录24小 时内完成三级医师查房表达 情况住院超30天患者大 查房及科室讨论知情同意书与医患 沟通记录危急值处理化验单完整无遗漏病历记录及时性、客 观性和逻辑性医疗质量与平安管理小组第二季度会议记录日期： 2017年6月28 H主持人:胡九龙参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇本季度 工作

6、完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体 现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及 时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管 理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与平安指标总结分析，改 进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）一、本季度完成的主要工作第二季度科室质量与平安管理小组共召开了 3次质控工作会议，对医疗护 理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在缺乏，需要分析原因， 持续改进。（一）病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率90%,无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%, 运行病历书写或打印不及时，上级医师

7、签字不及时，病情评估不及时，医 患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具 体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性病症；首次病程记录病例特点不提炼； 上级医师查房记录未表达教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱 病程无表达等问题任然比拟突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。2、原因分析十、上月质量平安工作情况总结核心 制度临床 路径 及单 病种患者 平安合理 用药医院 感染病历 质量其他方面（白自）上一、本月工作重点:普外科质量与平安管理小组工作记录本(2021)第一局部：普外科质量与平安管理小组成员组成1、医疗人员组成 2、护理人员组成第二局部：普外科医疗质量与平安管理

8、小组职责 第三局部：普外科医疗质量与平安管理制度 第四局部：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五局部：普外科质量与平安管理小组工作计划第六局部：普外科质量与平安管理小组专题活动记录.病案质量2、处方追踪3、重点病人(住院超过30天.15天再入院)4、手术质量与平安管理规范(1)手术分级授权与再授权(2)手术标记(3)平安核查(4)重大手术申报(5)围手术期预防性抗菌药使用(6) I类切口预防性抗生素使用(7 )重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡 例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数 手术后感染例数)第七局部：普外科抗菌药物使用一 指标控制要求：每季度汇总一次1.2

9、.3.单病种控制：第一局部普外科质量与平安管理小组成员组成组长：王志远成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张 庆波,王佳惠医生基本情况登记姓名政治面貌文化程度毕业学校技术职称职务王志远党员副主任医师科主任任培峰党员主治医师副主任张鹏天群众大学本科潍坊医学院主治医师陈恒伟党员住院医师于冬冬住院医师张庆波住院医师王佳惠住院医师质量与平安管理组下设以下管理小组：1 .普外科医院感染管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天2 .普外科病案管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天3 .普外科疫情管理组组长：王志远成员：任培峰、张朋g天4 .普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天5 .

10、普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠 第二组：张鹏天、张庆波6 .普外科护理质量管理组组长：成员：7 .普外科三基三严培训及考核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天8 .普外科查房及危重病例讨论制度1 .科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医 疗人员、护士长及相关人员。2 .医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午，参加人员各医疗 组成员.主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次3 .护理查房：每季度一次9 .普外科行政管理组科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长教学秘书：科研秘书：住院总医师：10 .普外科门诊安排表周一：（上午1周二：（上午）

11、括E：（全天）后四：（全天）解：（上午）周六：（全天）周日：（全天）11 .普外科物价管理组组长：成员：12 .药事管理组组长：成员:第二局部：普外科医疗质量与平安管理小组职责.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安 全管理规章制度；1 .对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时厨空、指导， 保障医疗质量和平安；.制定本科室的医疗质量与平安管理制度和措施并监督 落实；2 .本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；.建立风险预警机制，协调处理医患关系；3 .科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转 培训的青年医师的业务培训及考核；.研究制定科室单病种质控实施方法，做好单病种质控

12、管 理工作；4 .定期对本科室的医疗质量与平安管理进行检查、研究， 对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好 有关记录。第三局部：普外科医疗质量与平安管理制度1 .山东大学齐鲁医院南山分院医院医疗制度汇编.山东大学齐鲁医院南山分院医院“医院管理年活动相关知 识2 .山东大学齐鲁医院南山分院医院卫生法律法规选编山东 大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度3 .山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度4 .山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度5 .山东大学齐鲁医院南山分院医院医院员工手册第四局部：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范1 .实用内科学（人民卫生出版社第七版）2 .内科学（人民卫

13、生出版社第七版）3 . 2021外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部2021 版）4 .肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）.抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会外科 学分会）5 .皆1外科I类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药 物管理实施细那么（中华医学会）6 .外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）7 .外科疾病诊疗流程（中华医学会）8 .临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会）10.10.美国CDC外科手术部位感染预防指南（1999版）11.医院感染管理指南（山东大学第二医院2007版）12.抗菌药物临床应用相关法规汇编（山东大学第二医院2021版）第五局部

14、：普外科质量与平安管理小组工1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。3、改进措施1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效 挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。（二）抗菌药物使用方面1、现状第二季度抗菌药物使用率为22%,小于40%,符合控制指标。经验性使 用抗生素的选择存在缺乏，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠 严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。2、原因分析1）认识缺乏2）监管力

15、度不够3）病人家属不理解4）医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉5）医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、改进措施D 、认真学习抗菌药物使用原那么，掌握抗菌药物使用方法。2 、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。作计划（2021年）1 .抗生素使用工作2 .住院医师规范化培训工作3 .科室消防平安及建立无烟病房工作4 .临床路径工作5 .手术质量与平安管理6 .病案质量检查7 .迎接等级评审工作部署8 .加强科室优势专长工作计划9 .腹腔镜手术培训及授权工作10 .加强医患沟通，构建和谐医患关系11 .普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划12 .年终

16、工作总结，制定下一年度工作计划1 .抗生素使用工作会议时间：2021-01-10 星期一 8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医 师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师会议内容：讨论普外科I类切口预防性抗生素使用原那么；并结合本科 室情况进行分析总结；1、普外科I类切口预防性抗生素使用原那么：1） I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌 握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。2）给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原那么有关规定，术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；3）手术时间超过3小时或失血量大于15

17、00ml,术中可给予第二剂;4）总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2.结合我科室应用情况对我科室I类切口预防性抗生素使用进行分 析总结、动态评估及改进措施；我科I类切口预防性应用抗生素比例高于标准（标准为30% ）,分析 原因：1）目前腹股沟疝均采用无张力疝修补术，补片为植入异物，相应应用抗生素时间有所延长；2）甲状腺手术防止引流及创面防止止血纱布，亦需延长抗生素使用 时间；3）多数体表肿物切除仅术中应用抗生素一次；总结以上数据分析，我科需要进一步加强I类切口预防蜡亢生素使用规范，争取控制在卫生部要求使用比例。2、住院医师规范化培训工作会议时间：2021-02-4 星

18、期一 8:30-9:00会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任,任培峰主治医师.张天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科住院医师规范培训工作进行综述；一、培训阶段划分：按卫生部近年公布的临床住院医师规范化培训试行方法，培 训分二个阶段。第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科 室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专 业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应 安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。二.规范化培训的基本做法.以临床实践、专业必修课

19、.公共必修课专业课为培训的主要内容， 要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。1 .培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。 外语及专业必修课主要通过自学完成，局部公共必修课和选修课那么通 过业余办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测敏得学分。2 .对工作满5年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给 住院医师培训合格证书，作为申报高一级专业技术职务任职资格的必 备条件。为局部在职临床医师申请临床医学专业学位所需，对从事临 床工作3年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可 魁初年做圆獭范例剖I恰丽5o在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”

20、的要 求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床 实践，以理论联系实际为原那么。制度中注意：培训一一考核一一晋 升相结合，以利于调动培训的积极性；陵行以实践为主.技能为主， 自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；知识 结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。 三、考核与评估住院医师培训的考核必须规范，并逐渐到达标准化的要求。考核 分平时考评和阶段考试.各医院自行组织考核和省,市高等学校统一 组织的理论考试.计算机考试等不同方式，其考核内容和程序如图3 所示。1 .科室考评每一科室轮转结束，由科主任组织考评小组人员，以无记名投票方法对住院医师的

21、医德医风.临床技能.教学能力作出综合评价，记入轮转手册。医德医风的内容包括：对工作的责任心、服务态度，遵纪 团结互助、顾大局、识大体的表现。评为优或良者为合格，如医德 医风不合格者，那么该年该轮转中临床实践均不记学分。对临床技能如病 史采集能力.全面体检能力操作及手术技能，采取面对面考核的方法, 并须到达规定的学分。守法、劳动纪律的评定；疗作风的评定；有否过失、事故；.外文水平测试选用英文版克氏外科学和希氏内科学内容。水平测试每年举行一 次，住院医师进入第二阶段起均可参力的卜文水平测试，形式为英译中， 要求到达2小时完成4000印刷符号的翻译量。2 .专业理论考试即将结束第二阶段培训的住院医师

22、必须参加统一组织的专业理 论考试。以到达各专业低年资主治医师的基本要求。3 .临床能力测定包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师的 病史采集、体检能力、医疗操作技能.手术操作技能等进行面对面考核；而后者那么分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用面 对面病例分析的考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测试， 使临床决策能力测试向更加科学的方向开展。为了在培训中加强和巩 固住堂IJ鬻罂肯博要望上罪引入标准化病人的考核方 式。、1会议时间：2021-03-15 星期二 8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医 师

23、、于冬冬医师、张庆波医师.王佳惠医师；会议内容：对我科消防平安工作进行普及及宣教；一、四懂L懂本岗位生产过程中火灾的危险性；2 .懂本岗位生产过程中的预防措施；3 .懂本岗位生产过程中灭火方法；4 .懂组织疏散逃生方法。二、四会L会报火警；5 .会使用消防器材；6 .会扑救初起火灾；7 .会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警 号码119 ,讲明起火的单位及所 属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃 烧的物质类型.火势的大小（初起.开展.猛烈燃烧、下降、熄灭）， 报警人的姓名和报警。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏

24、散。 三、灭火器知识及使用方法（-）灭火器知识risL（ bc （ abc）干粉之分。钠灭火器筒体内装的干粉，使用时在压力的驱动下从喷嘴 内向外喷出。干粉灭火器适用扑救液体火灾.带电设备火灾，特别适用 丹卜救气体火灾。这是其他灭火器而隹I：幽的。它也能扑救仪器火灾， 但j卜救后要留桢末，对精密仪器火灾是不适宜的。（二）灭火器使用方法及考前须知干粉灭火器使用方法：干粉灭火器的使用方法：当发生火情时， 消防人员应迅速手提或肩扛灭火器快速奔赴火场，在距离燃烧处五米 左右，操作者应先将开启把上的保险销拔下；然后握住喷射软管前端喷 嘴部，另一只手将启压把压下进行灭火。灭火时要由远而近，左右横 向扫射；在

25、使用灭火器时，一只手应始终压下压把，不能放开，否 那么会中断喷射。干粉灭火器使用考前须知：1 .手提式干粉灭火器使用时，一种是将拉环拉起，一种是下国巴， 我们现在使用的是下压把式，压下压把，这时便有干粉喷出。但应注 意，必须首先拔掉保险销，否那么不会有干粉喷出。2 .手提式干粉灭火器喷射时间很短，所以使用前要把喷粉胶管对 准火焰后，才可翻开阀门。手提式干粉灭火器喷射距离也很短，所以使 用时，操作人员在保证自身平安的情况下应尽近火源。并要根据燃 懒围辞合国贝格的灭火器，如果瞰范围大，灭火器规格小，就会 前功尽弃。3 .手提式干粉灭火器不需要颠倒过来使用，但如在使用前将筒体 上下颠动几次，使干粉松

26、动，喷射效果会更好。4 .干粉喷射没有集中的射流，喷出后容易散开，所以喷射时，操作人员应站在火源的上风方向。5 .干粉灭火器不能从上面对着火焰喷射，而应对着火焰的根部平 射，由近及远，向前平推，左右横扫，不让火焰窜回。6 .在扑救液体火灾时，因干粉灭火器具有较大的冲击力，不可将 干粉直接冲击液面，以防把燃烧的液体溅出，扩大火势。7 .干粉灭火器在正常情况下，有效期可达3-5年，但中间每年应 检查一次。8 .干粉灭火器要放在取用方便.通风,阻凉.干燥的地方，防止 筒体受潮，干粉结块。干粉灭火器不可接触高温，不能放在阳光下曝 晒，也不能放在温度低于-10摄氏度以下的地方。三.火灾的4种常见死亡1

27、.有毒气体（特别是一氧化碳）。火灾中，一般认为最有毒的气 体是一氧化碳。在死者身上，虽然也能检查出氢氟酸以及其它有毒气 体，但这些对导致死亡几乎没有直接影响。2 .缺氧。由于燃烧氧气被消耗，因而火灾中的烟有时呈低氧状态， 由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。3 .烧伤。由于火焰或热气流损伤大面积皮肤，引起各种并发症而 致人死亡。4 .吸入热气。如果在火灾中受到火焰的直接烘烤，就会吸入高温 的热气，从而导致气管炎症和肺水鳖桂工作会议时间：2021-04-01 星期五8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张!18g天主治医师、陈恒伟医 师、于冬冬医师

28、、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科临床路径工作进行部署;- 近期我科室从卫生部所列临床路面种中就随出三种疾病进入临 床路径分别是：1、急性单纯性阑尾炎.结节性甲状腺肿2 .门静脉高压症二、新近工作要求：1 .进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握）；.评测工程：入径率.平均住院日期.非计划再次手术率、治愈率、 好转率.感染率、平均花费.药品比例、变异率、退出率、三线抗生 素使用率4 .六个月医院组织专家开分析评估会，好的科室给予奖励；. 一年再次评估，好的奖励，差的罚（与经济.岗位、职称挂钩）； 三、表单制作1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；2、要有会议记录，培训会议记录（

29、主持人签字，可请医务部参加）；3、建立临床路径登记本；四.执行1 .所有临床医师必须按照表单执行；.三个月开展一次科主任主持的评估会（会议要有分析、总结）； 五、联络员工作要增强认识，增强责任感，加强沟通和交流六、提高执行力定期检查并加强奖惩措施；七、工作进程1、4月5日前将表单交至医务部，包括电子版和纸质版；其中纸质 版需要联络员，科主任签字；2、5月中旬路径模板形成；3、临床路径工作本年6月地前全面推出，6月初新闻媒体跟迸；第六局部：普外科质量与平安管理小组专题活动记录1、病案质量（见附件1）2、处方追踪普外科病区2021年1月6月抗菌药物医嘱单分析L制定计划P（Plan）1.1外科抗菌药

30、物使用中存在的主要问题2021年度抗菌药物点评结果（图1）说明：外科围手术期抗菌 药物使用过程中的问题集中在：预防用药时机不当.术后用药时间过 长.抗菌药物品种选择不当、I类切口无指征用药等。图1 2021年度抗菌药物点评结果3 、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法4 、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率9加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好 抗生素的使用。（三）、院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%,洗手正确率逐步提高但未 达100%；洗手指征知晓率未达100%；局部医务人员对院感诊断标准掌握 欠佳。病人的标本采集、保存时

31、间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔 离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类 登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。2）局部医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处分。5）进行导管相关感染检测。（四）危急值报告制度执行方面1、现状30030025020015010050025520214832170未认真落实抗菌药物临床应用指导原那么、卫生部38号文件等重 要文件。对合理使用抗菌药物的规章制度执行力度不够，临床科

32、室与管理科室 之间缺乏有效的反响与沟通。患者认为动手术就必须使用消炎药的惯性思维也影响到了药物的合 理应用。局部医师为保险起见，扩大预防性用药的范围。1.3制定目标通过对抗菌药物的合理应用进行监管，到达卫生部2021年抗 菌药物专项整治活动的目标要求；到达使医生具备合理.正确应用抗 菌药物的意识，并能够做到合理.正确地应用抗菌药物；节约医药资 源，减缓耐药菌株的产生和扩散，控制医院感染，防止用药的盲目性 和随意性，防止抗菌药物的不良反响。2 .实施管理D(Do)2021年1-6月医院采取的行政干预措施有:2021年3月31日抗菌药物管理工作协调会2021年4月2日下发了关于科室加强抗菌药物使用

33、管理的通知 2021年4月25日传达落实卫生部抗菌药物专项整治视频会议 内容2021年4月28日组织学习抗菌药物临床应用相关法规汇编 和山东大学第二医院处方集2021年5月13日抗菌药物管理工作组2021年度第一次会议2021年5月20日公示了近期抗菌药物点评结果2021年5月23日抗菌药物管理工作协调会2021年5月24日抗菌药物管理工作组问责会2021年5月26曰院长办公会通过了山东大学第二医院抗菌 药物专项整治工作实施方案等2021年5月31日下发关于上报科室抗菌药物临床应用管理小 组名单的通知3 .C(Check)-检查落实医院处方点评工作小组结合卫生部抗菌药物监测网上报数据，每月对

34、病区医嘱单围手术期抗菌药物使用情况进行统计，重点是I类切口手 术，每月上报药事管理委员会，医务部依据情况进行干预。4 .总结评价A(Action)4.1 由于2021年抗菌药物的行政干预措施集中在4月.5月，通过 比照14月和5-6月2个时间段的抗菌药物点评数据可见，普外科 I类切口抗菌药物使用合理性有所提高(见表2.图2工具中，抗菌药物品种选择合格率从14%上升至88% ,术后平均用药天数从4.32 天下降至2.94天：表2 I类切口手术抗菌药物使用合格率变化调食的I类切 口手术病历 数品种选择 合格率术前给药 合格率术中给药 合格率术后给药 合格率术后平均 用药天数160.140.681.

35、000.144.320.880.751.000.312.94图2干预前后围手术期抗菌药物使用合格率4.24.2围手术期抗菌药物使用合格率有待于进一步提高。应按照卫生部要求，加强网络信息系编1设，对抗菌药物实行具权限.品种谢彖使用时机、使用时限等进行限制，已到达精确化.精细化管理。普外科病区2021年1月6月门诊处方追踪自2021年1月1日2021年6月30日普外科门诊共诊治病人 668例，处方病人数是150例，占诊治患者数22.4%O处方总费用 为48928.13元,费用总的252383.21元,药品比例为16.24% , 其中不合格处方数为0.00%单张处方大于300元的为3张，均为 感染患

36、者3日用药量。抗生素处方为25张，抗生素处方量占总处方 比例16.7% ,均有明确应用指征。3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）2021年第二季度普外科住院曰期超过30天病例汇总和分析一.2021年第二季度普外科住院病人总数：240人，其中住院天数大于30天的病人总数：2人，比例：1/120。二、病例具体情况：1.病历号：174158姓名：张福河姓名：张福河入院时间：2021.05.06 17:03性别：男出院时间：14:00年龄：50岁住院天数：46天患者因反复上腹痛10余天，恶心、呕吐4天“入院 诊断：L急性胆源性胰腺炎2 .腹膜炎3 .胆囊结石并急性胆囊炎4 .胆管结石.急性梗阻

37、性化脓性胆管炎5 .感染性休克.梗阻性黄疸6 .2型糖尿病患者于在全麻下急症行胆囊切除+胆总管切开 探查取石+T管引流术+胰腺被膜切开减张引流、坏死组织清除+腹腔 引流+盆腔引流+胃造瘦+空肠造屡术。手术顺利。术后考虑患者病情 危重，下病重，给予抗炎.抑酸.抗凝、换药.空肠造瘦口及静脉补 液营养支持治疗。患者住院期间，出现嗜麦芽黄单胞菌感染，体温偏 高出院情况常规病理结果（20212021）示：胆石症并慢性胆 囊炎。大网膜变性伴出血。另送小组织为变性坏死组织并脂肪结缔组 织变性及脓肿形成。2 .病历号：173301姓名：仇念各入院时间：2021.04.24 11:04性别：男出院时间：2021

38、-05-27 11:00年龄：42岁住院天数：33 患者因上腹隐痛不适3天，突发剧烈腹痛3小时“入院诊断：1.弥漫性腹膜炎2,重症胰腺炎患者于在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切开.胰周 引流 胃造要 空肠睡术，术后给予抑制ifg酚泌、抑酸.抗厥、 补液、营养支持等治疗，术后恢复顺利。三、整改措施:1 .病例一和病例二均为重症坏死性胰腺炎，诊断及治疗复杂， 术后易出现各种并发症，住院时间长与疾病本身自然规律有关。2、加强围手术期的处理，纠正心肺功能和全身的营养状况。3、根据抗生素使用标准规范应用抗生素，通过细菌培养和药敏 实验针对性的应用抗生素，防止抗生素滥用。4、积极预防和处理术后刀口感染，严格遵守

39、无菌原那么。5.积极预防和处理并发症：手术操作轻柔仔细，书中彻底止取摩臧量与平安管理规范（1）手术分级.授权及再授权制度一.手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手 术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）o依据其技术难度、复杂 性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂.风险度大的各 种手术。（二）三级手术：技术难度较大.手术过程较复杂.风险度较 大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂.风险度中 等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单.风险度较小 的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格.受聘技术职务及从 事相应技术岗

40、位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师 均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1 .低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或 获得硕士学位.曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2 .高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上， 或获得硕士学位.取得执业医师资格.并曾从事住院医师岗位工作2 年以上者。（二）主治医师1 .低年奥主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或 获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或 获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：L低年资副主任医师：从事副主任医师岗

41、位工作3年以内， 或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师诣位工作3年以上 者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年会住院医师：在上级医师指导下，可省f-级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上 级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指 导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场 指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场 指导下或根

42、据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手 术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。四.手术审批权限手术审批权限国旨对拟施行的不同级S11手 术以及不同情况.不同类别手术的审批权限。（一）常规手术1 .四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师 报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手 术通知单。3 .二级手术：科主任审批，高年费主治医师以上人员报批 手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科 主任认定的存在高度风险的任何

43、级别的手术。须经科内讨论，科主任 签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或 必要a报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内 时，可通知并施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限 级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原那么 上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生 命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班 医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权.也必须按具体情况主 中瑛认为合理的瞬手术，不融误瞬时机急诊手术中如宓见需施行 的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报ii示。（四）新技术.新工程、科研手术1 . 一般新技术、新工程手术及重大手术、致残手术须经科 内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科， 由医务科备案并提交业务