成都市医疗服务质量检查手册.docx

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1、成都市医疗服务质量检查手册成都市医疗服务质量检查手册（2014年版）管理组1医务检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.5分2.有保障基本医疗服务的相关制度及规范。1.5分3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有检查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。4分（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性

2、活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。 1.医院发展规划及年度计划中文化建设制度实施方案及落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）。1.5分2. 有保障基本医疗服务，合理控制诊疗费用的制度。1.5分3.承担政府公益性任务来源文件和证明。完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。4分重点是以下项目文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。7【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、

3、控制费用的措施。1分2.检查三年所参及或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1分 1.有优化质量、优化服务、降低成本、合理控制诊疗费用的具体措施。1分2. 规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料.1分2【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。0.5分2.社会调查满意度高。0.5分1.公立医院改革4个目标完成情况.0.5分2.卫生行政部门检查结果前10名，或第三方社会调查满意度90%.0.5分12.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（1分）2有医院应急指挥系

4、统，院长是医院应急管理的第一责任人。（1分）3主管职能部门负责日常应急管理工作。（1分）4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责及任务。（1分）5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（1分）6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。（1分）7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（1分）1.医院应急指挥系统各部门、各科室组成、具体职责及任务的制度或文件。 2.主管职能部门对医院应急管理工作记录。3. 访谈院领导、职能部门和临床、医技科室人员对本部门、本岗位在应急工作中的履职要求。7【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（1分）2有信息报告和

5、信息发布相关制度。（0.5分）3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（0.5分）大型、突发应急事件的医院工作记录。2【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（0.5分）2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（0.5分）1.各种应急演练资料（包括现场照片或视频）2.有新闻发言人制度及佐证材料。13.编制各类应急预案及加强消防安全管理。 （）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程

6、序。1分2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1分3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。1分4.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。1分5.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。0.5分6.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。1分7.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分8.加

7、强消防安全重点部门、重要部位防范及监管，有监管记录。1分1.各种专项预案、操作程序、人员职责。1分2.应急物资清单、应急通讯方式。应急手册（其中有岗位职责、流程。1分3.节假日及夜间应急工作预案。1分4.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1分5.消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。0.5分6.新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。1分7.各科室消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分8.消防安全重点部门、重要部位名录，有防范及监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改情况记录。1分7【】

8、符合“”，并1. 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责及流程。0.5分2. 定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。0.5分3. 全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。0.5分4. 科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。0.5分1.核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。0.25分2.核查科室及医务人员的应急手册。0.25分访谈调查：询问职能部门及临床相关科室工作人员，了解所在岗位相关专项预案及行动程序的知晓情况，

9、知晓率100%。0.5分3. 模拟演练，抽取医院一个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。0.5分4. 定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。0.5分2【】符合“”，并1. 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。0.5分2. 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。0.5分1. 医院案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案更加具体实用性、可操作性。0.5分2. 医院在用的各建筑物的消防验收报告。0.5分19. 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投

10、诉，及时处理并答复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。（3分）2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（2分）3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（2分）1.医院制订的投诉管理办法。2分2.医院投诉管理部门及人员职责。1分3.医院投诉处理流程图。1分4.职能部门（投诉接待机构）的投诉处理记录。1分5.医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录。1分6.投诉处理档案，核实投诉处理时限落实。1分7【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（0.5分）2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。（0.5分）3职能部门对上述工作进行督导、检查

11、、总结、反馈，有改进措施。（1分）1.访谈投诉接待者是否做到首诉负责制，并追踪其对投诉的处理过程及相关部门的协调过程。0.5分2.投诉接待室配置完善的录音录像设施。0.5分3. 相关职能部门对有效投诉的处理、分析、反馈、改进措施及效果评估。1分2【】符合“”，并持续改进有成效。（1分）投诉实行统一受理，分类处理。根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处理了投诉，并杜绝了类似问题的发生。1分110. 妥善处理医疗纠纷。（）【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度及操作流程，妥善处理医疗纠纷。（4分）2有法律顾问、律师提供相关法律支持。（2分）3相关人员熟悉流程并履行相应职

12、责。（1分）1.医院医疗纠纷处理制度及操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保障机制等。2.法律顾问、律师参及实际纠纷处理和法律支持的记录。7【】符合“”，并1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（1分）2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分）1.医疗安全培训资料。1 分2.医疗纠纷的接待处理档案。1分2【】符合“”，并1建立发言人制度。（0.5分）2持续改进有成效。（0.5分）1.信访发言人工作记录。0.5分2.检查前半年或一年医疗投诉及纠纷管理工作总结。0.5分117. 有主动报告医疗安全（不良）事件的

13、制度及工作流程。（）【】 1有医疗安全（不良）事件的报告制度及流程。1分 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1分 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件1分 4每百张床位年报告10件。（3分） 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1分1.医疗安全（不良）事件报告制度及流程。1分2.医疗安全（不良）事件管理培训记录。1分3.医疗安全（不良）事件报告单/记录单（包括电子版的格式）及分析报告、处理意见。4分4.访谈医务人员对不良事件报告制度的知晓率。1分7【】符合“”，并 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。0.4分 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事

14、件。0.4分 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。0.4分 4每百张床位年报告15件。0.4分 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。0.4分1.医院指定部门对医疗安全（不良）事件统一管理的工作资料。0.8分2.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。0.4分3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100张床。0.4分4.询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。0.4分2【】符合“”，并 1 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 0.3分2每百张床位年报告20件。0

15、.4分3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。0.3分1.执行国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）通知的工作资料。0.3分2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数20件/100张床。0.4分3.提高安全（不良）事件上报率，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。0.3分164. 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）。【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。1分2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。1分3针对受援医院的需求，制订重

16、点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4分4参及支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1分1.对口支援任务来源文件、计划及协议书、实施方案、下乡人员花名册及工作记录。2.纳入医院目标责任制管理的相关文件；专门部门协调机制、执行记录。3.有支援、受援方之间的沟通会商记录。 7【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量及安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。2分 对口支援重点专业设备清单和新技术开展清单。主管部门实地监督管理的检查总结。2【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受

17、援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1分受援医院晋级证明，受援医院重点专科进入地市级以上重点专科证明.165.承担建立及完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立完善城市三级医院及县级医院、二级医院（包括县级医院）及乡镇卫生院、村卫生室为基础的三级医疗卫生服务网络，有组织图示。4分2.医院有相关的工作制度及程序予以保障。3分医院建有三级医疗卫生服务网络.4分有农村人才培养任务的工作方案及保障措施。3分7【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，及乡镇卫生院、

18、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度及程序。1分2.医院有相关的具体工作方案及措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。1分双向转诊工作制度及程序。0.5分分级医疗、双向转诊工作记录。0.5分有考核记录、总结。1分2【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。1分近三年有考核记录、总结。1分1102、按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资及经费落实，做好培训基地建设。【】1.具备临床住院医师培训基地的资质。4分2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。1分3.课程设计、培训内容、考核符合

19、住院医师规范化培训要求。1分4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1分1.省级及以上卫生行政部门批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训任务的证明文件。 2.规定时间内住院医师和县级医院骨干医师培训及资金支持投入计划及执行文件。3.规定时间内年度承担住院医师规范化培训的学科、学员来源、人数、考试考核成绩、档案和定期总结。7【】符合“”，并1.定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。2分1.医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年1次）的有关资料，以及针对意见及建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。2.访谈在医院接受培训学

20、员（10名）对培训内容、培训方式、教师水平、培训效果等方面的满意度，满意率90%。2【】符合“”，并1根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1分1.医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平及专业技能明显提高，达到了预期的目标。2.抽取10名在医院接受培训学员，考核三基理论知识及技术操作，合格率90%。1103. 承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【】1有近5年来承担各级各类科研项目（1分）、科研经费（1分）及科研成果（2分）的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及医

21、院开放床位比例（如每百张开放床位）、及在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。1分3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。1分4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。1分1.医院近5年承担各级各类科研项目、获得/投入科研经费及获得科研成果名录及相关资料，包括各级科研立项、科研奖项、专利的相关证书及科研经费的管理及使用。（获科研项目5项以上得满分）2.近5年医院科研工作（专利、统计源期刊发表文章、收录论文、获省级或以上奖励）数量、级别。 3.医院开放床位数，在册医护研人员（医师、或护士、或药师、或技师或专

22、职科研人员等）数。 4. 科研成果统计资料及专利技术转化佐证材料。7【】符合“”，并1有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。1分2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及及医院开放床位比例、及在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。0.5分3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。0.5分近5年承担省级及以上科研项目和获奖成果/专利证书。 2【】符合“”，并1有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。0.25分2有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及及医院开放床位比例

23、、及在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。0.25分3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。0.25分4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。0.25分1.近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资金数量相关资料。 2.国家情报所出具的统计源期刊排名证书、获奖成果/专利证书。1管理组2财务检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因4. 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度及程序。【】1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3有各种便民措施。4有

24、缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度及程序。1.现场查看，挂号收费、功能检查、诊疗区、药房等布局合理，门诊服务标识规范、清晰、诊疗流程合理、便捷有序2分。2. 医院门诊工作管理制度，包括且不限于首诊负责制度0.5分、危重患者抢救制度0.5分、患者医疗投诉处理管理制度等方便病人看病就医的所有资料0.5分和执行落实记录0.5分。3. 现场查看门诊大厅便民措施落实情况1分（不少于8项每项0.125分）（1）、设有医院就诊指南和建筑平面图示及引导标识；（2）提供告知病人权利及义务的图文资料；（3）设有残疾人无障碍的服务设施，同时标识醒目；（4）备有轮椅、担架并满足病人需求；（5）

25、有导诊及人性化关怀服务；（6）电梯有警示标识。4. 医院门诊工作制度中有缩短患者等候时间措施、流程1分。5.医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的相关制度及程序1分。7【】符合“”，并1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。1.医院针对门诊重点区域和高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性0.5分。2. 门诊信息系统和门诊“一卡通”使用情况，是否实行门诊分层挂号、自助挂号等服务，挂号收费合一形式，自助缴费等服务情况，做到诊疗环节

26、有序衔接1分。3. 对急危重症患者优先处置的相关流程和措施0.5分。2【】符合“”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。门诊管理部门对存在的问题书面分析、评价及改进工作的措施，落实效果情况。16. 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【】1办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。1.办理入院、出院、转院手续是否便捷1.5分，是否有分时段、病区或床边办理出院手续各1分计3分，提供24小时办理出院手续0.5分。2.医院工作制度中有为特殊患者入院、出院提供多种服

27、务的便民措施2分。（一个措施0.5分）7【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。主管职能部门定期对患者出入院办理手续的工作进行督导检查、总结反馈1.5分，形成改进措施0.5分。2【】符合“”，并持续改进入院服务有成效。持续改进，取得成效，一个成效0.5分，有两次以上的1分。17.公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。【】1公开基本医疗保障服务收费标准。2公开医疗保险支付项目和标准。医院门诊或病房公共区域以电子屏或触摸屏等自助查询系统公开基本医疗保障服务收费标准4分，医疗保险支付项目和标准3分。7【】符合“”，并1向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。

28、2向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.现场查看“便民服务中心”或者设立的医保专用窗口向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务0.5分。2.临床科室，有自费服务项目、自费材料、药品谈话告知书，征得病人同意并签字后方可使用。科室对此项工作进行总结分析的相关记录1分。3.主管职能部门定期对医保工作进行督导、检查、总结分析，制定措施进行整改的记录0.5分。2【】符合“”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。医院用数据或材料说明采取了哪些医保控费措施及取得的成效1分。156. （二级医院以下）财务管

29、理人员配置合理，岗位职责明确。【】 1财务人员配置到位，会计人员持证上岗。 2各级各类人员有明确的岗位职责。 3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.财务部门组织机构1分、岗位设置分布1分、人员岗位职责基本情况1分。2财务人员持证上岗位1分。2.抽查5名财务人员了解熟悉岗位职责的情况3分。【】符合“”，并 1财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。 2有人员业务培训计划和执行记录。1.财务部门负责人资质证明1分。2.开展财务管理制度的培训计划及相关文件，包括制度更新后的培训1分。【】符合“”，并 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。重要岗位有轮转

30、机制、对新上岗有培训计划及实施，业务培训有记录1分。56. （三级医院）医院实行总会计师制。【】1医院实行总会计师制，根据医院财务制度规定明确总会计师的职责和权利。2总会计师知晓本岗位的履职要求。1.医院总会计师制度明确总会计师的职责和权利。2分2.访谈总会计师对本岗位职责知晓情况2分，如何配合院长做好财务管理工作？3分7【】符合“”，并1总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。2医院对总会计师履职有保障机制。医院总会计师岗位职责及分工安排相关资料0.5分，核实总会计师在财务活动中的领导和管理责任0.5分，医院相关的制度及规定保障总会计师制度的执行1分。2【】符合“”，并财务管理及监督体系完

31、善，财务管理规范有序，有持续改进。访谈总会计师，医院财务管理及监督情况是如何执行的？根据审计部门关于医院财务的审计材料，对存在的问题都做了哪些持续改进1分。157. 积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。【】1根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。2有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服务。3有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。1. 医院医药价格调整的相关制度及医院上一年度每次调整医药价格的相关文件2分。2. 保障调价工作执行的制度或措施0.5分，向病人提供价格咨询0.5分，调取系统中价格数据库的维护记录，查看调整价

32、格工作的落实情况1分。3. 价格投诉接待的相关制度、处理程序、投诉记录3分。7【】符合“”，并1开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。2有价格投诉分析报告，提出整改意见。医院物价管理部门内部价格监督机制0.5分、出院患者医药费用复核记录0.5分。内部价格监督自查问题、出院患者医药费用复核发现的问题0.5分、价格投诉问题的总结、分析0.5分。2【】符合“”，并落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。卫生行政部门提供的定期检查反馈记录，无违规收费的相关证明材料。医疗价格投诉及出院患者医药费用复核发现问题均明显下降1分。159.建立医德医风建设规章制

33、度、奖惩措施并认真落实。【】1有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2医德考评结果在本院内公示，征求意见。3医德考评结果及医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。1. 查看医德医风考评制度、医疗质量奖惩规定1分，医师定期考核资料、评先评优资料1分。2. 实地查看医德考评结果在本院公示记录，公示的方式2分。3. 医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等相关规定中关于医德考评结果的相关内容3分。7【】符合“”，并有多部门共同参及的医德医风考评及结果共享机制。有多部门共同参及的医德医风考评及结果共享机制（包含（不限于）人事、质管、运营、监审等部门，至少有两

34、个以上部门参及）每部门0.5分，最高2分。2【】符合“”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。查看医院内部网络、刊物、文件对医德医风工作奖惩的证明材料1分。166.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度及流程。1. 医院预约诊疗的相关制度和流程1分，有职能部门负责统一预约管理协调工作1分。2. 负责预约管理和协调职能部门的主任对相关管理制

35、度的熟知度1分。3. 现场查看，门诊大厅、医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式、操作流程，是否公布门诊医师出诊情况1分。4. 有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告1分。5. 随机抽查门诊出诊医生2-3名，访谈其对医院预约挂号管理相关制度和流程熟悉程度2分。7【】符合“”，并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。1 .查看信息化预约管理平台和使用情况，现场演示数据统计功能，如爽约率、就诊率等0.5分。2. 现场访谈负责预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍1分。3. 现场查看门诊号源分配表，以核实中长期预约号源有统一管理和协调0.5分。2【】符

36、合“”，并1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。有预约管理的总结数据统计或有相应的软件系统分析（三级达50%以上、二级达到20%以上）0.5分），对存在的问题有分析总结分。198. 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批及公示，由职工监督。（）【】1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。1

37、.重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的管理制度，包括且不限于院办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等3分。2. 评审周期内，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的院办公会会议纪要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录3分。3. 主管部门提供“三重一大”事项按管理权限和规定报批的信息公开公示记录1分。7【】符合“”，并1多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2相关重大事项应事前充分论证。1. 抽查5名医务人员、高年资医师、院总值班各人，对近一年来“三重一大”的典型事件知晓情况1分。2. 相关重大事项应事前充分论证1分。2【】符合“”，并

38、相关事项应充分征求并尊重员工意见。相关事项应充分征求并尊重员工意见1分。1100.按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。【】1按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。2所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。3对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。1.药品及高值耗材采购的相关制度和流程3.5分。2政府采购目录外药品及高值耗材采购的相关管理制度和审批程序3.5分。7【】符合“”，并有主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。医院上一年度的预算及政府采购批复1分；医院药品、耗材采购主管部门对招标采购工作进行全程监督管理

39、的记录1分分；2【】符合“”，并无相关违规违纪违法事件。招标采购的原始记录0.5分，纪委监察部门提供的相关证明材料0.5分。1管理组3执法检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因21. 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【】1有医疗技术管理制度。1分2落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。2分3一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。2分4每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。1分5不应用未

40、经批准或已经废止和淘汰的技术。1分1有管理制度。1分2.查阅医疗技术管理制度和分类管理规定及目录，同时，查看获准开展的第二、三类医疗技术审批文件及临床应用报告。2分3.各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文及上报文档。一类医疗技术的院内审核批准资料。2分4.未开展者查看年度监管“0”清单。有开展者查看批准文件。1分5.实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术。1分7【】符合“”，并1有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。1分 2有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 0.5分3有完整的医疗技术管理档案资料。0.5分1.查阅医院医疗技术分类目录，包括高风险诊

41、疗技术目录。 1分2.主管职能部门对医疗技术（特别是二、三类技术，高风险技术）全程管理档案，高风险技术未全部追踪管理扣0.5分3.若内容不完整扣0.5分2【】符合“”，并主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。1分1.查新技术项目的整个审核情况和运行监管记录。0.5分2.根据监管结果有持续改进。0.5分122.建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。1分2有资格许可授权诊疗项目的考评及复评标准。1分3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4分4

42、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1分查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理，并有规范、统一的医疗技术审批、授权、复评和取消、降低操作权利的管理流程。7【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。2分主管部门有监管，有完整的医疗技术管理档案资料。2分2【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分手术室或调阅病历查有无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分154. 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的

43、研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）【】1有卫生技术人员执业资格审核及执业准入规定（1分）2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。（5分）3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（1分）1.查文件规定2.医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。发现1例超范围执业扣5分。3.无研究生、进修人员此项0分，有研究生进修人员发现一处上级医师未签字或现场发现上级医师未在场单独执业0分7【】符合“”，并1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录（0.5分）2卫生技术人员执业资格管理资料完整。（1分）3实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。（0.5分）卫生技术人员执业资格管理资料完整2【】符合“”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。（1分）1