最新：卵巢恶性肿瘤患者生育功能的保留（全文）.docx

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1、最新：卵巢恶性肿瘤患者生育功能的保留（全文）卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫 颈癌和子宫体癌而列居第三位。卵巢恶性肿瘤中以上皮癌最多见，其次是 恶性生殖细胞肿瘤。卵巢恶性肿瘤患者为什么要保留生育功能？根据调查，卵巢恶性肿瘤各种病理类型年龄分布及构成中，年轻卵巢 恶性肿瘤患者的比例为18%-20%，早期（I期）卵巢恶性肿瘤长期生存 率相对较高（见下表）。并且早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率，规范 化治疗后约90%得以存活。其中上皮性癌为76.2%89.4% ;恶性生殖细 胞肿瘤为80%90% ;交界性肿瘤为77%96%。各期卵巢癌长期无病生存率（LTDFS ）FIG

2、O分期I构成比20%LTDFS80-95%10%10%50-70%IIIIIV60%10%15-20%5%I期卵巢恶性肿瘤的最新界定I期卵巢恶性肿瘤局限于卵巢或输卵管，分为三期：1. IA期(TiaNOMO ):肿瘤局限于一侧卵巢(包膜完整)或 输卵管；卵巢和输卵管表面无肿瘤：腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞。2. IB期(TibNOMO ):肿瘤局限于双侧卵巢(包膜完整)或 输卵管；卵巢和输卵管表面无肿瘤：腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞。3. IC期：肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项： IC1期(TlclNOM0 )手术导致肿瘤破裂；IC2期(Tlc2 NOM0 )手术前肿瘤包膜

3、已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤；IC3 期(Tlc3NOM0 )腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞。各类卵巢恶性肿瘤的特点及保留生育功能指征-卵巢上皮性癌(EOC)卵巢上皮性癌的死亡率却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重 威胁。因此在对于卵巢上皮性癌患者施行保留生育功能治疗时应持谨慎的 态度，必须经过严格选择，向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和 风险，争得其理解和同意，并签署治疗同意书。EOC保留生育功能的意向性条件：（参考文献1）1 .患者年龄35岁，渴望生育;2 .手术病例分期为la期;3 .病理分化程度为高分化；4 .对侧卵巢外观正常，活检后病理检测阴性；5 .腹腔细胞学检测阴性；6

4、.高危区域6.高危区域（包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及多点活检均阴性；7 .有随诊条件；8 .完成生育后，视情况再行子宫及对侧附件切除术。EOC保留生育功能的指征,NCCN已扩大至低分化和腹水细胞阳性者, 5年及10年生存率分别达98%和93% ,与接受根治性手术者相当。但这 些报道均为小样本、非前瞻性对照研究，临床应用尚需谨慎。2014年NCCN指南中提出：有生育要求者，经全面分期术确定卵巢 恶性上皮性肿瘤局限于一侧卵巢时（IA或IC ）,无论肿瘤分化程度如何， 都可以保留子宫和健侧附件，以保留生育功能。1 .对腹膜表面进行全面视诊；2 .可能潜藏转移的腹膜

5、组织或粘连组织都要进行病理活检；3 .如无明显可见的腹膜病灶，则需进行随机活检并至少包括以下部位: 双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可用细胞刮片行膈下细胞学取样和病 理学检杳）;4 .盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统性切除术是分期手术的重要组成部分。二.卵巢恶性生殖细胞肿瘤（EBM ）-年轻女性重灾区卵巢恶性生殖细胞肿瘤好发于年轻女性，它包括无性细胞瘤、未成熟畸 胎瘤、内胚窦瘤，诊断时多为I期。年轻患者不论期别早晚，均可保留对 侧卵巢和子宫，即使无正常卵巢组织，也可保留子宫，日后通过赠卵获得 妊娠。EBM病理基础1 .多发于年轻妇女或幼女（17-21岁）;2 .多为单侧（无性细胞瘤双侧发生率为10-

6、20% ,其余5% ）;3 .对化疗高度敏感（PVB或PEB ）;4 .复发多不累及子宫及双附件；5 .切除多不累及子宫及双侧附件；6 .有较好的肿瘤标志物（AFP、HCG ）;7 .未成熟畸胎瘤通过治疗可向成熟逆转。2014年NCCN指南提出：任何期别的恶性生殖细胞瘤患者,初治时 都可接受保留生育功能的全面分期手术。明确的儿童、青春期早期生殖细 胞瘤，可不切除淋巴结。I期无性细胞瘤和I期/G1未成熟畸胎瘤患者术 后不需要化疗，其他患者需接受术后化疗。推荐化疗方案：BEP方案，共 3-4个疗程（3个周期为2B级证据）。三.性索间质肿瘤卵巢恶性间质肿瘤临床比较少见。其主要包括:颗粒细胞瘤（最常见

7、）、 卵泡膜细胞瘤、支持-间质细胞瘤。保留生育功能的指征（2011 NCCN指南）：性索间质细胞瘤：IA or IC期，全面分期手术，可不切除淋巴结。2014年NCCN指南提出：有生育要求的IA/IC期卵巢间质细胞肿瘤 初治时，可接受保留生育功能的全面分期手术。但需要注意的是，行保留 生育功能手术时，应完成分期，分期手术可不切除淋巴结。1.低危患者术 后可观察2.高危患者（肿瘤破裂、IC期、分化差、肿瘤直径超10-15cm ）, 术后可观察或使用含饴方案化疗（均为2B级证据）；3.化疗首选方案为 BEP方案或TC方案。四.卵巢交界性肿瘤单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄40岁的年轻患者，通常行患侧附

8、件 切除术，保留生育功能。对于早期患者多不主张进行分期手术，因为手术 范围过大会造成盆腔粘连，导致术后不育。早期患者术后几乎不需要进行 化疗。 p=双侧卵巢交界性肿瘤：其发生率为38% ,只要有正常卵巢组织存在,也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。期别较晚的卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累，无外生型乳 头结构及浸润性种植，也可考虑行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻，手术后容易复发，处理比较棘手。 因此，治疗前必须向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险。交界性卵巢肿瘤保留生育功能的指征：I - IV期的特征：恶性程度低；多发生于生育年龄妇女；I 一口 期占80% ;1

9、0年总生存率为96.1% ; （ I期98% , II期93.6% , m期88.1% , IV期70% ）;化疗并不能提高长期生存率；需重新 审视保留生育功能者，进行全面分期手术利弊。五.妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床共识，主要原则如下：1.滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗为主；2.保留生育 功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则；3.对晚期已有远处转移（包括 神经系统转移）的滋养细胞肿瘤，只要治疗结果满意，均可保留其生育功 能；4.滋养细胞肿瘤患者化疗后引起的流产、胎儿畸形及产科并发症的发 生率无明显升高；5.长期随访治愈患者所生新生儿染色体畸变率与正常

10、人 群比较不明显差异。卵巢恶性肿瘤保守手术后化疗指征上皮性卵巢癌：I a , G2/G3 （ G1不需化疗）;所有I c期；所 有透明细胞或移行细胞；肿瘤周围有粘连。恶性生殖细胞肿瘤：I期无性细胞瘤为I期/G1的未成熟畸胎瘤术 后无需化疗。I期其他生殖细胞肿瘤和所有晚期生殖细胞肿瘤术后均需 化疗。性索间质肿瘤：I期低危无需化疗；工期高危及I期以上需化疗； 肿瘤破裂；IC期；G3期。交界性肿瘤：一般不需化疗，除以下：术后有肿瘤残留；存在卵巢 外病变，并证实为浸润性种植者；细胞DNA倍体分析为非整倍体。放、化疗的生殖毒性一卵巢功能受损放疗对卵巢功能的损害：1 .强大的生殖细胞毒性：抑制DNA合成，

11、阻碍细胞分裂；正常基质 细胞大量丢失，原始卵泡小时，不能产生成熟卵泡。2 .卵子对放疗尤为敏感：2Gy以下的放射计量即足以破坏整个卵泡中一半的卵细胞。3 .卵巢衰竭风险随着剂量及年龄的增大而增高。二.化疗对卵巢功能的损害1 .生殖毒性：凋亡是引起卵巢结构及功能破坏的重要机制。2 .表现：卵巢萎缩。一方面从组织学观察，显示卵巢组织、水肿、 空泡化；另一方面从镜下观察可见卵巢皮质增厚、结构混乱、间质纤维化， 并存在大量停止发育的原始卵泡，严重时卵泡完全消失。3 .绝经前乳腺癌患者接受化疗后，60%以上出现停经.随着剂量及年龄的增大而增高。妇癌患者卵巢保护卵巢患者生育力的保护原则：保留了卵巢的年轻妇

12、癌患者，放疗或化疗 均会对卵巢造成一定得损伤。应采用各种措施避免或减少对卵巢的损伤, 称卵巢保护。盆腔放疗前：卵巢移位，卵巢皮质组织冻存，促排卵治疗：卵子冻存 （未婚者）；胚胎冻存（已婚者）。化疗前：1 .非激素依赖性肿瘤：促排卵治疗，卵子冻存，胚胎冻存；GnRHa预 处理。2 .激素依赖性治疗：卵巢皮质组织冻存；充分沟通，评估利益风险后， 促排卵治疗，卵子冻存/胚胎冻存；GnRHa预处理。结语：希望保留生育能力的恶性肿瘤患者是一个特殊的群体。一方面需要告知 患者相关的风险性并获取充分的知情同意，实施个体化治疗方案，严格治 疗的适应症。同时需要联合妇科肿瘤、生殖内分泌、社会心理学等各专业 协同合作。另一方面，尽管对恶性肿瘤患者保留生育功能的临床治疗探索 取得了一些进展，但在疗效判断、生育和内分泌结局、子代健康方面，尚 需积累更多高级别循证医学证据。