现代肿瘤放射治疗临床手册.docx

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1、现代肿瘤放射治疗临床手册（全文）主编：王中和付主编（以姓氏笔画为序，下同）：付小龙 付深 金冶宁主审：赵森编委：王洪林 王胜资 白永瑞 孙红 肖作平 吴铮 胡超苏 贺晓东 徐志勇 赵国旗 盛晓芳 姚毅 秘书：胡海生编著： 王凡 王中和 王风英 王洪林 王胜资 付小龙 付深 白永瑞 肖作平 乔田奎 孙红 吴开良 李开春 应红梅 许奕 许赪 金冶宁 陈佳艺 陆顺娟 邹丽芬 姚原 陶建民 贺晓东 徐志勇 赵国旗 盛晓芳 张可领 张晓青 张海燕 张霖 赵快乐 董昭 吴铮 胡超苏 胡海生 邵滋旸 姚毅 章青 蔡以理 居小萍 张霖 曹卫国 赵快乐I 肿瘤放射治疗基本步骤 1 肿瘤放射治疗的适应证与禁忌证1

2、.1 放射治疗的适应证 1.1.1 头颈部恶性肿瘤 大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放射治疗。鼻咽癌以放疗为主；早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；早期口腔癌手术和放疗疗效相同，上颌窦癌以手术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者可以治愈。对中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗和手术的综合治疗。对无法手术的晚期或复发患者，应根据病人的肿瘤病理种类、侵犯范围及机体的具体情况，有计划地综合应用现有的各种治疗手段，以期较好地减轻病人痛苦和延长生命。1.1.2 消化系统肿瘤 早期食管癌以手术为主，中晚期以放射治疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效。肝癌、胰腺癌、胃癌、小肠癌、结肠癌和

3、直肠癌以手术为主；结肠癌和直肠癌的术前放疗可能有益，术后放疗可以降低复发率；早期直肠癌腔内放疗的疗效与手术治疗相同；肝癌和胰腺癌的放疗有一定姑息作用。1.1.3 呼吸系统 肺癌以手术为主，不适合手术又无远处转移的患者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌一般行放疗加化疗。1.1.4 泌尿生殖系统 肾透明细胞癌以手术为主，术后放疗有一定益处。早期膀胱癌以手术为主，中期的术前放疗有一定好处，晚期可姑息放疗。肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。睾丸肿瘤应先行手术，然后行术后放疗。早期子宫颈癌手术与放疗疗效相同，期以上只能单纯放疗，疗效较好。子宫体癌以术前放疗为好，不能手术者也可采

4、用放疗。1.1.5 乳腺癌 乳腺癌以手术治疗为主。I期或II期乳腺癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者根治手术后不做放疗。I期而肿瘤位于内侧象限或、期乳腺癌一般需要术后放疗。早期乳腺癌采用保乳术全乳房照射加或不加乳腺淋巴区放疗，也可取得良好疗效。1.1.6 神经系统肿瘤 脑瘤大部分要术后放疗，髓母细胞瘤则以放疗为主。神经母细胞瘤手术后应行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或术后加放疗。对不能手术的脑瘤采用现代放疗技术也能取得较长期生存。 1.1.7 皮肤及软组织恶性肿瘤 早期皮肤癌手术或放疗均可，晚期可放疗。肉瘤应以手术为主。近年来大量的临床应用表明，对恶性黑色素瘤、较大体积的肉瘤，如手术已切除大部分

5、瘤体，术后放疗也可起到明显降低复发率或推迟复发时间的效果。1.1.8 骨恶性肿瘤 骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。1.1.9 恶性淋巴瘤 I、II期恶性淋巴瘤以放疗为主，联合化疗,III、IV期恶性淋巴瘤以化疗为主，可加用局部放疗。1.2放射治疗的禁忌证 放射治疗的绝对禁忌证包括晚期肿瘤患者癌入终末期、恶液质、大出血、食管癌穿孔、或大量胸水、腹水等。放射治疗的相对禁忌证包括放射不敏感肿瘤、全身重要脏器（心脑肝肾）功能不全等。（王中和）2 放射治疗的选择和治疗目标2.1 放射治疗的选择 恶性肿瘤患者一经病理学或细胞学明确诊断，就面临治疗方法的选择

6、。首次治疗的方法选择和治疗计划十分重要，如果因治疗选择错误而导致治疗失败，势必造成难以挽回的后果。选择放疗的有关因素有：2.1.1病种和临床分期 从疗效和疗后生存质量全面衡量放疗或手术等治疗手段何者为优。如患者系鼻咽癌应首选放疗；肉瘤、恶性黑色素瘤等放射抗拒肿瘤以手术为首选。如病理为恶性淋巴瘤，则以放、化疗为首选。对恶性肿瘤病期过晚，手术无根治可能，或手术风险过大、创伤过大者，亦宜选择放射治疗。2.1.2全身情况 患者因年老体弱或有严重心、肺、脑血管等疾病无法耐受麻醉及手术时，放疗较为安全。2.1.3年龄问题 儿童及青少年，一般应首选手术，因放疗可影响儿童发育，晚期放疗副反应亦较严重。2.2

7、单纯放疗或放疗联合其他治疗手段 2.2.1 病种 腺样囊性癌、恶性纤维组织细胞瘤等恶性肿瘤，在接受单一治疗手段时，复发率高、疗效差，宜采用手术、放疗或化疗综合治疗；恶性淋巴瘤宜行放疗加化疗的综合治疗。 2.2.2临床分期 中期偏晚及晚期患者，常需要放疗与手术综合治疗才能取得较好疗效；联合化疗能否提高远期疗效及减少远处转移，尚未定论。2.2.3疗后情况 手术后切缘阳性、术中肿瘤残留或可疑残留者，应加术后放疗；放疗到根治剂量后仍有原发灶或颈部肿瘤残留者，宜手术切除。 综合治疗最好在治疗前先组织有关医师共同讨论和制订方案，并征求患者及家属意见。2.3放射治疗的目标 在决定选择放疗后，要确定治疗目标为

8、根治性、姑息性或辅助性。2.3.1 根治性放疗 以根治肿瘤，使病员获长期生存为目标的放疗。为了达到根治目的，既要消灭临床上已发现的原发灶和转移灶，也要消灭一般临床检查不能发现的微小病灶即亚临床灶，不然将造成相当一部分病人治疗失败。亚临床灶通常位于肿瘤四周或引流淋巴区域内，由于病灶小、充氧好，只需2/34/5的肿瘤根治剂量即可基本杀灭。通常做法是将放射野扩大到癌体外l2cm，至根治量2/34/5时，缩小射野，只包括原发灶直至根治量为止。2.3.2 姑息性放疗 （1）以控制肿瘤发展、改善症状和延长生命为目标的放疗，放疗剂量通常为根治剂量的1/22/3。（2）局部广泛浸润、过大肿块、广泛颈部转移，以

9、及全身情况过差无法耐受根治量放射的患者，可行姑息性放疗。（3）对恶性肿瘤出现单个远处转移病灶也宜行姑息性放疗，通常采用立体定向放疗。有的患者放疗后可生存35年甚至更长时间。（4）放疗常能消除肿瘤溃烂产生的恶臭，可清洁创面、减轻或止住溃疡出血，随着照射剂量的提高，肿瘤缩小、有的癌性溃疡愈合。（5）口腔颌面部恶性肿瘤破溃出血可行局部放疗止血，对外生型口腔鳞癌、放疗敏感的淋巴瘤、未分化癌止血效果更好。达到止血后，再制订肿瘤根治性或姑息性放疗方案。2.3.3 辅助性放疗 一般指辅助手术或化疗，现多归入综合治疗的范畴。2.3.4 “试探性”放疗 现代放射治疗要尽量减少“试探性”放疗的实施。只有病理诊断明

10、确，具有放疗指征才进行放疗是取得良好疗效的基础。盲目“试探性”放疗一旦疗效不好而中止，常造成患者不应有的损失，也给后期治疗带来困难。2.4 选择放射治疗的方式2.4.1 外照射 放射源在体外一定距离射向人体某一部位。一般射线经过限束器(准直器)直接射向肿瘤区，或加接照射筒(如口腔筒)照射腔内治疗部位。这是临床上应用最广泛的方法。60钴(60Co)治疗机、各类加速器产生的不同能量的X()线、电子线、质子线、中子线和其他重粒子射线，用于外照射治疗。2.4.2 内照射 将密封的放射源直接置入被治疗的组织内(如舌体)或器官腔内(如鼻咽腔)进行照射，分别称为组织间放疗(间质治疗)和腔内放疗，又称近距离治

11、疗；另外，利用人体某种器官对某种放射性核素的选择性吸收，将之注入血管进行治疗，如用131碘治疗甲状腺癌、或腔内治疗如32P治疗癌性胸水等，此称为内用放射性核素治疗。内用同位素是开放性的，和组织间及腔内治疗时同位素为封闭性的不同。恶性肿瘤放疗一般采用外照射，以内照射作为肿瘤残留时的补充治疗。2.4.3 体内、外照射的区别（1）内照射放射源强度较低，大约几个mCi，且治疗距离较短，在O.5cm5cm间；（2）外照射中放射线的能量大部分被准直器、限束器等屏蔽，只有少部分能量达到组织；体内照射则大部分能量被组织吸收；（3）体外照射中放射线须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤，放疗时需要选择不同能量的射线和

12、采用多野照射技术；（4）内照射由于受距离平方反要防止靶区部分组织剂量过高或剂量过低的情况发生。2.4.4 外照射的照射方式 (1) 常规放疗(convention fractionation, CF) 每日照1次，每次1.82Gy，每周5d。该方式最常用，适合于绝大多数放疗患者，总剂量6570Gy/7周。采用三维适形放疗者，总剂量可提高至7580Gy，疗效改善，并发症不增加。（2）超分割放疗（hyperfractionation, HF） 每天照23次，每次1.21.4Gy，间隔46h，每周5个照射日。据测算，超分割治疗收益为1.0651.16，局部剂量可增加15%20%。这种方式对中晚期患者

13、大约可提高10%的治愈率，但放疗急性反应较重，为其缺点。(3) 加速分割放疗（accelerated fractionation, AF） 每天照2次，每次1.82Gy，疗程缩短，放疗急性反应较重。（4）加速超分割放疗(accelerated hyperfractionation, AHF) 每天照23次，每次1.41.6Gy。据报告疗效明显提高，但患者有严重急性反应，病人进食困难，常需营养支持才能完成放疗。加速超分割是克服肿瘤细胞加速再增殖的有效措施，具体执行上又分为连续加速超分割（continuous hyperfractionated accelerated radiation ther

14、apy, CHART）、分段加速超分割（split-course hyperfractionated accelerated radiation therapy, SCHART），同时小野加量照射（CBT）和后程加速超分割（late-course hyperfractionated accelerated radiation therapy, LCHART）4种。（5）分段放疗(split-course radiation therapy, SCRT) 把一个疗程分成两段，中间休息23周，每段采用常规放疗。此适合于年老体弱无法坚持连续完成放疗者。由于休息时肿瘤细胞会加速再增殖，影响疗效，应尽少

15、采用。（王中和）3 放疗前患者评估与准备3.1 患者肿瘤情况及放疗局部状况评估 包括病史和临床检查、病理诊断、X线、B超、CT、MRI、PET、ECT等，明确肿瘤范围、有无局部淋巴转移或远处转移。根据临床和病理分期、肿瘤有无坏死、液化、转移，可初步估计放射疗效。3.2 患者全身状况评估 应充分了解患者重要脏器（心脑肝肾）有无疾病或功能失偿、Karnofsky评分、既往有无放疗或化疗史，如有，应详细了解放疗的部位、剂量和时间、化疗药物、剂量、疗程。患者放疗前的基本检查包括测体温、测血压、三大常规、肝功能、肾功能、胸部X片、腹部B超，必要时增加心电图等检查。对老年患者特别要了解有无高血压、糖尿病、

16、心脑疾病。3.3 患者评估要结合放疗适应证与禁忌证综合考虑。3.4 放疗前准备工作 3.4.1 放疗前的口腔处理 对头颈部放疗患者应认真检查口腔卫生情况、有无龋齿、残根及牙周炎，特别要注意放射区域内的牙齿及下颌牙齿。对可修复的龋齿应予充填治疗，如有尖锐牙尖或边缘，应用砂轮磨光，并全口洁牙。对无法保留的牙齿应予拔除，拔牙后对过高的牙槽嵴缘或骨尖应修平，并给抗菌素防止感染。实践证明，此举可大大减少放疗后拔牙，也明显减少放射后下颌骨骨髓炎的危险。拔牙后待拔牙创无感染愈合后即可开始放疗。3.4.2 发热患者 应查明原因。对380C以上患者应推迟放疗。3.4.3 肝功能异常患者 应查明原因。传染性肝炎患

17、者应先隔离治疗，以防传染其他放疗患者；化疗药物性肝功能异常要予保肝治疗，代偿期可考虑肿瘤放疗。3.4.4 贫血、白细胞低下、血小板低下 除血小板低于6万并有出血倾向、白细胞低于2.5X109/L外，可在作相应治疗同时，行肿瘤放疗。3.4.5 其他慢性病 只要患者无放疗禁忌证，在接受相应治疗的同时，可安排放疗。（王中和）4常规模拟机定位4.1 模拟定位机的主要功能 靶区的定位及运动范围的确定；重要器官位置及移动范围的确定；定位片的拍摄；射野勾画、摆位标记点的设定；治疗计划的确认；射野挡铅的建立和确认。4.2 模拟定位的目的 提供有关靶区及重要器官的影像信息，直接进行治疗计划的设计；对设计出的治疗

18、计划进行模拟及位置验证。4.3 模拟定位机的定位方法4.3.1 模拟定位机的调整 模拟定位机的SAD应调整到与治疗机相同。如钴机SAD=80cm，直线加速器SAD100cm。4.3.2 靶区定位及设野（1）通过临床检查、影像及实验室检查确定靶区范围、治疗剂量、周围重要器官的限制剂量，并初步确定照射野数和角度，并熟知靶区、重要器官在体表的投影位置及在X线透视图象中的骨性标志；（2）在模拟机治疗床上确定病人治疗体位，治疗体位的选择应按治疗技术的要求做到自然、舒适、易于重复，尽量避免由于皮肤、肌肉牵拉而造成对体位的影响；（3）采用真空袋成型技术及低温塑料热压成型技术固定病人的体位；待热塑面（体）膜冷

19、却后在面（体）膜及皮肤相应位置设置标记，以便提高重复摆位的精确性；（4）根据靶区位置及体厚，预先将定位曝光部位移动至灯光野下，并大致设定管电压和管电流；（5）透视状态下确定靶区及周围器官的位置和运动范围，通过移动定位床，将靶区置于两个不同机架角度的射野中心，定出等中心位置，依据临床要求设置机架角、光栅角、射野的大小（“井”字形界定线），确保靶区不被遗漏以及明确射野与周围敏感器官的关系，观察机头及挡铅托盘是否可能与病人和床体发生碰撞，方案确认后测量每个射野的源皮距，换算出等中心点的深度，并标出激光点在体表上、左、右的位置（等中心点在体表的投影），拍摄或打印定位片；（6）如为固定源（焦）皮距垂直照

20、射，则在设定的机架角下水平移动床体，使靶区置于射野中心，然后通过光尺或测量尺垂直移动床体，达到规定的SSD后设置射野的大小、光栅角，拍摄或打印定位片； （7）在定位片上勾画射野挡铅的形状，经确认后交模室制作；（8）每个射野的定位图象均应登记存档，以备查验。4.3.3 治疗计划的校验 在专用放疗计划系统（TPS）上设计出的治疗计划通常需经模拟定位机来校验并移植到病人身上，其主要任务是计划可执行度的评估和位置的验证。（1）对TPS设计出的计划须逐野校对；（2）确保病人的治疗体位与CT扫描的体位一致，采用真空袋成型技术及低温塑料热压成型技术加以固定，为保证治疗精度，应尽量在CT扫描时就采用治疗体位并

21、予以固定；（3）根据TPS设计出的位置及治疗参数移动定位床体，设定机架角、光栅角及射野大小，确定挡铅托盘不会与病人和床体发生碰撞；（4）测量源（焦）皮距，并与TPS中的相应数据作比较，确定其在误差允许范围内；（5）模拟机出束进行透视模拟，观察靶区位置和运动范围，拍摄或打印定位片（XR），并与TPS给出的相应射野的BEV图（DRR）进行比较，以确定治疗位置无误；（6）如验证结果与TPS设计的治疗计划的误差超出允许范围，或该野机架角位置难以实施，则应修改计划并重新验证；（7）所有射野验证通过后标出体表激光点位置，拍摄或打印验证片；（8）登记、保存定位图象。4.3.4 射野挡铅的验证射野挡铅既可在附

22、有射野灯光模拟器的热丝切割机上验证，也可在模拟定位机上进行，在模拟定位机上验证的优点在于可直接验证制作完成的射野挡铅，并可拍摄验证片与计划进行比对。方法是：将勾画有射野挡铅形状的定位片（XR）或TPS生成的BEV图象（DRR）放在SFD处（XR）或SAD处（DRR），把射野挡铅置于模拟机的挡铅托盘上，校对好中心和角度后予以固定，先验证灯光野，然后出束拍摄验证片，将验证片与XR或DRR进行比对，合格后图象存档保存。4.4常用解剖标记和体表投影4.4.1头颈部（1）颅底线（基准线）：外眦与外耳孔连线，为中颅窝底；颅底线向后的延长线为后颅窝底；经眉弓下缘与颅底线平行为前颅窝底。（2）鼻咽部：顶壁为蝶

23、骨体和枕骨体（颅底线），下壁为软腭和口咽咽峡部（鼻翼水平与耳垂下1cm连线），前壁为后鼻孔和翼突（耳屏前4-5cm），后壁为第一、第二颈椎（外耳孔后缘）。（3）垂体：颅底蝶鞍窝内（颅底线中、后1/3处向上2-2.5cm）。（4）扁桃体：下颌骨角向上、向前各1cm为中心。（5）上颌窦：上界为眶底部，下界为硬腭和上齿槽，内侧壁至同侧鼻腔（鼻面），前、外侧壁为上颌骨体的前外侧面，后界为颞下窝和翼腭窝的前壁。（6）腮腺：上界为颧弓，下界为下颌角与舌骨之间，前界为咬肌前缘，后界为乳突前缘。（7）Rouvieve淋巴结：乳突尖与同侧下颌角连线中点的深面。4.4.2胸部（1）食道：上界为环状软骨下缘（第6颈

24、椎水平），下界为贲门（第11胸椎水平），包括三个生理狭窄。（2）胸骨角：约第5胸椎水平，为气管分叉及主动脉弓的起始端和末端、食道第2生理狭窄处，其与第四胸椎下缘的连线也是上下纵隔的分界线，胸腺位于上纵隔胸骨后。左喉返神经在此水平绕过主动脉弓返回颈部。（3）横膈：约平第10胸椎下缘，为食道第3生理狭窄处，也常为腹主动脉旁淋巴引流区照射野的上界。（4）剑突：约平第10胸椎。（5）锁骨：中内1/3上方2-3cm处为肺尖，1/2下1cm处为腋顶淋巴结。（6）内乳淋巴结：位于胸骨旁开约2.5cm处，深度约1.5-4cm，通常按3cm计算。4.4.3腹部、盆腔（1）肝脏：上界位于右锁骨中线平第5-6肋间，

25、下界与右肋弓一致。（2）胆囊：约位于右锁骨中线与右肋弓交点处。（3）脾脏：脾上极在左腋中线第9肋高度，距后正中线约4-5cm，下极在腋前线第11肋处。（4）肾脏：左侧上界约平第12胸椎上缘，下界平第2腰椎下缘，内侧距椎体边缘约2cm，宽度5-6cm，右侧略低于左侧（近一个椎体高度），呼吸时上下有2-3cm移动，站位比卧位低1-3cm。（5）胃左淋巴结：男性胃左淋巴结上界位于第11胸椎上缘下0.2cm处，下界位于第1腰椎上缘下0.3cm处，内界位于椎体左缘内1.4cm处，外界位于左缘外2.3cm处；女性胃左淋巴结上界位于第11胸椎1/2处，下界位于第12胸椎下缘下0.6cm处，内界位于椎体左缘内

26、0.5cm处，外界位于左缘外1.7cm处（6）脐孔：平第4腰椎，为腹主动脉分叉处水平。（7）卵巢：于仰卧位，在脐孔与髂前上嵴连线的中点和耻骨联合中点作一连线，其连线的中点即为该侧卵巢的体表投影。（8）膀胱：上缘平耻骨联合上缘。（9）盆腔淋巴结：髂总淋巴结位于第5腰椎两侧及腰骶关节处；髂内淋巴结位于骶孔外侧；髂外淋巴结沿骶髂关节下行延续为闭孔淋巴结，骶前淋巴结位于骶孔的内侧。从侧位看，耻骨联合中点上缘与第1骶椎上缘连线前1/2段水平位置相当于髂外淋巴结的分布位置；此线中点与第4腰椎上缘连线为髂总淋巴结的分布位置；此线中点向下与此线的垂直线位置相当于髂内淋巴结的分布位置；骶前1-2cm髂内淋巴结链

27、的平行线位置大致为骶前淋巴结的分布区域。（胡海生 邵滋旸）5CT模拟定位 CT模拟定位就是利用CT图像进行计划设计，并在由CT图象重建出的3D假体上进行虚拟模拟定位的过程。该系统通常由CT模拟机、多幅图象显示器、三维治疗计划系统及激光器等四部分组成，各个部分需在线连接。5. 1 CT模拟定位的方法（1）详细询问患者既往病史、药物过敏史，尤其是碘过敏史。（2）体位及固定：在CT检查床（必须采用与放射治疗机及模拟机相同的平板治疗床）上确定合适的治疗体位，用真空固位袋和热塑面（体）膜加以固定，在面（体）膜及皮肤相应位置设置标记，以便在重复摆位时减少人体与面膜及真空袋的位置误差；（3）于患者前臂外周静

28、脉预置静脉注射针头，并加以固定。（4）CT扫描 采用大孔径CT选择合适的扫描视野（FOV）和层厚进行薄层扫描，扫描层厚可采用1-3mm。减薄扫描层厚可减少体素单元大小，提高分辨率，提高DRR图象质量，但扫描层数较大，扫描时间也相对延长，因此在扫描过程中应嘱病人平稳呼吸，以期获得与治疗时相同的条件，如果是超高速螺旋CT，也可屏气扫描，以减弱呼吸运动对DRR图象的影响。（5）采用手推或压力注射器，以2-6ml/s的速度将60-100 ml对比剂注入静脉，做延迟增强扫描，延迟时间通常为40-70s（头颈 50-60s，胸部 40-50s，上腹部 50-60s，下腹部及盆腔 60-70s）。（6）设定

29、靶区中心 在CT图象上勾画体表轮廓和靶区轮廓，快速定出靶区中心，利用CT机的激光灯系统在病人的体表标出靶区中心的体表投影。或在完成治疗计划后在常规模拟机上利用激光灯定出等中心点的体表投影。（7）计划设计：将CT图象传输至TPS工作站，做治疗计划。（8）模拟验证 在TPS工作站上利用重建的三维假体进行虚拟模拟，拍摄每个射野的DRR验证片；用激光射野投影器在患者体表上显示勾画每个射野的入射形状。在加速器或模拟机上核对射野位置、形状，并拍摄射野证实片。（9）计划确认后，所有图象及数据资料均应登记存档，以备查验。5. 2 对比剂过敏反应的预防及处理5. 2. 1 过敏反应的表现（1） 轻度反应 恶心、

30、打喷嚏、面部潮红、皮肤荨麻疹等。（2） 中度反应 恶心呕吐、胸闷气急、头昏头痛、轻度喉头水肿、心跳加快、血压下降等。（3） 重度反应 大片皮疹、皮下或粘膜下出血、血压急剧下降、脉搏细弱、严重喉头水肿、大小便失禁、昏迷等。（4） 死亡5. 2. 2 过敏反应的预防（1） 仔细询问患者的药物过敏史；（2） 用药前常规做过敏试验；（3） 准确掌握对比剂的用量；（4） 注射对比剂前做好预防，如注射前15分钟给予地塞米松10mg静注等。5. 2. 3 过敏反应的处理（1）密切注意患者的情况，如有反应，轻者可减缓注射速度，重者应立即停止注射，并迅速给氧。（2）对皮肤荨麻疹、喉及支气管痉挛等，可给予扑尔敏1

31、0mg肌注，或0.1%肾上腺素0.5-1ml皮下注射，也可用氢化可的松100-400mg或地塞米松5-10mg静注。给予吸氧，必要时气管插管。（3）如出现全身抽搐、惊厥等神经系统损害症状时，可静脉给予安定10mg，必要时可重复给药。（4）出现循环衰竭、血压下降时，给予升压药阿拉明、多巴胺等。严重者出现心脏停搏、呼吸衰竭时采用心肺复苏术。（胡海生 邵滋旸）6 MRI模拟定位6.1MRI模拟定位的优点MRI图像优点是软组织对比分辨率高，无骨组织伪影干扰，除了中枢神经系统外，在前列腺、头颈部、脊髓和其他软组织的成像明显好于CT。但是对钙化不敏感，组织边界辨认不如CT。目前一般采用诊断用MRI机采集图

32、像，常用于与CT图像进行配准和融合。6.2 MRI模拟定位的准备 除MRI机外，须有三维激光定位灯，平板床，有条件应准备MRI成像的立体定位架，必要时可以安装头架。6.3 MRI模拟定位的方法(1)详细询问患者既往病史、药物过敏史，是否体内有金属异物，安装起搏器等。(2)体位及固定：在治疗床上确定合适的治疗体位（体位同CT模拟定位），用真空固位袋和热塑面（体）膜加以固定，在面（体）膜及皮肤相应CT标记位置对位，以便在重复摆位时减少人体与面膜及真空袋的位置误差，同时可用于和CT图像的融合配准，定位床板应为硬质，水平以避免位置误差；(3)于患者前臂外周静脉预置静脉注射针头，并加以固定。(4)MRI

33、扫描：进行轴状位，冠状位，矢状位T1/T2扫描。具体扫描参数详见6.4 MRI模拟临床运用一节。(5)采用手推或压力注射器，注入对比剂完毕后立即做增强扫描, 推注速率为3-3.5ml/s。(6)计划设计：通过DICOM3.0标准或光盘刻录将MRI、CT图像传输至TPS工作站，进行图像融合，通过调节融合后图像的权重显示MRI和CT图像，勾画靶区，作治疗计划及优化。(7)计划质量验证：在TPS工作站上利用重建的三维假体进行虚拟模拟，拍摄每个射野的DRR验证片；用激光射野投影器在患者体表上显示勾画每个射野的入射形状。在加速器或模拟机上核对射野位置、形状，并拍摄射野证实片。(8)计划确认后，所有图像及

34、数据资料均应登记存档，以备查验。6.4MRI模拟临床运用（以下以GE公司1.5T的MRI机为例）6.4.1. 中枢神经系统肿瘤MRI序列一般为常用诊断头颅MRI序列， 行轴状位，冠状位和矢状位平扫：SE序列T1WI TR/TE：500/15ms，视野（FOV） 200mmX200mm，矩阵 192X256，层厚 3mm，层间距 0-1mm，激励次数（NEX）3-4次。 TSE序列 T2WI TR/TE 3500/19-95ms，视野（FOV） 230mmX230mm，矩阵 192X256，层厚 3-5mm，间隔 0-1mm，激励次数（NEX）3-4次。必要时加行T1WI增强扫描。必要时加行脂肪

35、饱和抑制T1WI增强扫描FSPGR TR/TE 200/2.5-5ms, FLIP 85, 视野（FOV） 200mmX200mm，矩阵 256X256，层厚 3mm，层间距 0-1mm，激励次数（NEX）3-4次。6.4.2. 头颈部肿瘤头颈部肿瘤的MRI/CT图像融合目前主要是运用在口咽部肿瘤和鼻咽癌放疗方面。行MRI轴状位，冠状位和矢状位平扫：SE序列T1WI TR/TE：400-550/10-15ms，视野（FOV） 220mmX220mm，矩阵 256X256，层厚 4-6mm，层间距 0.5-1.0mm，激励次数（NEX）3-4次。 FSE序列 T2WI TR/TE 3500/10

36、0-120ms，视野（FOV） 230mmX230mm，矩阵 192X256，层厚 3-5mm，间隔 0-1mm，激励次数（NEX）3-4次。FLAIR T1WI TR/TE 2000/20ms TI 780-800ms。 必要时加行脂肪饱和抑制T1WI增强扫描 TR/TE 200/2.5-5ms, FLIP 85, 视野（FOV） 220mmX220mm，矩阵 256X256，层厚 4-6mm，层间距 0.5-1.0mm，激励次数（NEX）3-4次。6.4.3. 腹部肿瘤腹部肿瘤的MRI/CT图像融合目前主要是运用在前列腺癌放疗。行MRI轴状位，冠状位和矢状位平扫：SE序列T1WI TR/T

37、E：440-550/10-20ms，视野（FOV） 220mmX220mm，矩阵 256X256，层厚 4-6mm，层间距 0.5-1.0mm，激励次数（NEX）3-4次。 FSE序列 T2WI TR/TE 4700/40ms, 视野（FOV） 230mmX230mm，矩阵 192X256，层厚 3-5mm，间隔 0-1mm，激励次数（NEX）3-4次，回波链 10-32。必要时加行脂肪饱和抑制技术T1WI增强扫描 TR/TE：200/2.5-5ms，FLIP 85,视野（FOV） 220mmX220mm，矩阵 256X256，层厚 4-6mm，层间距 0.5-1.0mm，激励次数（NEX）3

38、-4次。6.4.4 MRI对比造影剂MRI增强扫描所使用对比剂一般多采用离子型Gd-DTPA。需注意的是MRI对比剂与X线、CT对比剂的作用机制不同，MRI对比剂本身不显示MRI信号，其作用是通过影响质子的弛豫时间T1或T2达到增强或降低信号强度。Gd-DTPA的静脉半致死量为610mmol/kg，常规静脉注射用量为0.1 mmol/kg。注射应在12分钟内完成。主要副反应为头痛、不适、恶心、呕吐等，呈一过性。严重副反应的几率很低，发生严重副反应的患者常有呼吸道病史、哮喘及过敏史，一般表现为呼吸急促、喉头水肿、血压降低、支气管痉挛、肺水肿等。对于癫痫患者，可能诱发癫痫发作。孕妇不宜使用。哺乳期

39、妇女在用药后24小时内禁止哺乳。6.5MRI模拟放疗计划存在的问题和对策6.5.1. 图像融合中准确性问题（1） 采用放疗要求条件下进行扫描，使用体位固定器（真空气垫或热塑网状塑料体模固定），使用外标志点，尽量使进行CT和MRI扫描时保持相同体位，减少不必要的误差。（2） CT和MRI影像扫描条件（摆位角度，层厚，螺距，层间隔，视野）尽量相似。6.5.2. 图像失真(1)图像失真的测量由体模成像来实现，为了确保每次摆放的参数一致，在定位床板上钻定位孔，然后将体模放到刚性框架上进行成像。体模除了用于校正图像失真之外，还可定量测量磁场的重复性和等中心的一致性。(2)减少扫描层厚。(3)采用不同的扫

40、描序列尽量减少伪影和失真。（胡海生 邵滋旸）7放疗计划系统与放疗计划治疗计划设计定义为确定一个治疗方案的全过程，即治疗方案的量化过程，通常包括三个方面：图象（CT/MRI/DSA等）的输入及处理；医生对治疗方案包括靶区剂量及其分布、重要器官及其限量、剂量给定方式等的要求及实现；计划确认及计划执行中精度的检查和误差分析。7.1靶区的定义（1）肿瘤区（gross target volume，GTV） 一般临床诊断方法及影像学方法能够诊断出的具有一定形状和大小的病变范围，包括淋巴结和其它部位的转移病变。（2）临床靶区（clinical target volume，CTV） 指按一定的时间剂量模式给予

41、一定剂量的肿瘤的临床灶（肿瘤区）、亚临床灶以及肿瘤可能侵及的范围。（3）内靶区（internal target volume，ITV） 在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围。（4）计划靶区（planning target volume，PTV） 指包括临床靶区（CTV）本身、照射中患者器官运动（ITV），和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围。PTV的确定要同时考虑到CTV的解剖部位和将要使用的照射技术，如头颈部多以CTV为参照，胸腹部以ITV为参照，而对于同一个CTV或ITV，采用适形放疗技术时的PTV应小于常规放疗。不得靠扩大PTV

42、的方法解决临床不明因素。（5）治疗区（treatment volume，TV） 对一定的照射技术及射野安排，某一条等剂量线面所包括的范围，通常选择90%等剂量线作为治疗区的下限。治疗区与计划靶区的符合程度也是治疗计划评价的标准之一。（6）照射区（irradiation volume，IV） 对一定的照射技术及射野安排，50%等剂量线所包括的范围，其直接反映了该计划引起的正常组织剂量的大小。（7）冷剂量区（cold volume） 在ITV内剂量低于CTV处方剂量下限（5%）的范围。（8）热剂量区（hot volume） 在患者坐标系内，组织接受高于CTV处方剂量上限（+5%）的范围。7.2 三

43、维计划系统应具有的功能：（1）治疗部位解剖结构的三维描述（包括患者坐标系的建立）；（2）带有立体定位框架标记的CT/MRI等影像应成为计划设计的基础；（3）射野或放射源应有三维空间位置的描述，并可在任何方向上显示其位置；（4）剂量计算应在三维剂量网格上进行，三维剂量计算网格应包括靶区及感兴趣区的范围；（5）体外照射剂量计算必须计入下述影响因子：患者体外轮廓的三维形状；三维电子密度（由CT值转换）及其对原射线的影响；射野或放射源的三维位置和形状；射野三维扩散度；射野三维平坦度、对称性；楔形板、挡块、补偿器等线束修正装置的三维散射的影响；不均匀组织的三维散射的影响。（6）剂量分布及其评估工具必须用

44、三维方式，如三维剂量分布，剂量-体积分析及计入诸如生物效应因子等其它评估方式等；（7）计算速度必须足够快，便于治疗计划设计时人机交换信息；（8）计划系统必须带有计划验证和确认的手段和工具，以便验证治疗计划的精确性；（9）具有射野模拟显示功能（通过DRR）；（10）具有逆向治疗计划设计的功能，即作调强适形放疗和逆向组织间插植治疗计划设计的功能。7.3 三维放射治疗计划的制订7.3.1 解剖数据的获得与输入 按治疗要求确定患者图像扫描体位并固定；图像扫描（CT/MRI）；图像输入TPS工作站。（1）为保证三维重建的DRR图像的质量，扫描的层数必须有足够多，扫描的范围要远大于肿瘤的体积。（参见CT模

45、拟定位有关内容）；（2）扫描设备应以CT为主， CT图像为电子密度成像，可行组织不均匀性剂量的计算，而MRI为质子密度成像，虽然在软组织分辨率具有优势，但无法直接用于剂量计算。7.3.2 图像登记及解剖数据表达（1）建立坐标系 通过附在图像上的内外标记点建立，其直接反映了患者在治疗时的体位，也为不同来源的图像（MRI、PET，来自模拟机、加速器的验证片、证实片等）的融合、叠加和比较提供重要依据。（2）重建三维解剖结构。（3）体表轮廓、靶区、重要组织器官的勾画。7.3.3正向计划设计（1）剂量确定 由临床医生确定靶区剂量、周围重要器官的耐受量；（2）布设照射野 应尽量给予奇数野、避免对穿野，同时

46、避免将重要器官（尤其是低耐受的敏感器官）置于靶区的入射前方。（3）调整射野的大小、形状和权重比，可参考REV，尤其是BEV图像进行调整。（4）必要时可使用各种剂量修饰方法，如楔形板、限光筒、挡铅、多叶准直器、组织填充物及组织补偿器等。（5）查看剂量分布 在实施上述各步骤时均应反复查看各层面（包括横断面、矢状面、冠状面及任意斜切面）的剂量分布，直至其符合临床和剂量学要求，并作出初步评估。应设计多个计划，以备评估和选择。7.3.4 逆向调强计划设计（1）剂量确定；（2）信息输入 将靶区剂量、重要器官限制量、射野数目、射野角度、子野限制数等输入到计算机中组成计划设计条件。（后三项可人工设定，也可由T

47、PS自动设定，人工设定的目的在于简化方案、提高计划设计的速度和成功率）；射野数目多用7、9、11个，每个调强野的子野数目多限定在5-15个。（3自动计划设计 该阶段为计算机自动设计阶段，操作人员可从计算机屏幕上显示的优化过程了解掌握设计进程。（4）计划显示 计划自动设计完成后，查看各层面的剂量分布，并作出初步的评估。7.3.5 计划的评估分析（1）DVH 评估 对危及器官（OAR）的评价是最有效的，在评估比较时，不仅要比较DVH曲线下的面积大小，还要考虑该器官的组织类型（是串型组织还是并型组织）的不同所产生的不同生物效应。由于DVH无法提供高（低）剂量区的空间分布，因此在用DVH进行评价时应该与该计划的等剂量分布图结合起来（2）TCP和NTCP 评估 肿瘤控制概率（TCP）和正常组织并发症概率（NTCP）是从生物效应的角度来进行方案评估的，通过对多个方案的TCP、NTCP的比较，就可大致了解各方案的优劣。应当注意的是，就目前而言，这里的TCP和NTCP并非是实际可能的发生概率，而仅仅是评价计划优劣的工具。7.3.6 计划移植 计划初步完成后应将计划完整移植到验证模体中，重新计算各层面的剂量分布，以便在模体中进行剂量验证。7.3.7 计划文件生成打印（1）图像生成、保存与打印 除了横断面剂量分布图像和DVH图外，