（2022—2023年上半年下半年工作总结计划）X县医疗保障局.docx

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1、XX县医疗保障局2022年上半年工作总结及下半年工作计划今年以来，我们在县委、县政府的正确领导下，在上级业务主管 部门大力支持指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为 指导，认真贯彻落实党中央、省市县委决策部署，推进改革创新，坚 持问题导向，改作风、强本领、优服务、建机制，不断推进医疗保障 工作有效平稳运行，现将2022年上半年工作开展情况总结如下：一、各项指标完成情况两大医保基本运行情况。城乡居民医保：截至5月底，参保人数 429315人；基金收入28994万元，基金支出17660.77万元；参保受 益172573人次（其中：住院报销34250人次、门诊慢性病报销55775 人次、门

2、诊统筹报销82548人次），较上年同期增长25%；县外住院 基金报销支出占比为52%,较上年同期增加1.06个百分点。城镇职 X：截至5月底，参保人数41111人；基金收入5860.7万元，基金 支出5423.2万元；享受统筹基金医保待遇14063人次（其中：住院 3730人次、门诊10333人次）较上年增长23.78%；享受个人账户医 保待遇157898人次，较上年增长39.46%。二、工作开展情况（一）建立党建业务融合机制。切实扛起管党治党政治责任，把 当时学习教育、巡察和审计整改、新一轮深化“三个以案”警示教育 作为重要政治任务，统筹部署、协同推进。一是建立党建业务“一盘 棋”的理念，引

3、导党员干部树立“抓党建既是抓业务、做业务既是做 党建”的理念。二是抓好“三会一课”与主题党日+”活动，提升支 部组织力。将“三会一课”与主题党日+”活动与业务工作有机融合， 局领导以普通党员身份参加支部组织活动，定期召开党建工作分析会, 充分调动党员干部的积极性、主动性和创造性，努力打造政治过硬、 专业过硬的财政干部队伍，进一步增强支部在推动医保破解难题、推 动改革、服务发展方面的综合能力。三是制定XX县医疗保障局抓 党建强信访工作实施方案、XX县医保局贯彻信访办理“主办+专 员”工作制度，建立局领导领办制度，局领导带头接访、带头包保、 带头解决信访工作；从强从优配备人员，明确工作职责和闭环管

4、理 流程，保证信访工作高效运转；落实信访“主办+专员”工作制度， 倡导“三不三推定”信访接待工作法。不断推进党建与业务工作深 度融合，形成依托党建抓业务、抓好业务促党建，推动医保业务更加 及时高效，不断提高医保队伍的政治素养，确保各级各项决策部署在 医保系统落地生根。（二）改进作风加强效能建设。多次召开会议强调作风建设工作， 深入学习作风建设相关重要讲话精神，部署安排作风建设相关工作， 建立局领导班子改作风办实事优服务每日带班巡查和中层干部分区 域包保制度，印发XX县医疗保障局2022年机关效能建设工作计划、XX县医疗保障局效能建设有关工作制度以及XX县医疗保障局 进一步改进作风的具体措施，始

5、终把作风建设当成一项系统工程和 长期任务抓实抓常，激励新时代医保人勇于担当作为、保持务实进取、 做到守信知止，形成良好作风新常态。（三）完善医保制度体系机制。推进城乡居民参保扩面，通过召 开缴费业务培训会、组建督导工作包保小组、编制缴费情况日调度一 览表、印发医保政策明白纸4.5万份、开展受益典型案例专题采访报 道30余次等举措，实现参保率达95%以上的目标任务，切实做到“应 保尽保”。落实公平适度的待遇保障机制，将综合医疗保障制度平稳 过渡到现有的基本医保、大病保险、医疗救助三重制度框架内。巩固 脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全重大疾病医疗保险和救助 制度，补齐普惠性、基础性、托底性医

6、疗保障短板，筑牢民生保障底 线。（四）强化医保基金监管机制。一是完善体制机制。成立维护医 保基金安全领导小组，建立多部门联合执法、信息共享和互联互通综 合监管制度。医保职能牵头，部门联动协作，形成监管合力，为参保 群众医疗保障合法权益和医保基金安全提供基础保障；二是强化教育 引导。突出案例教育，以国家省市县医保局曝光的公立、民营、参保 人欺诈骗保共19个典型案例为镜鉴，开展“织密基金监管网共筑医 保防护线”为主题的宣传教育，强化教育针对性和实效性；三是树立 问题意识。坚持问题导向，以2021年医保基金运行数据分析和历次 检查发现问题为指引，对人次、费用、基金使用量等指标数据涨幅过 快的7家县内

7、医院负责人进行集中约谈和提醒谈话，对日常巡查发现 存在违规使用医保基金问题的38家定点医药机构依法依规提醒告诫 和追回基金，对超限额标准收费的县内外3家精神病医院按协议约定 核减限额以上费用，对4家医院2020年以来医保基金结算数据开展 大数据筛查；四是加强自身建设。强化执法培训，结合医保基金使用 违法违规典型案例以案释法，规范执法程序、执法行为、文书书写等， 提高执法效率；强化以查代训，执法实践中指导检查人员如何识别违 法违规问题、书写执法文书及固定证据等，对办案程序、法律条文适 用等进行讲解，提高基金监管人员专业能力。2022年以来，检查定 点医药机构162家，处理违规违约机构38家,追回

8、医保基金63万元。（五）深化医保支付方式改革。一是加强总结提升。开展2021 年DRG实际付费清算工作，总结评估2021年全年付费工作，根据2022 年DRG费用和付费指标数据开展常规调整工作。二是完善配套制度。 建立协商谈判、特病单议制度，明确付费办法、经办规程、基金拨付、 清算等工作，确保DRG付费的精准性、合理性和可接受性；三是做 好改革衔接。根据市局印发的DRG付费工作实施方案，配合市局做 好DRG支付方式改革在全市符合条件的医疗机构全面覆盖工作。2022 年，根据市局统一部署和安排，调整DRG付费通报频次，将付费数 据月底通报调整为季度通报，今年一季度18家试点医院核减费用24 万。

9、（六）加快电子凭证激活应用。为实现今年12月底前县内医保 电子凭证激活及结算率分别达到90%、60%的目标任务，成立包保小 组，对包保片区所有终端机构进行指导督查。开展线上、线下定向培 训和专题讲解，要求协议医药机构以医保电子凭证进行结算，并在人 流量密集位置铺设医保电子凭证宣传资料，指导参保群众现场激活。 截止5月底，与上期相比，电子凭证激活2千余人，全流程应用已完 成预约挂号、医保结算两项功能，刷脸支付及移动支付正在协调医药 机构HIS开发单位完成前期改造工作。三、存在困难及问题（一）城乡居民保费征缴难度较大。我县为外出务工大县，这个 群体在务工地缴纳社保的占比逐年递增，且不能重复参保。乂

10、因参保 费用逐年递增，医保缴费征收难度持续加大。截至目前，2022年已 参保42.9万人，比去年减少1.7万余人。随着城镇化率逐年提高，结 合第七次人口普查等因素分析，今后城乡居民参保人数还将会呈现逐 年下降的趋势。（二）医保基金收支平衡压力较大。受住院人次及医疗费用过快 增长、人口老龄化等因素影响，再加上十三五期间医保扶贫政策对累 计结余的消耗以及受限于县域内医疗服务能力，导致县域外就诊率居 高不下（2021年县外住院基金报销支出占比55%,较上年增加1个 百分点），城乡居民医保基金收支平衡压力越来越大。2021年收支不 平衡缺口 3230.3万元，根据今年1-6月医保基金支出时序进度情况,

11、 2022年医保基金收支仍然难以平衡。（三）医保经办机构力量严重不足。2019年医保局组建后，整 合卫健、人社和民政三部门的医保工作职能，但人员没有转隶。目前 局机关包括下属事业单位不足30人（同规模贵池区医保局有60余人）, 并且还有8名事业编制没有招录到位。现服务47万参保群众，与新 形势下医保服务及监管任务严重不匹配；同时没有隶属于医保部门的 基层服务力量，医保经办服务难以实现对乡镇、村（社区）全覆盖。（四）医保政策宣传不够深入。尽管将医保政策宣传工作放在突 出位置来抓，通过多形式宣传医保新政策，但目前医保政策舆论氛围 仍然不够浓厚，基层宣传力度不大，宣传实效不突出。四、下半年工作计划（

12、一）加大医保监管工作力度。认真贯彻落实医保基金监管决策 部署，高质量完成医保监督工作计划各项任务。常态化开展医保相关 法律法规、政策和措施宣传培训，提高群众和医药机构对医保工作的 知晓率。曝光违规案例，并将涉及问题纳入定点和医保医师管理负面 台账，与定点医药机构年度考核、定点资格评审、医保医师签订相挂 钩，发挥惩戒威力。不断规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增 长，维护医保基金安全。（二）做好DRG付费改革衔接。优化完善总额预算下的DRG支 付方式，利用动态调整机制，使付费标准与结算系数更趋合理。构建 住院费用按DRG付费为主，按床日付费、日间病床等医保付费方式 并存的复合式医保支付体系。根

13、据市级印发的DRG付费工作实施方 案，统一 DRG付费实施步骤，按全市统一的时序节点稳步推进DRG 付费改革工作，并与全市改革有序衔接，更好发挥医保支付在提高基 金使用绩效和维护参保群众医保权益方面作用。（三）优化医疗保障公共服务。深化医疗保障系统作风建设，实 施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅。加快推进 服务事项网上办、掌上办，推深做实“随时办”服务。开展“局长走 流程”、“服务企业家日”活动，全面梳理业务办理过程中存在的问题。 扎实推进长三角医疗保障一体化发展，推进实施统一的基本医疗保险 政策，有计划逐步实现药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一, 共享长三角医保公共服务便

14、利。（四）建立健全专业队伍建设。加快招聘知识化、专业化的人才， 扩充队伍，建立专业化的医保监管队伍。大力推进医疗保障服务下沉, 构建县、乡镇、村（社区）三级医保经办服务体系。实施医疗保障系统 复合型人才培养计划，建立健全与新时代医疗保障公共服务与监管要 求相适应的专业队伍。（五）强化医保政策宣传引导。主动做好医疗保障政策解读和服 务宣传，结合打击欺诈骗保主题宣传月、党史宣传教育等活动，提高 医保各项政策的知晓度。对职工和居民医疗保障政策分类宣传；对居 民医保参保缴费、待遇保障分特困、低保、返贫致贫、监测、低收入 困难家庭等困难类型开展有针对性的宣传；实行医保重点工作运行情 况新闻发布会，在县政府网站上开展医保新政策“在线解读”等多形 式的宣传报道，营造全县医保政策宣传的强大氛围。