洛川县医院各科室疾病诊疗常规.docx

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1、目录急诊科常见疾病诊疗常规1心血管内科常见疾病诊疗常规 81内分泌科常见疾病诊疗常规 90神经内科常见疾病诊疗常规110外一科常见疾病诊疗常规122外二科常见疾病诊疗常规139妇科常见疾病诊疗常规198产科常见疾病诊疗常规207新生儿科常见疾病诊疗常规219儿科常见疾病诊疗常规237五官科常见疾病诊疗常规253眼科常见疾病诊疗常规254耳鼻喉科常见疾病诊疗常规262口腔科常见疾病诊疗常规266皮肤科常见疾病诊疗常规270麻醉科常见疾病诊疗常规284- 314 - / 315急诊科常见疾病诊疗常规心脏骤停【临床表现】(一)基本表现1发病或受伤后24小时内心脏停搏。2意识突然丧失。3大动脉(颈动脉

2、和股动脉)摸不到搏动。4呼吸停止或抽搐样呼吸。(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5瞳孔散大固定。(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)12分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6全身发绀7心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点1不适宜花时间详细询问病史。2扼要询问目击者： (1)发作到就诊时间。 (2)患者发作前症状，当时所处环境。 (3)有无外伤史。 (4)心脏病史。 (5)药物、化学品中毒史。 【院前处理】1就地心肺复苏：基础生命支持。2A(airway)：保持

3、气道通畅。3B(breath)：建立人工呼吸。4c(circulation)：建立人工循环。5有条件场地使用体外自动除颤器。6及时呼救，转运至最近医院。7建立静脉通路。8心电图，心电监护。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断1意识突然丧失。2大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3心电图。(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。4根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。(3)急性脑血管病。(4)低血糖。(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。【急诊治疗】(一)基本处理1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环(1)基础生命支持包括识别心

4、脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。(2)A：保持气道通畅：人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；怀疑为气道异物可采用lemilich手法排除；患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与地成垂直；气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)

5、C：建立人工循环(胸外按压)：胸前区拳击：2025 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。胸外按压方按压部位应在胸部正中胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。要求按压而有力，使胸骨下陷45cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。要耐心持

6、续按压，直到脉搏和血压均正常。因抢救需要停止按压时，不要超过1560秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。 2建立静脉通路。 1）心室颤动（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。（2）.开放气道或气管插管。（3）.便携式呼吸器人工呼吸。（4）.标准胸外按压。（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg次，每35分钟 l次。（6）.持续心电监护（7）.可酌情应用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸镁12g

7、。电击、给药、按压循环进行。 2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。2.便携式呼吸器人工呼吸。3.标准胸外按压。4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg次或静脉注射阿托品lmg。5.持续心电监测。注意点每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体2030数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。 3心电监护 【住院指征】1自主循环恢复。2收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院 抽 搐【临床表现】(一)抽搐表现形式1惊厥

8、 全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐(1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。(2)常伴意识障碍。(3)局限性癫痫发作。(4)癫痫大发作。(5)癫痫持续状态。2强直性抽搐 肌肉强直性收缩(1)癫痫大发作强直期。(2)手足抽搦症。(3)破伤风角弓反张。3肌阵挛 短暂快速触电样肌肉重复收缩(1)肌阵挛性癫痫。(2)延髓、小脑病变。(3)面肌阵挛。(4)多发性肌阵挛。4习惯性抽搐(1)快速、重复、刻板的不随意运动。(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。5癔症性抽搐。6其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。（二）伴隧症状1先兆症状。2头痛。3意识丧失。4精神症状。5发绀，呼吸暂停。6大小便失禁。7舌咬伤。

9、(三)体格检查要点 1生命体征 体温、呼吸、脉搏、血压。 2一般情况 意识障碍，大小便失禁。 3皮肤 黄疸，发绀，瘀斑。 4头颅五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。 5颈部 颈部损伤，脑膜刺激征。 6肺部 呼吸音，干鸣音，湿啰音。 7心脏 心率，节律，奔马律，杂音。 8四肢 瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。 9神经系统 意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。 (四)问诊要点 1目击者描述在抽搐发作前患者的行为。 2抽搐发作现场环境(应激、高热)。3抽搐时局部特征，持续时间。4既往癫痫病史。5神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。6服药史，饮酒史药物滥用史。

10、7药物过敏史。8感染性疾病史。【病因】(一)急性抽搐常见原因1.中枢神经系统异常(1)原发性癫痫。(2)颅脑外伤。(3)脑血管意外。(4)颅内占位病变。(5)脑水肿。(6)中枢神经系统感染。2代谢和系统性疾病(1)低氧血症。(2)脑灌注下降1)出血性休克。2)严重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夹层动脉瘤。(3)维生素D缺乏。(4)甲状旁腺功能减退。(5)低钠血症和高钠血症。(6)低钙血症和低镁血症。(7)低血糖。(8)血高渗透压。(9)尿毒症脑病。(10)肝性脑病。(11)急性药物和化学品中毒。(12)酒精等戒断症状。(13)高热(感染，中暑)。(14)破伤风。 【院前处理】 1注意患者生命

11、体征。 2解开患者衣扣，以免影响呼吸。 3纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。 4清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。 5必要时气管插管，人工呼吸。 6吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。 7给予建立静脉通路，心电图。 8高热患者物理降温。 【急诊检查】 1既往无癫痫病史 (1)电解质(包括钙、镁离子水平)。 (2)指血血糖测试。 (3)心电图。 (4)根据临床作相应病因学检查。 2有癫痫病史 (1)指血血糖测试。(2)抗癫痫药物血药水平。【病因分析思路和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图l一5)(二)鉴别诊断1昏厥。2癔病，过度通气综合征。3阿一斯综合征。【急诊治疗】(一)基本治疗1触摸大

12、动脉搏动，心电监测(1)除外心脏骤停等致命性病变。(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2监测血压(1)建立静脉通路。(2)除外休克和体位性低血压。(3)生理盐水纠正低血容量。3保护气道，监测血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。(3)必要时气管插管，机械通气。4测量体温(1)除外高热惊厥。(2)除外低体温。5指测血糖(1)低血糖者给予50葡萄糖50ml缓慢静推。(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。6防止进一步损伤。7神经内科会诊。(二)抗惊厥治疗1.急诊紧急处理对象(1)癫痫持续状态。(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。2首选药

13、物：安定(1)5l0mg，静推；(2)仅在患者抽搐发作时给予；(3)优点：起效快，半衰期短；(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。3苯巴比妥(鲁米那)(1)100200mg，肌注；(2)必要时46 h重复一次。4其他备选药物(1)丙戊酸钠。(2)苯妥因钠。(3)氯硝安定。(三)病因治疗见相关诊疗常规【留观指征】1不明原因抽搐需留观。2原发癫痫患者留观时间尚无定论。【住院指征】1. 首发癫痫患者。2. 癫痫持续状态。3正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4抽搐伴发热和意识障碍。5基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。【出院

14、指征】1原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。2症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。3出院时有亲友陪同。4密切随访1周。5告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。急性腹痛【临床表现】 (一)基本症状腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐提示有外科指征。(二)伴随症状1发热，寒战。2恶心，呕吐。3食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4腹泻，便秘。5便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6

15、呕血，便血，黑便。7腰痛，血尿，排尿困难。8阴道出血，停经，月经不规则。9黄疸，皮疹。10肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点1诊断未明时应反复查体。2生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。3一般情况 病容，面色，意识，营养状况，体位。4皮肤巩膜 黄染，脱水情况。5颈部 淋巴结，颈静脉。6肺部 呼吸音，胸膜摩擦音。7心脏 心率，节律，杂音，心包摩擦音。8腹部 (1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。 (2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。 (3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。 (4)触诊：腹壁压痛

16、，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。 (5)特殊体征：麦氏点压痛， Murphys征，腰大肌征，闭孔肌征。9肛诊 有无包块，压痛，退出指套有无带血。10盆腔(下腹痛女性常规检查) 宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11四肢 水肿，紫绀，活动度。 (四)问诊要点1疼痛特点，伴随症状。2意识状况，叙述症状能力。3最近排便，排尿情况。4最近进食情况，胃肠功能状态。5女性月经史。6用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8询问系统病史 (1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。 (2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。 (3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝

17、硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。 (4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。 (5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。 【常见病因】 (一)病因 1右上腹胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。 2左上腹消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。 3右下腹 阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠

18、肿瘤，炎性肠病；憩室炎。 4左下腹 憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。 5弥漫性 腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】1注意患者生命体征。2血流动力学不稳定(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查1血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2尿常规。3肝肾功能，电解质，血糖。4心电图(1)40岁。(2)冠心病高危人群。（二）备选检查

19、1可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。2淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变。3心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。4妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛。5动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6鼻胃管 有上消化道出血、肠梗阻表现者。7胸部x线 除外肺炎、膈下游离气体。8立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。9腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变

20、。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。11其他 静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图17)(二)鉴别诊断1胸部疾病(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。2中毒和代谢障碍性疾病 铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3变态反应和结缔组织疾病 (1)过敏性紫癜。 (2)系统性红斑狼疮。 (3)结节性多动脉炎。4神经和精神疾病 (1)腹型癫痫。 (2)胃肠神经官能症。 【急诊治疗】 (一)基本治疗1密切观察生命体征。2建立静脉通路。3做好术前准备。4考虑肠梗阻，或拟

21、行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5怀疑急腹症时请外科医师会诊(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。 (3)血流动力学不稳定。 (4)肠梗阻。 (5)怀疑肠缺血。 (6)胆石症，胆囊炎。(7)肾结石 (8)血性腹水。 (9)外伤后腹痛。 (10)怀疑宫外孕。6除外外科疾病前需禁食。 (二)支持治疗1麻醉镇痛剂 (1)应用前请外科医师会诊。 (2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。 (3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用 1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。 2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2止吐剂 (1)胃复安

22、。 (2)异丙嗪。3抗生素 腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。4备选药物 (1)甲硝唑。 (2)内酰胺类药物。 (3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗1腹主动脉瘤 (1)特点1)腹部背部疼痛。2)搏动性腹部肿块。3)腹部B超和cT明确诊断。(2)措施 低血压者，立即送手术室。2主动脉夹层(1)特点1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。3)B超，CT，血管造影明确诊断。(2)措施 如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3脾破裂 脾切除或脾缝合术。4宫外孕 破裂立即外科手术。5阑尾炎 手术切除阑尾。6胆囊炎(1)抗生素。(2)必要时急诊切除胆囊。(3)如患者病情不稳定放置引

23、流管。7肠系膜缺血(1)特点1)老年，冠心病史。2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施 外科手术。8肾绞痛(1)特点1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施1)静脉补液。2)控制疼痛。3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9其他疾病见相应章节。【留观指征】1患者一般情况看起来差。2不明原因急性腹痛。3疼痛不易控制。4剧烈呕吐，患者不能进食。5需静脉滴注抗生素。6急慢性精神和意识状态改变。7出院后因独住、住所偏远等

24、原因无条件密切随诊者。【住院指征】1急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。2生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3有外科手术指征。4有低血压，败血症，腹膜炎体征。5患者不能订服补液。6有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。7基础疾病需要住院。【出院指征】1生命体征稳定。2腹痛原因诊断明确。3无外科手术指征。4患者可进食。5疼痛缓解，一般情况良好。6急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。(2)患者有密切随诊的条件。头 痛【临床表现】(一)基本症状1头痛发作情况 突发，渐发，慢

25、性反复。2进展情况 进展，稳定，减轻。3严重程度 如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。4性质 锐痛，钝痛，搏动性头痛。5位置 单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。6间期 几分钟，几小时，几天。7缓解因素或诱因 劳累，酒精，药物。(二)可能伴随症状先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。（三)体格检查要点 1生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压 2心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。 3，头颅：有无外伤。 4五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。 5颈部：有无颈部强直。 6神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉

26、功能。 (四)问诊要点 1起病情况，头痛部位及性质等。 2职业，家庭关系，睡眠习惯。 3既往发作史。 4外伤，中毒，感染，用药史。【病因和主要病理生理改变】1急症病因 (1)感染性病变 脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。 (2)牵引性头痛 蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。(3)颅外病变青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。(4)炎症性病变颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。2潜在致命性头痛线索(1)新出现剧烈头痛。(2)有生以来最剧烈的头痛。(3)中老年新发头痛。(4)突发的“雷鸣

27、样”发作。(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。(6)意识或精神状态改变。(7)伴发热或脑膜刺激征。(8)局灶神经系统体征。【院前处理】 1注意患者生命体征。 2建立静脉通路。【急诊检查】 (一)基本检查 1完备病史和神经系统查体。 2结合病史作相应检查。 (二)备选检查 1血常规。 2肾功能，电解质，血糖。 3动脉血气。 4血沉(怀疑颞动脉炎)。 5碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。 6心电图。7头颅CT适应证(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛

28、伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。8头颅MRI(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。9腰椎穿刺(1)怀疑颅内感染。(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。11静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。【头痛病因分析】(一)偏头痛1有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。2反复发作。3单侧，严重，搏动性头痛。4伴恶心，呕吐畏光，畏声。5可有家族史女性多于男性。(二)紧张性头痛1反复发作。2双侧，中度非搏动性头痛。3有带状紧压或僵硬感。4压迫头皮可增加疼痛感。(三)丛集性头痛1使患者惊醒，无任何

29、先兆。2反复发作。3单侧，剧烈，穿透样疼痛。4疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。5疼痛同侧面部血管扩张。6眼睑下垂，瞳孔缩小。7伴流泪，流涕，结膜充血。82045岁，男性多见。(四)其他1蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。2急性硬膜下血肿 精神状态改变，局灶神经系统体征。3慢性硬膜下血肿 偏瘫，局限癫痫发作。4硬膜外血肿 外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。5脑膜炎 发热，脑膜刺激征。6颅内占位性病变 醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。7脑脓肿 发热，恶心，呕吐，癫痫发作。8三叉神经痛 短暂，电击样面部疼痛。9眼科疾病(如青光

30、眼) 额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。10鼻窦炎 额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。11颞动脉炎 中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。【急诊治疗】 (一)基本治疗1密切监测生命体征。2建立静脉通路。3保持气道通畅，吸氧。4必要时心电监护。5神经内科或神经外科医师会诊。6虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。(二)头痛急诊处理(1)房间安静，避光。(2)麦角胺类1)酒石酸麦角胺：0.250

31、.5mg，肌注。2)二氢麦角胺：0.51mg，肌注。(3)麻醉药1)杜冷丁：25mg，静推；50100mg，肌注。2)吗啡：2.520mg，静脉、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪类1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。2)异丙嗪：2550mg，静脉注射或肌注。(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4lOmg，静推。(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：68mg，SQ。(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。(8)止吐药物：胃复安10mg，静推。【留观指征】1症状未获缓解。2诊断不明剧烈头痛。3颅脑外伤后头痛。【住院指征】1所有急症病因患者。2器质性病变相关头痛。3院外难以控制头痛。4长期偏头痛，剧烈呕吐，

32、不能进食。5顽固性呕吐病例。6有明确内外科疾病的复杂性头痛。7颅内感染，占位，出血，血栓。8下列情况收人监护病房 (1)急性脑血管意外。 (2)颅内压升高。 (3)外伤后剧烈头痛。 (4)颅内感染。 (5)怀疑动脉瘤。 (6)高血压急症。 【出院指征】1头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。2明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。3神经内科随诊。眩 晕 【临床表现】（一）基本症状1眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。（1）眩晕常为目眩感觉。2周围性眩晕 突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听

33、力障碍。3中枢性眩晕 渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。 (二)可能伴随症状1乏力。2空间失定向。3耳鸣，听力下降。4恶心，呕吐。 (三)体格检查要点 1生命体征 直立位和坐位双上肢脉搏，血压。 2心血管系统 心率，节律，心脏和血管杂音。 3腹部 肠鸣音，肛门指检(除外出血)。 4眼 眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔眼底。 5耳 外耳道，鼓膜，听力。 6神经系统 颅神经，小脑功能。 (四)问诊要点 1眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。 2伴随症状，如有无意识障碍、头痛及

34、肢体运动障碍。 3药物和化学品中毒史。 4外伤史。 5高血压病、颈椎病和长期耳病史。 【病因】 1外周性眩晕 良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。 2中枢性眩晕听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。3其

35、他低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。 【院前处理】 1注意患者生命体征。 2建立静脉通路。 【急诊检查】 （一）基本检查 1眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。 2听力评估。 3血糖，心电图(糖尿病，45岁患者)。 (二)备选检查 血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 1明确患者表现为眩晕。 2区分中枢

36、性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。 3通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。 (二)鉴别诊断 1头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。 2晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。 3糖尿病。 4甲状腺功能减退。 5化学品中毒(如酒精)。 6神经官能症。 【急诊治疗】 (一)基本治疗 1建立静脉通路。 2反复剧烈呕吐者，静脉补液。 3保持气道通畅，吸氧。 4防止意外损伤。 5有条件者心电监护。 6各专科医师会诊。 (1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。 (2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。 (3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。 (4)眩晕

37、与起立、站立姿势有关时，神经内科。 (5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。 (二)缓解眩晕症状 1苯海拉明 2550mg，肌注或口服，q6h。 2异丙嗪 12.5mg肌注或静脉注射，q6h。 3安定 2.510mg，静脉注射或口服，q8h。 4氟哌利多 止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.55mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。(三)明确诊断。对因治疗【留观指征】 1症状未缓解或需药物控制症状者。 2颅脑外伤。3眩晕合并发热。4中枢性眩晕。5各专科医师认为需要。【住院指征】1难治性眩晕，伴恶心、呕吐。2患者因眩晕不能行走。3各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。【出院

38、指征】1症状消失。2周围性眩晕且病情稳定。3首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。 腹 泻【临床表现】(一)基本症状1急性腹泻(1)起病急骤。(2)每天排便可达10次以上。(3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。(4)黏液脓血便。(5)肠绞痛里急后重。2慢性腹泻(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。(2)每天排便数次。(3)伴有或不伴有肠绞痛。(4)腹泻与便秘交替。(二)伴随症状1脱水。2发热和里急后重。3体重明显减轻。4皮疹和关节痛。(三)体格检查要点 1.生命体征 体温，脉搏，血压。 2一般体征 脱水，营养状况，淋巴结。 3皮肤 皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。 4，腹部 胀气，包块，压痛

39、。肠鸣音，肛门指检。 5骨关节 关节肿胀。(四)问诊要点 1起病情况急性，慢性；伴随症状。 2腹泻特点次数，量，性状等。 3流行病学史发病季节，食物污染。 4既往史 传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化系疾病和糖尿病史。 【病因和主要病理生理改变】 (一)高渗性腹泻 1高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇山梨醇，乳果糖 2高渗性食物：乳糖不耐受症（二）吸收不良性腹泻1肠黏膜吸收功能减损。2肠黏膜面积减少：如短肠综合征。3肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。4先天性选择吸收障碍。 (三)分泌性腹泻1细菌性肠毒素 如霍乱。2内源性促分泌物 如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。3去污剂和药物 蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。 (四)渗出性腹泻 1感染性炎症。 2缺血性炎症。 3放射性炎症。 4炎性肠病 如克隆病、溃疡性结肠炎。 5肠道肿瘤。 6食物过敏。（五）运动性腹泻 L肠易激综合征。 2药物性腹泻。 3类癌综合征。 4甲状腺功能亢进。【院前处理】 1建立静脉通路。 2评估脱水程度。 3老年，心脏病患者ECG。【急诊检查】(一)基本检查1血常规。2便常规。3肝、肾功能，电解质。(二)备选检查1便培养。2便悬滴找霍乱弧菌。3血、尿淀粉酶。4心电图。5X线钡灌肠和钡餐检查。6乙状结肠镜。【腹泻诊断和鉴别诊断