临床治疗学重点整理(33页).doc

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1、-第一章 绪论 临床药物治疗学(Clinicalpharmacotherapy)是研究药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门学科。任务：是运用药学相关学科(如药理学、临床药理学、生物药剂学等)基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。目的：对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。主要研究：影响药物产生疗效和不良反应的因素，包括药物方面的因素和机体方面的因素并利用这些研究结果来指导合理地选择并正确地使用药物第二章 一般原则药物治疗的一般原则：药物治疗时，应遵循

2、必要性、有效性、安全性、经济性、规范性药物治疗方案的制定的一般原则：安全、有效、经济、方便1. 为药物治疗创造条件：改善环境；改变生活方式（限盐、禁酒）2. 确定治疗目标，选择合适药物：消除病因；祛除诱因；预防发病；控制症状；治疗并发症；辅助治疗3. 选择合适的用药时机：早诊断，早治疗4. 选择合适的剂型和给药途径：新生儿静脉给药；夜间哮喘控释剂型哮喘雾化吸入；剂量调整依据年龄、身高、体重、肝肾功能等；合用药物（食物）注意相互作用5. 选择合理配伍用药（联合用药）：疗效协同或相加；ADR抵消或减弱；不增加用药风险 和费用；使用方便、依从性好6. 确定合适的疗程：依据病情、治疗反应、治疗目标等7

3、. 药物与非药物疗法的结合综合治疗：手术治疗，康复治疗，心理治疗第三章 药物治疗的基本过程：一、明确诊断二、确定治疗目标：从病人综合结果去考虑三、确定治疗方案：需要综合考虑病人的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济、方便的原则确定治疗药物、剂量和疗程。四、开始治疗：向患者提供必要的信息和用药指导五、评估和干预：在治疗过程中，要监测疗效指标和毒性反应，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或终止治疗。目前优化药物治疗最实用的方法仍然是治疗监测治疗的反复尝试。药物治疗方案的制订：标准剂量方案（standard dosage schedule）：药物手册和药品说明书所推荐，反映和针对一

4、般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案。治疗药物监测（TDM）：通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。患者的依从性：广义上依从性（compliance）是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗学的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度。改善方式：1、与患者建立良好的关系，赢得信任及合作。2、优化药物治疗方案。3、向患者提供充分、通俗易懂的用药指导。4、争取家属的积极配合监督。第四章药物不良反应不良反应：正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。包括：副作用，毒性反应

5、，依赖性，特异质反应，过敏反应，三致作用不良事件：药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药物有因果关系。药源性疾病：由药物引起的人体功能或结构的损害，并有临床过程的疾病，是药物不良反应的延伸。与不良反应的区别：不限于正常的用法和药量，包括过量、误用药物非预期不良反应：不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应。不良反应的类型：1.A型药物不良反应（量变型异常）：由于药物的药理作用过强所致与药物的剂量有直接关系，其严重程度与剂量成正比与剂量有无关系一般可以预测，发生率高，死亡率低如：镇静催眠药对中枢神经系统的抑制性不良反应随剂量

6、增加而加重2.B型不良反应（质变性异常）与正常药理作用无关，与药物的剂量无关不可预测，发生率低，但死亡率高如：氯霉素引起的再生障碍性贫血，青霉素引起过敏性休克3.C型ADR：剂量和时间依赖性不良反应，该类反应发生缓慢，与剂量逐渐累积有关，发生率低。4.D型ADR：时间依赖性的迟发性ADR，发生率低，与药物剂量有关，随着药物的应用其效应逐渐显现。5.E型ADR：属撤药反应，发生停药后，发生率低。如吗啡的戒断症状。6.F型ADR：属治疗意外失败型，与剂量有关，药物之间的相互作用导致，发生率高。A型与B型药物不良反应的特点类型A型B型剂量依赖性相关不相关可预见性可不可发生率高低死亡率低高发现时期上市

7、前上市后肝肾功能不全时毒性增加不影响治疗减量或停用停用第五章药物相互作用同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。（1） 药动学的相互作用：ADME1、影响药物吸收的相互作用：胃肠道2、影响药物分布的相互作用：竞争血浆蛋白结合部位；改变组织分布量3、影响药物代谢的相互作用：诱导/抑制肝微粒体酶活性，P-gp（为多药耐药基因的产物）4、影响药物排泄的相互作用：药物在肾脏的转运（2） 药效学的相互作用：通过影响药物与受体的作用，一种药物改变了另一种药物的药理效应。基本形式：竞争受体：阿托品拮抗M胆碱受体激动

8、剂敏感化现象：一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强。神经递质的影响：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）可引起肾上腺素在肾上腺素能神经元内积聚，使促肾上腺素释放的药物作用增强，发生高血压危象药理效应的协同、拮抗：效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，有可能中毒。药理效应相反的两药合用时，可产生拮抗作用。（3） 药剂学的相互作用：药物制剂进入可利用状态之前相互间发生化学或物理反应，使药物理化性质发生改变，从而影响药物作用。第六章 疾病对临床用药的影响1 肝脏疾病时用药注意：1、禁用或慎用：诱发/加重肝性脑病的药物、损害肝脏的药物（表6-2）、经肝代谢活化后方能起效的药物；2、慎用：经肝代谢

9、且不良反应多的药物（减少剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，谨慎地逐渐加量）;3、尽量选用不经肝清除又对肝无毒的药物；必须使用治疗窗窄、毒性大的、或有肝毒性的药物时，需进行TDM及严密的生化监护；4、评价用药效益和风险，若风险大于效益则勿用。2 肾功不全时用药注意：1、选用：在低浓度即可生效、疗效易衡量判断、或毒性较低、或毒副反应易辨认、经肾外途径消除的药物。2、避免应用：毒性较大的药物，必须应用时应选择t1/2 短的药物、或采用间歇疗法。3、禁用或慎用：有直接肾毒性的药物、易引起肾免疫性损伤的药物、四环素类和皮质类固醇等。肾功能衰退时，主要调整给药间隔或维持量，一般不调整负荷量3 循环障碍疾病

10、用药注意：1、周围循环衰竭时(心衰、休克等)，紧急用药必须静脉注射，但静注速度要慢。2、严重心衰或休克时组织灌流量不足Vd 重要器官及血药浓度 ；肝肾血流量药物消除t1/2；3、心脏疾病会改变器官对药物敏感性：心梗时心肌对氨茶碱、L-多巴、激动剂及三环类抗抑郁药敏感性 窦房结功能低下的患者对降低心肌自律性的药物敏感性4、心衰患者对负性肌力药物极其敏感，易导致心功能损害。第八章 特殊人群的临床用药老年人用药的原则（1）用药应有合理的指征；（2）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；（3）小剂量开始治疗（特别对于治疗指数低的药物），注意监测血药浓度；（4）警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物

11、；（5）简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。老年人用药的注意点：1 有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物2 剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/23 给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；4 药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先使用相对廉价药品。5 病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。老年

12、人常用药物举例：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，75岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量（7.5mg/d）和维持剂量（动脉 ACEI&ARB:普利&沙坦类药物（2） 增加心排血量：增排1 洋地黄类药物机制：抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率，负性传导适应证： 急慢性心衰： 急性心衰：毒毛花苷K 慢性心衰：地高辛 室上性快速性心律失常 心脏扩大伴房颤者最佳2 非强心苷类正性肌力药物 受体激动剂：多巴胺，2-受体扩张周围动脉 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农，cAMPCa2+3 醛固酮受体拮抗剂:螺内酯，抑制心血管的重构4 受体阻滞剂：美托洛尔，受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑心力衰竭非药物治疗：心脏移植