三级医院评审标准(2020版)-批注解析版.docx

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1、基本原那么1 .内容只增不减.要求只升不降2 .周期全程追踪.检查核查并重如何落实新的评审标准：1 .落实国家政策依法执业，不要触碰黄线底线高压线。2 .抓住核心内容：平安质量十八项核心制度。3 .以人为本加强学科建设提升管理技术水平。4 .加强以电子病历为核心全院信息化平台建设。5 .用数据说话学会应用科学的工具量化管理。59.违规私自采购使用医药产品；60,使用不合格或未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动，或使用假劣、过期或 失效药品以及违禁药品等行为；61 .使用未经卫生健康行政部门指定的血站供应的血液，或非法开展采、供血活动，或存在 违反响急用血采血规定的行为；.违反医院感染管

2、理方法有关规定，存在重大医疗平安隐患；62 .未按照规定，分类收集、贮存、运输、处置医疗废弃物，直接排放未处理的污水；.医疗机构校验、等级评审、医疗质量评价等申请材料弄虚作假的；63 .发生一级医疗事故，医疗机构负主要责任；.发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任；64 .医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价中被定为重点监督单位的；传染病传播、流 行或其他严重事件；.转让、出租、出借医疗机构执业许可证或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活 动；69,将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医 疗机构名义开展诊疗活动；70 .未经批准，擅自在注册地点以外开展诊疗活动

3、；.违反医疗临床技术应用管理方法有关规定，未按照要求向卫生健康行政部门进行医 疗技术临床应用备案，或开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符的；71 .违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术;73.未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定 及选择性别的人工终止妊娠手术；.未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术；74 .违反医院感染管理方法有关规定，发生医院感染事件；.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其医务人员拒不配合政 府相关部门开展流行病学调查和处理，不服从卫生健康行政部门派遣；75 .抗拒卫生健康行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；.违反法律法规规定或不执行卫生健康行政

4、部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行 为；79,存在套收、串换、重复、分解、自立工程等不合理收费行为；. 违反有关规定为不正当商业目的统方或为医药营销人员提供统方便利或充当医药营销 人员代理人违规统方；80 .医务人员收受“红包”或回扣；.发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任；83.卫生健康行政部门规定的其他情形。84 .医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者严重不良社会影响。85 .医疗机构不良执业行为在规定期限内未整改或仍达不到整改要求。86 .一年内，发生同一不良执业行为两次以上的。87 .规模和基本设置不达标。88 .未取得放射诊疗许可证而从事放射诊疗工作；.违规发布医疗广告；89

5、 .医务人员未严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。第二局部医疗服务能力与质量平安监测数据国家医疗质量管理与控制工作已从“以指标制定，数据收集，反响为主”逐步转变为“ 以精确数据为基础的质量改进模式”。资源配置与运行数据指标 医疗服务能力与医院质量平安指标重点专业质量控制指标 单病种（术种）质量控制指标重点医疗技术临床应用质量控制指标2011版要求，首次参评医院需要准备6个月数据，复评需要准备12个月数据，在第七章6 节有37条监测指标，总体而言，现场检查是重点，数据指标是辅助。2020版的评审标准要求提供4年240个检测数据检测指标，强调利用信息化手段改善服务 质量、提高

6、运行效率，用数据说话，而现场检查得分仅占总分的40%。第一章资源配置与运行数据指标（32项年度医院获得性指标）（数据来源：卫生资源统计年报及相关报表）一、床位配置依据文件：三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）；卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知；综合医院中医临床科室基本标准（国中医药发20096号）；卫生部关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知（卫医政发200950号）；国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知（国卫办医函2019884号）；新生儿病室建设与管理指南（试行）（一）核定床位数以医疗机构执业许可证副本登记的床位数为准。

7、（二）实际开放床位数1 .指标定义：实有床位数，指年底固定实有床位数量。（ps:走廊不能加床）2 .计算方法：统计正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或大修 而暂停的床位数，不包括新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人陪侍床。（三）平均床位使用率1 .指标定义：每天使用床位与实有床位的比率。2 .平均床位使用率二实际占用的总床数/同期实际开放的总床日数X 100%3 .数据现况：2021年1-3月，医院病床使用率为72. 1%,同比上升9. 9个百分点；社区卫生服务中心为 42.5%,同比上升3.3个百分点；乡镇卫生院为49.1%,同比上升0. 6

8、个百分点。三级医院平均住院日为8. 6 日，与上年下降0.4日，二级医院平均住院日为8. 7日，比上年增加0.3日。二、卫生技术人员配备卫生技术人员是指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员。包括中 医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医土、护 土、助产土、中药剂土、西药剂土、检验土、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检脸 员和其他初级卫生技术人员。第一，这里的卫生技术人员数，不包括非卫生技术人员，但包括在医院行政后勤其他部门工作的卫生 技术人员数，与医院的总职工人数与开放床位数比是不同的涵义。第二，开放床

9、位数不是编制床位数或核定床位数，是指实际开放床位数。（一）卫生技术人员数与开放床位数比（二）全院护士人数与开放床位数比1 .计算方法：全院护士人数与开放床位数比二 全院注册的在岗护士数2 .要点解读：三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）（国卫办医函2016936号），明确指出，护理岗位 人员与实际开放床位之比20. 4:1。（三）病区护士人数与开放床位数比1 .计算方法：病区护士人数与开放床位数比二病区的护士数/病区实际开放床位数：12 .要点解读：国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发 202011号）强调，二级及以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低

10、于0.5:1,重症监护病房护士与 实际开放床位比不低于2.5-3：1。鼓励对护士实施弹性排班，在护理工作量较大的时间段和科室，弹性动 态增加护士人力。要结合实际制定护士人力紧急调配预案，确保有效应对突发事件或特殊情况下临床护理 的紧急需要。3 .关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发202011号）强调，建立护士人力资 源管理制度。医疗机构要建立护士人力资源配置和弹性调配制度，保障临床护理需求。要采取有效措施优 先保障临床护士人力配备到位，不得随意减少临床一线护士数量，原那么上临床护理岗位护士数量占全院护 士数量不低于95%。要根据临床科室特点、患者病情轻重和临床护理工作量，按照责任

11、制整体护理的工作 模式配置数量适宜、结构合理的护士。（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比医院感染管理专职人员的配备，一般是1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医 院不得少于3人；300500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。三、相关科室资源配置（一）急诊医学科1 .固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例卫生部关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知（卫医政发200950号）。第十六条， 急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。第十七条，第十八条急诊科应当有固定的

12、急诊护士，且不少于在岗护士的75%,护士结构梯队合理。 计算方式：固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例二固定急诊医师人数/急诊在岗医师人数X100%固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例二固定急诊护士人数/急诊在岗护士人数X100%（二）重症医学科1.重症医学科开放床位数占医院开放 床位数的比例2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位 数比.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知（卫办医政发200923号重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位 数为医院病床总数的2%-8%,床

13、位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模 o重症医学科每天至少应保存I张空床以备应急使用。医师人数与床位数之比应为0.8:1以上。护士人数与床位数之比应为3:1以上（三）麻醉科1.麻醉科医师数与手术间数比2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知（国卫办医函2019 884号），三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步到达1： 3,疼痛病房医师与实际开放床位 之比不低于0.3:1,配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原那么上不低于0.5:1。计算方式：1 .麻醉科医师数与手术间数比二麻

14、醉科医师数/手术间数2 .麻醉科医师数与日均全麻手术台次比二麻醉科医师数/日均全麻手术台次（四）中医科1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比3.中医科护士人数与中医科开放床位数比综合医院中医临床科室基本标准（国中医药发20096号）明确，综合医院中医病床数不低于医 院标准床位数的5%。综合医院中医科病床每床至少配备0. 4名中医类别医师。综合医院中医科病床每床至 少配备0.4名护士。（五）康复医学科1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例2.康复科医师人数与康复科 开放床位数比3.康复科康复师人数与康复科开 放床位数比4.康复科护士人数与康复

15、科开放床 位数比卫生部关于印发综合医院康复医学科建设与管理指南的通知（卫医政发201131号）明确综合 医院康复医学科诊疗活动应当到达以下指标：（一）康复治疗有效率290%；（二）年技术过失率W1%;（三）病历和诊疗记录书写合格率290%；（四）住院患者康复功能评定率98%；（五）三级综合医院康复医学科的平均住院日不超过30天，二级综合医院康复医学科的平均住院日不 超过40天。（六）感染性疾病科1.固定医师人数占感染性疾病科 在岗医师人数的比例2.固定护士人数占感染性疾病科 在岗护士人数的比例3.感染性疾病科开放床位数占医 院开放床位数的比例4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例1

16、.卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知（卫医发2004292号），感染性疾 病科的设置各级综合医疗机构应当设置感染性疾病科，包括功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊、 肝炎门诊、艾滋病门诊等。三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗 设备和设施应符合国家有关规定。感染性疾病科要合理配置医务人员，要选拔技术好、责任心强的医务人 员充实到感染性疾病科，为患者提供便捷、舒适、人性化较好的医疗服务。2 .按照医院感染管理规范（试行）的要求，成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理与控制工

17、 作，三级医疗机构必须设置医院感染管理职能部门，配备35名专职人员（医师或公共专业医师和护士）计算方式：1 .固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例=固定医师人数/感染性疾病科在岗医师人数X 100%2 .固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例=固定护士人数/感染性疾病科在岗护士人数X 100%3 .感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例二感染性疾病科开放床位数/医院开放床位教义 100%4 .可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例二可转换感染性疾病床位数/医院开放床位数X 100%四、运行指标5 .关于加强公立医院运营管理的指导意见国卫财务发202027号2,国务院办

18、公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发201767号）（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例（二）开放床位使用率（三）人员支出占业务支出的比重五、科研指标（一）新技术临床转化数量（二）取得临床相关国家专利数量第二章医疗服务能力与医院质量平安指标数据来源：（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）（2）全国医院质量监测系统（HQMS）（3）各省级相关数据收集系统一、医疗服务能力按照三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版），收治病种数量22000种，微创手术占外科手 术比例230%,（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目

19、数量）（三）DRG-DRGs组数DRG既是等级医院评审的要求 ,同时也是公立医院绩效考核 和医保支付方式改革的要求， 各医院要给予足够的重视。（四）DRG-CMI（五）DRG时间指数（六）DRG费用指数 二、医院质量指标（一）年度国家医疗质量平安目标改进情况（二）患者住院总死亡率（三）新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室 再次手术率（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以下 编码的患者，可以同时存在其他诊断）第三章重点专业质量控制指标（13个重点专业质量控制指标）数据来源：（1）国

20、家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）（2）全国医院质量监测系统（HQMS）（3）各省级相关数据收集系统一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）麻醉科医患比（二）各ASA分级麻醉患者比例（三）急诊非择期麻醉比例（四）各类麻醉方式比例（五）麻醉开始后手术取消率（六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率（七）PACU入室低体温率（A）非计划转入ICU率（九）非计划二次气管插管率（十）麻醉开始后24小时内死亡率（十一）麻醉开始后24小时内心跳骤停率（十二）术中自体血输注率（十三）麻醉期间严重过敏反响发生率二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）ICU患者收治率和ICU患者收

21、治床日率（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分）215 分患者收治率（入ICU24小时内）（三）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率（四）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率（五）ICU抗菌药物治疗前病原学送检率（六）ICU深静脉血栓（DVT）预防率（七）ICU患者预计病死率（A） ICU患者标化病死指数（九）ICU非计划气管插管拔管率（十）ICU气管插管拔管后48h内再插管率（H ）非计划转入icu率（十二）转出ICU后48h内重返率（十三）ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率根据2021年国家医疗质量

22、平安改进目标说明，核心策略：1 .医疗机构在按照抗菌药物临床应用管理方法完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、 临床科室、检验、院感、护理等部门组成的专项工作小组。2 .医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内 部定期进行相关工作的培训与再教育。医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方 法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反响，并将目标改进情况纳入绩效管理， 建立激励约束机制。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（十五）ICU导尿管相关

23、泌尿系统感染（CAUTI）发病率（根据2021年国家医疗质量平安改进目标说明，核心策略包括：医疗机构成立由医务、护理、院 感、临床科室等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因 ,制定改进措施并组织实施。医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关操作规程，包括但不限于血管内导管使用指 征、无菌操作规范、导管护理规范以及相关质量监管与不良事件报告登记制度等。医疗机构建立血管内导管相关血流感染的多部门联合监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方 法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反

24、响，纳入绩效管理，建立激励约束机制。）三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）急诊科医患比（二）急诊科护患比（三）急诊各级患者比例（四）抢救室滞留时间中位数（五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率（六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率（七）急诊抢救室患者死亡率（A）急诊手术患者死亡率（九）R0SC成功率（十）非计划重返抢救室率四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）：1.2. 2. 6医学检脸科应当提供与以下二级诊疗 科目相对应的专业医疗服务：临床体液检验、血液检验，临床微生物学检

25、验，临床生化检验，临床免疫、 血清学检验，临床细胞分子遗传学检验。）（一）标本类型错误率（二）标本容器错误率（三）标本采集量错误率（四）血培养污染率（五）抗凝标本凝集率（六）检验前周转时间中位数（七）室内质控工程开展率（A）室内质控工程变异系数不合格率（九）室间质评工程参加率（十）室间质评工程不合格率（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项 目）（十二）实验室内周转时间中位数（十三）检验报告不正确率（十四）危急值通报率（十五）危急值通报及时率（全国医院信息化建设标准与规范智能提醒患者检查结果危急值，及时通知临床医生和护士，提 示给予干预或治疗，实现危急值全流程追溯。具备危急值规那么知识

26、库设置、危急值自动筛查、自动提醒通 知、临床干预反响，危急值溯源中4项功能。支持短信、预警信息中1种自动提醒方式。）五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（一）每百张病床病理医师数（二）每百张病床病理技术人员数（三）标本规范化固定率（四）HE染色切片优良率（五）免疫组化染色切片优良率（六）术中快速病理诊断及时率（七）组织病理诊断及时率（A）细胞病理诊断及时率（九）各项分子病理检测室内质控合格率（十）免疫组化染色室间质评合格率（十一）各项分子病理室间质评合格率（十二）细胞学病理诊断质控符合率（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）（解读：根据三级

27、综合医院医疗服务能力指南（2016年版）（国卫办医函2016936号），年 医院感染发生率10%,漏报率10%。）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（A）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I类切口手术部位感染率（十）I类切口手术抗菌药物预防使用率（H-一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率三级综合医院评审标准(2011年版)公布实施9年以 来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医

28、院 自我管理和健康可持续开展等方面发挥了重要作用。为落实国 务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在 推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度 、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设， 提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现 “三个转变、三个提高“，在总结前期工作经验的基础上，按 照“继承、开展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原那么， 制定本标准。(2020版评审标准融入了医疗机构管理条例(2016)关于进一步深化基本医疗保险 支付方式改革的指导意(2017)建立现代医院管理制度的指导意见(2017)中华人民 共和国基本医疗卫生与健康

29、促进法(2019)关于深化医疗保障制度改革的意见(2020) 等医疗体制改革、医保支付方式改革等方面的新政策新要求，同时也强化了疫情防控常态化下 感染控制的内容。)本标准共3个局部101节，设置448条标准和监测指标。适 用于三级医院，二级医院可参照使用。(医院管理标准的分类：1 .食品平安标准。涉及食品原材料、食品添加剂和营养强化剂 、食品包装材料、食品洗涤消毒剂等，同时试剂食品生产卫生规范、食品中毒诊断、检验方法 ;2.环境卫生标准。涉及生活饮用水、水产品、室内空气、农村环境卫生、家用化学品等；3. 职业病诊断标准；4.职业卫生标准；5,传染病诊断与防控标准；6.地方病标准；7,寄生虫病标

30、 准。包括吸血虫、疟疾、丝虫病、黑热病及包虫病的诊断标准和处理原那么；8.消毒标准。医疗 机构、公共场所、疫源地的消毒剂消毒剂和消毒器械的消毒效果及其检验、评价。9.放射卫生 标准。包括职业照射、医疗照射标准，事故照射及检测方法。10.放射性疾病诊断标准；1.临 床检验标准。包括临床检验工程标准、临床实验室的质量标准和平安管理标准、参考测量标准 、参考实验室和标准物质标准等。12.血液标准。采集、制备、临床运用。13.病媒微生物控制 标准；14.医疗机构管理标准。医疗机构标志、消防平安管理、电力系统运行、气体系统运行 、二次供水、供热系统、坐卧设施平安等8项行业标准；15.卫生信息标准；16.

31、其他卫生标准 o感染控制标准、营养标准；17.医疗卫生产品标准。)第一局部为前置要求局部。共设3节25条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延 期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医 院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政 策的杠杆作用。七、临床用血质量控制指标（2019年版）（一）每千单位用血输血专业技术人员数（二）临床输血申请单合格率（三）受血者标本血型复查率（四）输血相容性检测工程室内质控率（五）输血相容性检测室间质评工程参加率（六）千输血人次输血不良反响上报例数（七）一二级手术台均用血量（A）三四级手术台均用血量（九）手术患

32、者自体输血率（十）出院患者人均用血量八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（一）急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（二）急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例（三）急性PTE患者行危险分层相关检查比例（四）住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例（五）急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例（六）急性PTE患者住院死亡率（七）急性PTE患者住院期间发生大出血比例（八）慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比（九）慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比 （十）慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例（H一）慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例（十二）慢阻肺急性加重患者

33、住院期间抗感染治疗前病 原学送检比例（十三）慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例（十四）慢阻肺急性加重患者住院死亡率（十五）使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡率（十六）住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行CAP 严重程度评估的比例（十七）低危CAP患者住院比例（十八）CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例（十九）CAP患者住院死亡率（二十）住院CAP患者接受机械通气的比例九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版）（一）剖宫产/初产妇剖宫产率（二）阴道分娩椎管内麻醉使用率（三）早产/早期早产率（四）巨大儿发生率（五）严重产后出血发生率（六）严重产后出血患者输血

34、率（七）孕产妇死亡活产比（A）妊娠相关子宫切除率（九）产后或术后非计划再次手术率（十）足月新生儿5分钟Apgar评分7分发生率十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）（一）癫痫与惊厥癫痫持续状态1.癫痫发作频率记录率2.抗癫痫药物规范服用 率3.抗癫痫药物严重不良反响发生率4.癫痫患者病因学检查完成率5.癫痫患者精神行为共患病筛查率6.育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率7.癫痫患者择期手术在院死亡率8.癫痫患者术后并发症发生率9.癫痫患者术后 病理明确率10.癫痫手术患者出院时继续抗癫痫 药物治疗率11.惊厥性癫痫持续状态发作控制率12.惊厥性癫痫持续 状态初始治疗标准方案应用率13.难

35、治性惊厥性癫痫持 续状态患者麻醉药物应用率14.难治性惊厥性癫痫持续 状态患者气管插管或机械通气应用率.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率15 .在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率16 .在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率.惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率17 .惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院30天内）死亡率（二）脑梗死1 .脑梗死患者神经功能缺损评估率2 .发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅 CT影像学检查率3 .发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验 室检查完成率.发病4. 5小时内脑梗死患者静脉溶栓率4 .静

36、脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟 的比例5 .发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内 治疗率.脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率6 .非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小 板药物治疗率.不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血29栓预防率.脑梗死患者住院7天内血管评价率11.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率13.脑梗死患者 吞咽功能筛查率14.脑梗死患者康复评估率15.出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率16 .出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压 /降糖药物/抗凝治疗率.脑梗死患者住院死亡率

37、17 .发病24小时内脑梗死患者血管内治疗率18 .发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评 估率19 .发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗90分钟内完 成动脉穿刺率20 .发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗60分钟内成 功再灌注率21 .发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再 通率22 .发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部 位栓塞发生率.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后病症性30颅内出血发生率23 .发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天 mRS评估率24 .发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天良 好神经功能预后率.发病24小时内脑梗死

38、患者行血管内治疗术后死亡率 （三）帕金森病1.住院帕金森病患者规范诊断率2.住院帕金森病患 者完成头颅MRI或CT检查率3.住院帕金森病患者进 行急性左旋多巴试验评测率4.住院帕金森病患者进 行临床分期的比例5.住院帕金森病患者全面神经功 能缺损评估率6.住院帕金森病患者运动并发症筛查 率7.住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率.住院帕金森病体位性低血压筛查率8 .合并运动并发症的住院帕金森病患者DBS适应症筛选 评估率9 .住院帕金森病患者康复评估率n.住院帕金森病患 者焦虑病症和抑郁病症筛查率（四）颈动脉支架置入 术1.颈动脉支架置入术患者术前mRS评估率2.颈动脉 支架置入术患者术前颈动脉

39、无创影像评估率313-颈动脉支架置入术手术指征符合率4.颈动脉支架置 入术患者术前规范化药物治疗率5.颈动脉支架置入术 保护装置使用率6.颈动脉支架置入术技术成功率7.颈 动脉支架置入术并发症发生率&颈动脉支架置入术患 者出院规范化药物治疗率9.颈动脉支架置入术患者卒 中和死亡发生率10.颈动脉支架置入术患者术后同侧缺 血性卒中发生率（五）脑血管造影术.脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率1 .脑血管造影术中非离子型比照剂应用率.脑血管造影术造影时相完整率2 .脑血管造影术造影阳性率.脑血管造影术严重并发症发生率3 .脑血管造影术穿刺点并发症发生率.脑血管造影术死亡率十一、肾病专业医疗质量控

40、制指标（2020年版）（一）IgA肾病1 .肾活检患者术前检查完成率.肾脏病理切片染色规范率2 . IgA肾病患者病理分型诊断率. IgA肾病患者RAS阻断剂的使用率323 . IgA肾病患者随访完成率. IgA肾病患者血压控制达标率4 .肾功能恶化率.治疗6个月后24小时尿蛋白1g的患者比例9.肾活检严重并发症发生率10.激素、免疫抑制剂 治疗的严重并发症发生率（二）血液净化技术1.治疗室消毒合格率2.透析用水生物污染检验合格率3 .新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率4 .维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验 完成率.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率5 .血液透

41、析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率 （URR）控制率6 .腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌酎清 除率（Ccr）控制率.透析患者B 2微球蛋白定时检验完成率9.血液透析患者透析间期体重增长控制率10.维持性血液透 析患者的动静脉内痿长期使用率n.腹膜透析患者 腹膜平衡试验记录定时完成率12.腹膜透析退出患 者治疗时间3313 .透析患者血常规定时检验率14.透析患者血液生化定 时检验15.透析患者全段甲状旁腺素（iPTH）定时检验完 成率16.透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时 检验完成率17 .透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率18.透析患 者的C反响蛋白（CRP

42、）定时检验完成率19.透析患者高 血压控制率20.透析患者肾性贫血控制率21.透析患者 慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）指标控制率.透析患者血清白蛋白控制率十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）（一）床护比（二）护患比（三）每住院患者24小时平均护理时数（四）不同级别护士配置占比（五）护士离职率（六）住院患者身体约束率（七）住院患者跌倒发生率（八）住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（九）置管患者非计划拔管率34（十）导管相关感染发生率（H一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（十二）护理级别占比十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）（一）药学专业技术人员占比（

43、二）每百张床位临床药师人数（三）处方审核率（四）住院用药医嘱审核率（五）静脉用药集中调配医嘱干预率（六）门诊处方点评率（七）门诊处方合格率（八）住院患者药学监护率（九）用药错误报告率（十）严重或新的药品不良反响上报率（十一）住院患者抗菌药物使用情况（十二）住院患者静脉输液使用率（2021年国家医疗质量平安改进目标说明：核心策略：医疗机构成立由医务、临床科室、药事、后勤等部门组成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相 关工作制度和机制。优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病种清单，持续积累临床管理和实践证据。强化静脉输液治疗药物不良

44、反响发生的监测和预警机制，关注静脉输液治疗药物使用数量和强度等情 况，并向临床及时反响预警信息。定期进行相关培训与再教育，促进医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的激励约束机制。建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序， 按季度进行本机构数据分析、反响。运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。）（十三）住院患者中药注射剂静脉输液使用率（十四）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率（十五）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率66第二局部为医疗服务能力与质量平安监测数据局部。共设 74节240条监测指标。内容包括医院

45、资源配置、质量、平安、服 务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等 日常监测数据，数据统计周期为全评审周期（数据统计周期为全评审周期 亦评审时要提供4年的数据）o本局部在评审综合得分中的权重不低于60% o指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形 式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转 变。（相较2011版，评审方式发生了较大的变化）引导医院重视日常质量管 理和绩效，减少突击迎检冲动（这也提醒各参评医院突击准备难以过关，常态 化的质控控制、常态化的持续改进才是硬道理）。各省可根据本地区信息化程 度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内

46、 容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量 控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标” ,各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部 分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限 于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。第三局部为现场检查局部。共设24节183条。用于对三级医 院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本局部在评审综合 得分中的权重不高于40% （现场检查局部被弱化）o与前版实地评审内 容354条相比拟，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减 少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评 价偏倚，提升标准可操作性和评审结

47、果客观性。第四章单病种(术种)质量控制指标(单病种质控是三级医院评审、公立医院绩效考核、电子病历、医保付费等大型考试的必 考工程，因此病案首页质量的管理得引起高度的重视。)数据来源：(1)国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)(2)全国医院质量监测系统(HQMS)(3)国家单病种质量监测平台(4)各省级相关数据收集系统第三局部现场检查医院功能与任务临床服务质量与平安管理医院管理第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长期开展规划(一)医院的功能与任务，符合本区域卫生开展规划。(二)制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和开展目 标与医院的功能任务一致。(三)医院有承当服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。根据三级综合医院服务能力指南(2016年版)的要求，三级医院急诊科应具关键医疗技术：1 .床旁超声：引导深静脉置管，其他各种穿刺和外伤后肝脾等脏器损伤的快速诊断.亚低温治疗技术：严重颅脑损伤、急性脑血管病、心肺复苏后脑保护2 .三腔两囊管技