口腔修复学【00007口外紫皮】.docx

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1、（紫皮01-3 ）简述口腔颌面外科学与其它学科的关系3. 口腔颌面外科学是口腔医学的一局部，与牙体牙髓病学、口腔黏膜病学、牙周病学、口 腔修复学、口腔正畸学等密不可分；同时，口腔颌面外科学又是医学科学的一局部，必须 具备普通外科学、麻醉学、内科学、儿科学等有关临床各科知识，而且还应具备一些更专 门的分科知识，如眼科学、耳鼻喉科学、整形外科学、肿瘤学等，必须掌握丰富而扎实的 普通医学知识和临床医学基础知识。（紫皮02-48 ）在对颌面部病变扪诊检查时，应从哪三个方面进行检查和记录？48. （ 1 ）病变所在的部位和范围的检查：查清病变累及的解剖区域、组织层次；（2 ）病变大小的检查：最好用定量的

2、尺度如厘米（cm1毫米（mm ）来描述病变面积或 体积，也可用大小较恒定的实物如米粒、黄豆、核桃等来形象描述；（3）病变的性质：包括质地、外表形状光滑否，有无压痛，有无波动感，搏动感等，包 块与周围有无粘连，动度如何？（紫皮02-49 ）对颌面颈部深部包块的扪诊检查时，应从哪些方面检查和描述包块的性 质？49.包块的性质包括：软硬度；形状是否规那么，外表是否光滑，有无结节；有无压痛；或其 它特殊体征，如波动感、搏动感、乒乓感等，与周围组织是否粘连，包块外表的皮肤、温 度、颜色、质地如何？活动度如何？边界清楚否？（紫皮0250 ）在进行瓢下颌关节的下颌运动功能检查时，应重点检查哪四个方面？（1

3、）关节有无疾病、弹响或杂音：病症出现的时间、性质；（2）两侧关节动度是否一 维生素C等，出血严重者应转专科处理。（紫皮04-215 ）简述干槽症的病因，临床表现及治疗原那么。（1）干槽症为拔牙常见并发症，其实质为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认 为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。主要病症为疼痛，多发生于术后34天，疼痛为持续性，可向耳频部放射。治疗效果不 佳者，疼痛可持续12周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁外表有 灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红 肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张

4、口受限、低热、疲乏等全身表现。治疗干槽症主要原那么为清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。（紫皮04216 ）试述用牙钳拔除牙齿时应用的三种运动力，及其作用和考前须知。216.摇动：适用于扁根的下前牙、双尖牙及多根的磨牙。向牙的唇（颊）侧及舌（腭）侧方向缓 慢反复摇动，以逐渐扩大牙槽窝并撕裂牙周纤维，直至牙根已在牙槽窝完全松动。摇动开 始时切忌过急、幅度过大或使用暴力，否那么易于折断。摇动顺序一般应向弹性大、阻力小 的方向进行。扭转：用于圆锥形根的牙，如上颌前牙。沿牙根纵轴方向反复旋转，以撕裂牙周膜纤维并 扩大牙槽窝。牵引：是继上述两种动作之后，最后将牙齿拔出的动作。开始牵引时应与扭转或摇动结

5、合 进行。牵引方向应为阻力小的方向。如牙根弯曲，应沿弯曲的弧线进行。牵引时也切忌暴 力及过急。 设计方案和程序进行，不能在手术中随意改变。因此，术前必须在测量分析的基础上，通 过模拟设计，选择最正确手术方案和术式，并预测术后的效果。而后将形象化的手术方案， 主要是预测的效果，显示给患者，征询意见，共同认可。可供应用的模拟设计和预测方法 包括：（-）头影描迹分析预测：以X线头影测量分析确定的牙颌面畸形描迹图为基础，按预 选手术，模拟骨段移动至最正确矫正位，再用别色描迹，确定最正确手术方案。（二）投影剪裁模拟设计、预测:通常采用透明描图纸或薄胶纸等覆盖于头颅侧位X线片 上,进行包括软硬组织侧貌的复

6、制描迹两张，用其中一张，按预选手术计划的骨切开线剪 裁，作为模拟切开后牙一骨联合体的模板，而后重叠于描迹板上，再按手术设计，将模拟 板移动至计划的最正确矫正位置，从而选择最正确手术方案。（三）计算机辅助模拟设计及预测:计算机辅助设计系统具有快速、准确、简便、能按需 要设计出多种以图-线及图像显示的手术方案以供选择等优点，有利于医师之间和医师与患 者之间进行交流、讨论，最后选出双方认可的最正确方案。（四）石膏模型外科:将从患者口中取模制作的石膏模型，安置固定于牙合架，按初步设 计，切开形成牙-骨联合体石膏块，并在三维方向移动该游离的石膏块至所期望的矫正位 置，然后用蜡将其固定，与头影描迹，或剪裁

7、模拟设计等方法所获二维侧貌相比，石膏模 型外科可获得矫正骨块的三维立体空间变化及结果，并可观察手术后骨块及咬合确实切立 体方位。（紫皮13-66 ）简述正颌外科的术前检查要点66.（ 一）临床检查 除常规体格检查外，局部应着重检查面部比例是否均称以及牙周及颗颌关节等口腔颌面外 科常规检查工程。并检查上颌与下颌、颌骨与颅底的侧向(前后横向(左右垂直向 (上下)的大小、比例关系；进行三维形态的美学评估，初步勾画出颅面畸形的轮廓印象。(-)特殊检查.咬合模型：旨在获取患者的牙齿、牙槽、龈颊沟、唇颊系带和腭盖等的准确情况。这是 正颌外科诊断设计过程中必不可少的步骤。1 .X线片检查：X线摄影是确定诊断

8、、治疗计划的重要步骤，通常包括根尖牙片、全颌曲 面断层片、头颅侧位片、头颅正位片，必要时应摄取颗下颌关节片，手腕骨X线片。在偏 颌畸形患者尚需补亥页顶位X线片。2 .X线头影测量分析：X线头影测量分析用于正颌外科的目的在于协助诊断，弄清畸形的 特征，并用测量分析所取得资料进行治疗设计，疗效预测和评估，因此，是牙颌面畸形诊 治程序中必须进行的一项重要步骤。(紫皮13-67 )简述频成形术(genioplasty )适应证( 1 )缩短须部之前后径，矫治前突的须部。(2 )前徙亥页部增加其前后径，矫治颈部后缩畸形。(3)增加颈部的高度，矫治须部垂直方向的缺乏。(4 )减低亥页部的高度，矫治亥页部垂

9、直方向过长。(5 )增加亥页部宽度，矫治亥页部左右径缺乏。(6)旋转亥页部，矫治亥页部偏斜等不对称性畸形。上述某几种情况可同时存在于同一患者，设计时，应兼顾同时存在各异常因素。本手术也 常与其它正颌外科手术配合，矫治复杂的牙颌面畸形。(紫皮13-68 )简述全上颌骨水平向骨切开术(total horizontal maxillary osteotomy ) (LeFortl型骨切开术)适应证( 1 )前徙上颌，矫治上颌骨前后向发育缺乏。(2)下移上颌，矫治上颌骨垂直向发育缺乏。(3)上移上颌，矫治上颌骨垂直向发育过度。(4)旋转移动上颌，矫治上颌骨不对称性畸形(5)与其它手术配合，矫治复杂的，

10、特别是累及上下颌骨的牙颌面畸形。(紫皮1369 )简述模型外科(model surgery )的应用原理及目的.其实质就是在模型上进行的一种术前模拟骨切开移动及重建咬合的排列试验。通过在石 膏模型上模拟手术骨切开移动及咬合对位拼接，可以辅助确定正颌截骨的手术方法，部 位；预测手术中的骨移动量；了解术前正畸应解决的错牙合问题或检查正畸是否已到达要 求；预测术后咬牙合接触的恢复情况(这是重建口颌系统功能及术后保持稳定的基础卜(紫皮13-70 )正颌外科手术移动牙骨块存活的可能性和骨愈合质,主要与哪些因素有 关？69 .正常情况下，颌骨不仅接受来自骨内的离心性血流，同时也接受附着于颌骨周围软组织 的

11、向心性血流，这种双重血供使颌骨拥有充分的血液来源，当离心性血供丧失后，向心性 血供代偿增加可以确保颌骨不发生坏死。因此，颌骨及牙槽骨只要有一侧黏骨膜与之相连 就可使该骨块成活而正常愈合，其相连的黏骨膜就是骨块的血供蒂，这个科学诊断已被无 数的临床实践所证实，从而奠定了现代正颌外科手术的生物学基础，同时为正颌外科手术 合理设计和正确实施指明了方向，即必须遵循颌骨血液动力学规律。移动的骨块越小，术后发生骨块死和牙髓坏死的可能性越大。骨块移动距离越大，软组织蒂的别离及由此产生的血供障碍就越大。骨切开线离牙根尖越近，那么牙髓坏死的可能性越大。软组织营养蒂的完整和大小与附着的牙骨块与血供密切相关，因此应

12、设计尽可能大的营 养蒂和在术中精心保护软组织营养蒂。（紫皮13-71 ）什么是下颌前突？简述下颌前突患者的临床表现及其矫治设计.下颌发育过度是指下颌骨向前生长过度引起的咬合关系失调与面容畸形，其主要临床表 现如下：1 .Class III类牙合，前牙反牙合或切牙合（对刃牙合）。2 .面下1/3向前突出，尤其是下唇位置明显靠前。3 .亥页部突出过长，但也有局部患者亥页部并不前突，甚至后缩。4 .咀嚼功能障碍，严重者影响唇闭合与发音功能。如果确诊为下颌骨性前突，只有通过外科与正畸联合治疗才能获得功能与形态俱佳的矫治 效果。用于矫正下颌发育过度的成熟术式有两种：即下颌支垂直/斜行骨切开术和下颌支矢

13、状骨劈开术。（紫皮13-72 ）简述下颌前突的诊断依据及鉴别诊断72.主要根据临床检查与X线头影测量分析结果进行诊断。X线头影测量分析显示下颌前突 患者的下颌骨长度大于正常，下颌相对于颅底位置靠前，如SNB角大于80 , ANB角减小甚至为负角等。 鉴别诊断除了需要明确是骨性畸形外，还特别注意鉴别是不是上颌发育缺乏导致的假性下 颌前突，因为上颌发育缺乏也表现为Class”类错牙合及前牙反牙合。X线头影测量及牙颌模型分析还能帮助医生了解前牙反牙合是由于下颌整体发育过度所 致，还是由于下颌前部齿槽骨发育过度所引起的。前者的磨牙关系多为Class”类牙合， 亥页点位置靠前；而后者可表现为Classi

14、类牙合，亥页点位置正常甚至后缩。（紫皮13-73 ）简述上颌后缩并下颌前突畸形的临床特点及其矫治设计。73 . （ 1 ）容貌外观：该类畸形涉及上下颌骨，甚至颤骨，严重影响颜面外观和口颌系统功 能。正侧面见下颌前突，下唇位于上唇前方，上唇短小且上翘。面中份凹陷，整个面部呈 盘状畸形。严重者尚伴有眶下区、鼻根、鼻尖及颤骨区域塌陷。（2 ）牙合关系异常：口内 磨牙呈Angle川类牙合关系。上颌牙列拥挤较重，上前牙代偿性唇倾。前牙反牙合。下牙 列轻度拥挤或不拥挤，下前牙可呈代偿性舌倾。上下牙弓宽度不协调，个别尚有后牙反牙 合。（3）*线头影测量分析：X线头影测量可进一步区别是否为假性下颌前突或假性上

15、颌 后缩，同时指导矫治方案。通常此类患者SNA角度小，SNB角加大。ANB角加大，可进 一步判断上颌后缩和下颌前突的严重程度。鼻唇角加大。由于下颌发育过度，致面中与面 下高度比例失调。亥页突度增加。在明确诊断后，应根据畸形情况设计手术方案。上颌后缩并下颌前突畸形的治疗原那么是前 移上颌，恢复面中份突度及唇齿关系。下颌后移，矫正下面高度及亥页突度。手术方式一般 采用上颌Le Fort I型骨切开术前移上颌，根据唇齿关系再上移或下降上颌骨。下颌采用升 支垂直骨切开术或矢状劈开术后退下颌。对下前牙高度增加者可行下颌前部根尖下骨切开 术，下降下颌，整平Spee曲线。同时根据亥页唇沟及亥页突度决定是否行

16、亥页成形术。（紫皮13-74 ）简述下颌后缩畸形的临床特点。74 .临床特点：下颌后缩畸形通常表现为面下1/3突度缺乏，垂直距离缩短。后牙呈安氏II 类错牙合关系，前牙呈深覆牙合深覆盖。常有特征性的“鸟”形脸面容。严重的下颌后缩畸 形常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS卜X 线头影测量分析患者表现为SNA角正常，SNB角减小，ANB角加大。（紫皮13-75 ）正颌外科术后呼吸道梗阻的原因，如何防止及如何处理？75 .呼吸道梗阻是口腔颌面外科较常见的术后并发症，如处理不及时，可危及患者的生命。 正颌外科手术多经口内途径完成，

17、视野有限，加之术中对软组织的剥离和牵拉，导致术后 肿胀反响较明显。上颌手术涉及鼻腔、上颌窦黏膜，下颌升支部手术往往引起咽侧及面部 组织肿胀，下颌骨后退使口腔容积减小，以及亥页成形术导致的口底血肿都可能使呼吸道发 生阻塞。另外，口腔内手术后唾液分泌的增加，气管插管时损伤喉头以及血液和分泌物在 口咽部的堆积，都是造成呼吸道梗阻的常见原因。特别值得强调的是：正颌外科为了使移动后的骨块在预先设计好的位置上愈合，常需要在 术后作颌间暂时固定，防止术后骨段发生移位，因此对作颌间固定的患者，术后监护十分 重要，在观察监测条件缺乏时，可将颌间固定推迟到术后24小时，但一定要使颌骨固定 在正确位置上。为了防止术

18、后发生呼吸道梗阻，应注意以下事项：（1 ）术中尽量减少对口腔黏骨膜及周围组织的不必要剥离，操作准确轻柔，减少对软组 织的创伤，缩短手术时间。（2）激素的应用。术中和术后应用皮质类固醇可以预防和减轻喉头及颌面部的水肿，常 用药物有地塞米松和氢化可的松。术中用地塞米松1015mg稀释后静脉滴注，可有效地 减轻由于手术剥离、口唇牵拉造成的组织过度反响及肿胀。术后常规使用激素，一般只用 3天。(3)鼻咽通气管的留置。在患者完全清醒，各种保护反射恢复前留置鼻咽通气管，可有 效地防止舌后坠引起的呼吸道阻塞，同时也可通过此管吸引鼻咽局部泌物。(4)床旁的监护。在复苏室和病房内配置必要的监护设备和技术，对患者

19、生命体征进行 监测；配备足够强度的吸引装置，在病人清醒前，应及时吸出口腔及鼻腔内分泌物。可用 麻黄素滴鼻，减轻鼻腔和上颌窦黏膜水肿。(5)颌间固定患者床旁备剪刀、舌钳等，必要时剪断颌间橡皮圈，将舌拉出，吸尽口咽 局部泌物。(6)床旁备气管切开和插管设备。遇窒息等紧急情况时，可作气管内插管加压给氧或作 气管切开术，减除呼吸道梗阻。(7)防止术后呕吐。麻醉药物以及术中术后吞咽的血液可引起术后恶心呕吐，在患者未 完全清醒，吞咽咳嗽反射未完全建立以前，发生呕吐可导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎，危 及生命。因此不能过早拔管，以便发生呕吐时分泌物可经导管从鼻腔喷出，应保持患者偏 向一侧，并及时吸出呕吐物。安置

20、胃管，在手术结束时吸净全部胃内容物和积血，可有效 预防术后呕吐，必要时，可预防性使用止吐药物如灭吐灵、异丙嗪等。(紫皮13-76 )上颌Le Fort I型骨切开术后出血的原因，如何防止及如何处理？76 .该手术的出血主要是软组织切口和骨组织切口的渗血。可以用电刀切开粘膜等软组织和 采用低压麻醉加以控制。术中大出血可能是在进行上颌骨下降折断时，损伤了颌内动脉及 (或)其分支腭降动脉所致，因此在凿断翼上颌连接时要注意骨凿的深度和方向。止 血的方法主要是填塞，有活跃出血点，可用银夹止血。另外，在断离翼上颌连接时凿骨过 高或力量使用不当，有可能导致翼突根部和蝶骨基部骨折，伤及颈内动脉，引起致命性大

21、出血。Le Fort I型骨切开术后可发生继发或延缓性出血，有些病例甚至屡次发生术后大出血，这 可能与术中损伤血管，或骨崎损伤血管壁以及发生继发感染有关。如遇术后继发出血，首 先应尽快查明原因，并按下述原那么处理：(1 )小量渗血应注意临床观察，考虑止血药物的应用。局部用麻黄素滴鼻。(2 )较多或反复出血，应立即松解颌间固定，清除口咽部血凝块，保持呼吸道通畅，可 采用鼻前孔或鼻后孔填塞止血，也可经上颌窦填塞止血。(3)如果仍不能止血，应送手术室翻开创口，查明出血部位、性质和原因，重新下降上 颌骨后查找出血点进行结扎、填塞。如果发生严重出血，除全身补充血容量外，应迅速结 扎同侧颈外动脉，减少出血

22、量，并查明原因，特别要注意潜在性凝血机制障碍，进行处 理。(紫皮13-77 )下颌支矢状骨劈开术后出血和血肿的原因，如何防止及如何处理？77,下颌支矢状骨劈开术引起的出血可发生在别离下颌支内侧软组织时，器械使用力量和方 向不当，损伤了下齿槽血管，或颌内动脉及其分支，或损伤翼静脉丛所致。防治方法是手 术应在骨膜下进行，剥离范围不能过高，过深，过低或使用暴力。在进行下颌骨的劈开 时，也可能伤及下齿槽动脉，导致异常骨髓腔出血。可采用结扎该动脉近心端或骨蜡填塞 的方法止血。面后静脉位于下颌支后缘的后方，紧贴于骨膜外表，手术器械向后的动作过大或剥离太多 可能损伤此血管，导致明显出血，面后静脉的出血较难处

23、理，主要采取填塞的方法控制。下颌支的正颌术，特别是矢状劈开术导致的出血或术后继发血肿不可忽视，应密切观察和 正确处理，该区域的出血和肿胀可引起呼吸道梗阻。（紫皮13-78 ）下颌升支垂直或斜行骨切开术后出血和血肿的原因，如何防止及如何处 理？78 .这种术式引起的出血主要是损伤了嚼肌血管、下齿槽神经血管束及颌内动脉等。在施行下颌支外侧的剥离时，应在骨膜下进行，特别是在乙状切迹处放置牵开器以及别离 肌肉和骨膜的动作不能粗暴，以免撕破嚼肌血管。假设发生出血可电烙或经填塞控制，下齿 槽动脉的损伤主要发生在骨切开时，骨切开线位置靠前或方向不准可直接伤及下颌孔处或 下颌管内的下齿槽神经血管束。加压填塞可

24、止血，如效果不佳，可用银夹在血管近心端止 血。颌内动脉从踝状突颈后方向内上方行走至翼腭凹，它是下颌支垂直或斜行骨切开术潜在 的，也是难以处理的出血源。Tuninzing报道150例该类手术中有3例发生了颌内动脉损 伤，导致术中大出血。因此，当切骨至乙状切迹时应十分小心，防止锯片和器械伤及此动 脉，术中动脉性出血加压填塞不能控制，又看不清出血点时，须考虑作颈外动脉结扎。（紫皮13-79 ）须成形术术后出血和血肿的原因,如何防止及如何处理？79 .这种手术发生术中严重出血的机率很小，除非损伤了下颌舌骨肌或亥页舌肌中的血管。然 而，亥页成形术后肌肉、骨断面的渗血，导致口底间隙内形成血肿是较严重的并发

25、症。血肿 形成后引起舌后坠，可压迫和阻塞通气道，威胁患者生命，因此，该手术后应仔细检查口 底情况，必要时放置鼻咽通气管。（紫皮13-80 ）正颌外科术后感染和脓肿形成的原因，如何防止及如何处理？80 .正颌外科手术绝大局部是经口内途径完成，口腔虽属有菌环境，但术后发生感染的机会 不多，这可能与颌面部血供丰富抗感染能力强有关，抗生素的使用也大大降低了外科手术 的感染率。文献报道正颌手术后伤口感染的发生率不完全相同，大约为12%。伤口感染的原因主要是由于术区污染，碎骨片等异物残留以及血肿形成等。如果术后3天 肿胀不消，皮肤发红伴疼痛，体温和血象明显升高等可视为伤口感染。预防措施应包括无 菌操作，彻

26、底清洗伤口，除尽残留碎骨片和血凝块，止血应完善及术后合理使用抗生素 等。口腔内感染致病菌多为非溶血性链球菌、葡萄球菌和厌氧菌等。为了预防正颌术后感染， 术前应治疗齿，洁牙，改善口腔卫生状况。也可考虑预防性应用抗生素，特别是术中要 施行骨移植的患者。使用抗生素因人而定，一般选择青霉素，庆大霉素和甲硝嘎等。脓肿 形成后应尽早切开引流，防止感染扩散。(紫皮1381 )正颌外科术后骨块坏死或骨段不愈合的原因,如何防止及如何处理？81 .早期的正颌外科手术由于对颌骨血供规律认识缺乏，曾有局部或整个骨块发生坏死的报 道。20世纪60年代末以来，以著名学者Bell为代表的研究人员通过一系列动物实验，对 颌骨

27、血供的生物学基础进行了深入的研究，认识到术后骨块的愈合、牙的存活主要取决于 营养蒂的设计和保护以及正确的手术操作。上颌骨或下颌骨的整体移动一般不会发生骨坏 死或不愈合，而切开移动的牙骨块越小，其营养蒂也越小，也就愈容易发生坏死或骨不连 接的问题。正颌术后发生骨坏死或愈合不良的常见原因有：(1 )术中损伤软组织营养蒂或对附着肌群的剥离太多。(2 )在小骨块(如上颌前部)上进行多节段的切割、拼对。(紫皮04217 )牙钳使用的基本操作要点是什么？217.使用时各种牙钳应由右手持握，使用上颌牙钳时，钳喙向上，使用下颌牙钳时，钳喙 向下。通常将钳柄置于手掌中，以食指、中指把握一侧钳柄，另一侧钳柄紧贴掌

28、心，拇指 按于关节上，无名指与小指伸入二钳柄之间，以便分开钳柄。手持握牙钳的位置应在钳柄 的近末端，根据杠杆原理，离关节越远，机械效率越高；离关节越近，机械效率越低。(紫皮04218 )临床常用的牙钳有哪些？上颌牙钳：(1)用于上颌中切牙、侧切牙及尖牙的拔牙钳。用于上颌双尖牙的拔牙钳。用于上颌第一、第二磨牙的拔牙钳。用上颌第三磨牙的拔牙钳。(5)上颌根钳。下颌牙钳：用于下颌前牙的拔牙钳。用于下颌前磨牙的拔牙钳。用于下颌磨牙的拔牙钳。用于下颌第三磨牙的拔牙钳。(5)下颌根钳。儿童牙钳：上颌乳前牙钳。上颌乳磨牙钳。(3)腭部术后疤痕形成。例如，腭裂修补术后患者的上颌后缩矫正术，其骨块的血 供将受影

29、响。(4)知名血管的损伤。如手术对下齿槽动脉、蝶腭、腭降血管损伤等。(5)术后颌间或骨间固定不良。可靠的固定有利于骨块血供的重建和维持。(6)术区创口发生严重感染。对于骨坏死的预防措施应从上述几方面入手。由于外科与正畸联合治疗的实施，个别牙及 小段牙列的骨切开术已很少使用，如需采用，应尽量设法扩大小段牙骨块的软组织蒂。现 代正颌外科不仅要求骨块愈合良好，而且须保持移动牙骨块上牙齿的牙髓活力和牙周组织 的健康，在作通过两牙根间的垂直骨切口时应防止伤及牙根，也勿切割过多的牙槽间隔骨 质，这有助于邻牙牙髓和牙周组织健康的恢复。对于发生骨坏死的病例的处理方法包括经 常用生理盐水冲洗伤口，保持良好卫生、

30、高压氧及抗生素的使用等，并早期清创，终止坏 死进一步开展。(紫皮1382)正颌外科术后复发的原因，如何防止及如何处理？82 .正颌外科手术后的复发是一个较复杂而且具有普遍性的问题，各种类型的手术均有复发 的报道，但尤以下颌升支部位的手术较多。在对上颌骨正颌外科术后患者进行的研究说明，在设计、手术操作及复位正确，又配合了 术前后正畸治疗的情况下，其手术效果均较稳定，复发倾向小，即使在X光片上出现骨段 轻微移位现象，也仅有极少数患者显示出具有临床意义(外观与咬合的复发)。有关下颌骨 的正颌手术复发的报道较多，下颌升支部的手术，无论是矢状骨劈开术还是垂直或斜行骨 切开术均可出现复发，但以下颌支矢状骨

31、劈开术的术后复发较常见，由于其特有的解剖关 系和手术方式，在采用坚固内固定之前，有人报道其复发率高达30%-50%。正颌外科 的术后复发是一个常见而且难以预测的现象，有时临床上检查咬合关系无改变时，实际上 骨性复发已经发生。双颌同期正手术比单颌手术具有更大的复发倾向，伴有开牙合的颌骨 畸形比不伴开牙合者的术后复发率高。术后复发的原因和防止措施很多，主要有以下几个方面：(1)牢靠的骨段固定。小型及微型钛夹板的骨内固定及必要的暂时性颌间弹性固定，对减少 和预防复发有明显的效果。(2)咬合关系的稳定。牙和牙列的状况以及牙合关系不稳定与畸形复发有明显相关关系。因 此，恰当的术前、术后正畸治疗，是防止畸

32、形复发的重要措施之一(3)肌肉的牵引作用。肌肉因素在复发中的重要作用已得到公认，主要涉及升颌肌群和降颌 肌群(舌骨上肌群)，它们附着位置的改变或肌纤维长度的变化所导致的一系列神经肌肉反 射调节可引起畸形复发。下颌支矢状劈开前徙术的复发，舌骨上肌群向后下牵引是主要原 因。而下颌骨的后退手术，如下颌支斜行或垂直骨切开术的复发，那么主要是后退度过大， 由升颌肌群作用的结果。复发常以开牙合及近心骨段移位的形式表现出来，目前防止由于 肌肉因素引起复发的方法和措施主要有:切开和剥离有关肌肉，消除对骨段的荤引。例 如，对矢状骨劈开术前徙下颌的患者可考虑施行二腹肌前腹，须舌骨肌和下颌舌骨肌前份 的切开术，防止

33、这些肌肉对下颌骨向后的牵拉。对抗肌肉牵引作用。主要采用口外支撑 装置如颈架，亥页架及胸部支撑物等抵抗舌骨上肌群向下的牵引力，也可使用头帽、亥页托或 弹性绷带固定防止下颌骨移动和旋转，使用口外支撑装置一般要求半年到一年。恰当的 颌间固定时间。正颌外科术后进行适当时间的颌间辅助弹性固位，有利于降低复发。对进 行下颌支斜行或垂直骨切开后退术的病例，那么需颌间固定足够的时间。(4)舌的作用和不良口腔习惯。下颌前突伴舌过大及开牙合患者的伸舌吞咽习惯都可能是造 成术后畸形复发的原因。因此，舌缩小成形术用作防止正颌术后复发曾被使用一时，但由 于二次手术的创伤及对舌功能有一定影响，后来已很少采用，矫正不良口腔

34、习惯目前仍被 视作一种有效的预防措施。导致畸形复发的诸多原因及由此产生的各种防止措施，除上述以外，选择合理的手术类 型，改进手术方法以及适当的过度矫正也能降低术后复发率和使复发得以补偿。（紫皮13-83）正颌外科手术下齿槽神经损伤的原因，如何防止及如何处理？83 .这是下颌骨正颌手术常见的并发症之一，特别是下颌支矢状劈开术易于损伤下齿槽神 经，除了器械直接损伤外，骨段的移动压迫均可能对神经造成损害，导致须部皮肤与下唇 麻木，因此，在术中剥离下颌支内侧骨膜时应注意勿损伤下齿槽神经血管束，在作劈开 时，要注意骨凿深度和方向，以免损伤下管内的神经。在施行下颌支垂直或斜行骨切开术时，骨切开线必须在下颌

35、孔后方以防损伤下齿槽神经。 另外在施行亥页成形术时应注意到亥页孔的位置，防止直接误伤亥页神经，由于牵拉所致的亥页神 经间接提伤，一般可在23个月内恢复（紫皮14-68）简述表层皮片的概念和特点。68,表层皮片又名刃厚皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。它包括皮肤的表皮层和真皮最上层 之很薄的乳突层。在成年人此层的厚度约为020.25mm。表层皮片突出的优点是皮片移 植后的生活力和抗感染能力强大，故受区条件要求相对较宽，可以是有轻微感染经适当处 理后的肉芽创面，也可以是渗血的肌肉、骨骼、脂肪和肌腱等组织创面;另外，由于表层皮 片切除后的创面710天可完全愈合，供区一般不形成疤痕组织，故愈合后可在

36、原位再次 切取皮片。表层皮片的缺点是收缩性大，挛缩后易在肌键、肌肉及关节等处形成挛缩性功 能障碍;质地较脆弱，难以承受外力的摩擦，负重性差;受区色素沉着较重，影响美观。(紫皮14-69)简述中厚皮片的概念和特点。69 .中厚皮片又名Bair皮片。它包括表皮层及一局部真皮层。在成年人此层的厚度约为 0.35-0.80mm ,相当于皮肤全厚的1/33/4。前者又称薄中厚皮片(0.370.5mm),后者又称 厚中厚皮片(0.62-0.75mm)。此种皮片移植后，生活能力较强，收缩的程度较刃厚皮片 小，且皮片柔软，耐磨性较好，色素沉着变化较轻，外观及功能的恢复均较好。它是颌面 外科手术中较常用的一种皮

37、片移植方式。可用于功能部位的新鲜创面，以及各种原因所致 的皮肤或黏膜的缺损(紫皮14-70)简述全厚皮片的概念和特点。70 .全厚皮片又名Wolfe-Krause皮片。它包括表皮层和真皮层的全层，不包括皮下脂肪组 织。全厚皮片的生活能力较上两种差。但生长成活后，其收缩性小，活动性大，质地柔 软，富于弹性，且能耐受摩擦和负重，色泽变化小又含有毛囊，故特别适合于面部植皮整 复术及眉再造术。(紫皮1471)简述皮瓣的适应证和应用原那么。71 .皮瓣因带有丰富的皮下脂防组织，与游离皮片移植比拟，其用途不仅能整复表浅创面或 缺损，还可用于整复较深层或洞穿性的组织缺损。对保护正常组织，如大血管、脑组织等

38、更为有用。肌皮瓣除具有较充足的皮肤量外，还可有足够的肌肉量，故更适应大型软硬组 织缺损，特别适用于有较大死腔的复合组织缺损的修复(1)整复面、颊、亥页部等较凹陷、较深的软组织缺损，以及肿瘤手术后缺损的立即整复某些颌面部器官的整复再造，如舌、腭、鼻、眼险、耳郭等的缺损。(3)封闭或履盖深部组织(如肌腱、肌肉、神经、大血管、骨等)有暴露的创面。(4)整复颊、鼻部等洞穿性缺损。(5)其他，如矫治颈部疤痕挛缩等在各类型皮瓣和肌皮瓣的选择上，应根据组织畸形和缺损的大小、部位、效果，以及患者 的要求和医疗技术条件等因素来综合决定。原那么上应就简不就繁，就快不就慢。能用带蒂 皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣;

39、能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣。(紫皮14-72)简述轴型皮瓣、岛状皮瓣、隧道皮瓣的区别与特点。72 .轴型皮瓣(Axial Flap):亦称动脉皮瓣(Arterial Flap),它的特点是有一条知名血管供血， 因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。除此外，含有知名血管 的轴型皮瓣，常以岛状皮瓣或隧道皮瓣的形状转移。岛状皮瓣(sand Flap):岛状皮瓣是指 一块皮瓣仅含有一条血管蒂而言。它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活。隧道皮瓣(Tunnel Flap):隧道皮瓣是指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的 是:除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横

40、径一致，仅仅是在通过隧道的一局部蒂部去 除了表皮。轴型皮瓣的优点:各类轴型皮瓣除具有任意皮瓣的优点外，其移植后的成活力由于有知名动 脉供给血运也较前者为好;而岛状皮瓣和隧道皮瓣最大的优点是手术可一次完成，而勿需二 期断蒂或修整。(紫皮14-73)根据血供解剖的不同类型，简述游离皮瓣的血供方式与类型。73 .根据血供解剖的不同类型将游离皮瓣分为以下几类(1)直接皮肤血管皮瓣(I型)。该类型皮瓣的血供方式为:营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与 皮肤外表平行，走行于皮下组织内，在沿途发出许多小分支营养皮肤以及皮下组织。也就 是所谓的轴型皮瓣(2)肌皮血管皮辩。即肌皮瓣。其血供方式为肌肉发出营养支，垂直向

41、穿透深筋膜营养皮下 组织和皮肤。所以在切取皮瓣时切忌将皮瓣与其深面的肌肉分开，否那么皮瓣无法成活。动脉干网状血管皮瓣。由动脉于上直接发出许多微细的血管支，组成网状结构，直接营 养皮肤。这种皮瓣的动脉大多系体表的表浅动脉主干，口径均较粗，血管吻合的成功几率 较高。此类皮瓣的另一个特点是动脉主干的两端均有较粗的口径，故皆可用以吻合。(4)肌间隔血管皮瓣。动脉是行于肌间隔内，从中发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻 合。这类皮瓣常可别离出较长一段血管蒂，且多有两条伴行静脉。(紫皮14-74)由于引起口腔颌面部获得性畸形、缺损的情况复杂，个体差异较大，影响成功 治疗的因素也较多。因此，在拟定治疗计划时，

42、应当考虑哪些因素？74 .在拟定治疗计划时，应当考虑和包括以下因素(1)表现的畸形是由于组织器官的移位或缺损为主所致，这对治疗计划的安排和整复治疗方 法的选择相关。(2)畸形缺损的部位、累及的器官范围、深浅，是单纯的软组织或同时存在骨组织的缺损。 如仅有皮肤的缺损和挛缩与患者颊部的洞穿性缺损等对组织移植类型的选择有不同的考 虑。整复手术的时机。应选择最正确的时期，争取最正确的效果。通常畸形缺损的整复治疗，是 在原有致畸病变控制之后，择期进行，但某些损伤所致的骨折错位或软组织撕裂、移位， 特别是肿瘤切除后所致的软、硬组织缺损，不仅可以而且应争取在处理原发损伤的同时或 切除肿瘤后立即进行畸形、缺损

43、的整复以获得较好的功能与形态效果。(4)年龄与患者的健康状况。某些获得性畸形的矫治宜在儿童时期进行，如面颈部烧伤瘢痕挛缩引起的瓶颈粘连、下唇外翻、眼睑外翻以及颊部瘢痕挛缩引起的假性关节强直等。而 另一些缺损性畸形如鼻、耳缺损的再造整复术，那么宜于在患儿头面部发育到一定程度施 行，以免再造的器官不能随患儿的年龄增长呈等比例发育，导致难于再矫正的面部器官不 协调。如因各种原因需在幼年施行颌面部的器官再造术时，那么拟定的整复治疗计划即应考 虑到个体发育的需要，参照一般正常成人的器官形态与大小设计。由于老年和儿意患者对 手术的耐受力一般都较差，因此，整复手术应选择时间较短、简易、效果较好的方法进 行。

44、鉴于畸形缺损的整复，一般都是选择性手术，因此，必须考虑患者全身健康状况，不 可勉强。而身患某些全身性疾病，如严重的心血管病、糖尿病、严重贫血的患者，那么暂不 宜施行整复手术。(5)局部情况。对缺损畸形部位的特点及周边组织的状况应有充分了解。由于颌面部组织器 官缺损、畸形的整复，不仅要考虑组织结构的重建和功能的需要，还必须考虑到面容形象 的要求。因此如需通过组织移植以整复缺损畸形时，应特别注意供组织区的状况和选择， 如皮肤的质地、色泽及毛发的多少等。(紫皮14-75 )简述游离皮肤移植物的成活机理.皮片与受区间重建血运的过程一般要经历两个阶段。(1 )血清吸收阶段：皮片移植后，首先是受区创面有纤

45、维蛋白渗出，使皮片粘附。在皮 片与受区创面间尚未重建血管和淋巴管通路前，先通过从受区创面吸取血清以维持营养。 这一短期过程，为血清吸收阶段。48小时后，开始血管重建阶段。(2 )血管重建阶段：皮 片移植18小时后，受区创面的毛细血管与皮片的毛细血管发生吻合，第68天，血管成 熟，血流朝一个方向稳定流动，动静脉和毛细血管分化。植皮后57天时可观察到皮片内 毛细血管网的密度相对地比受区周围的密度大，此时皮片的颜色鲜红。皮片移植的血管重 建有两种方式，即受区创面的毛细血管芽长入皮片，以及受皮区与皮片之间血管的吻合。 在皮片血管重建的第一周内，皮片出现代谢和结构上的退行性变，其恢复进程取决于缺血 期的

46、持续时间和血管重建速度。一周以后血循环建立良好，退行性变消失。为适应功能需 要，大量新生毛细血管将不断被重新改建。改建过程于972天完成，故12天左右皮片内 毛细血管密度恢复正常，数目减少，口径增粗，皮片颜色由鲜红转变为浅黄。(紫皮14-76 )简述单纯游离植骨与血管吻合游离植骨骨愈合机理的差异. ( 1 )单纯游离植骨骨愈合机理：游离骨块植入后，骨块中的有机成分都被来自受植床 处的破骨细胞逐渐吞噬破坏，而只剩下由无机成分构成的钙质支架，然后由受植区的宿主 骨膜及骨膜移植中成活的骨膜下的成骨细胞和植床两端健康骨面哈氏管内的成骨细胞产生 新的骨基质和骨细胞，逐步由植骨块的两端顺钙质支架向中间爬行

47、生长，最终使植入的骨 块完全被新生的骨组织所替代，植入骨块与两端的健康骨面之间形成牢固的有机愈合。这 一过程就是“爬行替代”的过程。但也有人发现植入松质骨后有相当一局部成骨细胞可以成 活。(2)血管吻合游离植骨骨愈合机理：由于移植骨块可以获得持续的血供，其骨愈合过程 可不必经过传统植骨的爬行替代过程，而获得早期的原位骨愈合。(紫皮14-77 )简述影响骨移植存活的因素. ( 1 )移植骨的活性及骨诱导作用：绝大多数活性细胞位于移植骨的外表，移植骨应尽 量缩短离体时间，离体时间越短，可能存活的细胞越多越有利于移植骨的成活。此外，移 植骨的成活需要有骨诱导物质的参与，骨诱导是指在某些因素的作用下，

48、可使本来无成骨 能力的细胞分化成为具有成骨能力的细胞。新鲜的自体骨具有较强的骨诱导作用，因而临 床应用效果很好。（2 ）受区有利于骨生长的血供环境：移植骨成活的环境包括周围有良好 血供的软组织和受骨区，血供好的环境能够提供骨生成所必需的细胞和物质，理想的骨生 成和修复过程只存在充分血供环境下才得以进行下去。因此，在临床上应创造具有良好血 供的植骨环境。（3）植骨块的位置和稳定：骨块的大小与具体手术目的有关，但从移植成 功的角度看，移植骨块的大小要适宜，骨块太大不利于周围血管的长入和爬行替代。骨块 应与受区紧密接触，保持骨断端的稳定，而且，移植后的肢体应予合理制动，保证血管的 生成不受破坏。（紫皮14-78 ）简述游离皮片的特点和适应证.游离皮片的特点：皮片愈薄，生活力愈强，但移植后收缩愈大，极易挛缩，且不宜耐受 外力摩擦与负重，外表色素沉着愈严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹 性，色泽变化愈小，愈能耐受摩擦及负重。但生命力较差，不易成活，抗感染能力较差。 游离皮片适应证的选择：适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和粘膜的缺损；面颈部植 皮：采用全厚皮片和厚中厚皮片；口腔内植皮：采用薄中厚皮片；有感染的肉芽创面 或骨面植皮：采用表层皮片移植。（紫皮14-79 ）简述游