病例分析儿科.docx
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1、儿童医院病例分析呼吸系统病例题病例一(易)患儿,女,6岁,主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽,初为单声咳,逐渐呈阵发性发作,以夜间、晨起为著,有痰不易咳出,无明显发热,伴有喘息,严重时不能平卧,大汗,口周发青,说话不能连成句,予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0109/L,中性细胞64.3,淋巴细胞30.9,血色素124g/L,血小板300109/L,拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史,曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体:体温36.5,呼吸27次/分,脉搏125次/分, 神志清楚,精神反应
2、稍弱,呼吸促,端坐呼吸,口周发青,唇无发绀,能对答,语不成句。呼吸运动两侧对称,叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗,可闻及高调喘鸣音,少许痰鸣音,呼气相延长,未闻及明显细湿罗音。心音有力,律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,四肢及神经系统检查未见异常。一、 诊断 (2分)支气管哮喘(1分):未控制病例,重度发作(1分)二、诊断依据 (2分)(症状:反复喘息0.5分,体征:呼气相延长,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分,支扩药治疗有效0.5分,分级分度0.5分) 根据患儿为大女孩,反复出现喘息2次,平时易患上呼吸道感染,有咳嗽症状,本次查体双肺呼吸音粗,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音,呼
3、气相延长,院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史,胸片未见肺部病变,支扩药治疗有效,故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗,属于未控制病例,本次发病急性发作,有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句,查体呼吸、心率增快,考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断(2分)(1)肺结核(0.5分):本患儿有咳嗽、喘息症状,家族中有结核患者,应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急,病史短,症状呈发作性,无持续,无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状,卡疤阳性,PPD试验(),胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大,且患儿家长结核已钙化无明显症状,故暂不考虑此病。
4、(2)支气管异物(0.5分):本患儿有咳嗽、喘息症状,应注意本病,但患儿无明确异物吸入史,无明显呛咳症状,症状呈发作性,不持续,查体无明显呼吸音不对称,影像学未见限局性气肿或不张,故不支持。(3)心源性哮喘(0.5分):患儿急性发作时有胸闷症状,应考虑和本病鉴别,但患儿既往无心脏病史,无相应症状,心电图、心脏彩超未见异常,故不支持。(4)支气管肺炎(0.5分):患儿此次发病以咳嗽、喘息为主,两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音,注意本病可能,但患儿无明显发热等感染中毒症状,双肺未闻细湿罗音,胸片及肺CT未见片影,不支持。四、辅助检查 (2分)1嗜酸细胞计数 0.25分2总IgE升高0.25分3肺功能示小气
5、道阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验0.25分4肺CT除外肺部疾病0.25分五、治疗原则(2分)1对症治疗:予爱全乐,喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症,沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。(1分)2 症状控制后予哮喘正规治疗:舒利迭1吸,Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。(1分) 病例二(易)患儿 女 2岁 主诉:咳喘6天,声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳,次日 咳嗽加重伴喘息,发热38,去当地按气管炎治疗无好转,咳嗽喘息加重,来我院胸透:左肺透光增强,可见吸气纵隔向左摆动 。查体:体温39,P146次/分,R 50次/分,W10公斤,SaO291-96,神志
6、清,精神反应差,呼吸促,吸氧下口唇微绀,三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音,左下背部闻少许细湿罗音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脏右肋缘下2cm,边锐,质软,脾未触及。 既往体健辅助检查: 血常规:WBC 12.8109/L,N 78% RBC,Hb正常,CRP8mg/L生化全套、血沉:正常一、病例特点1分 幼儿期起病,病程迁延。吃苹果后呛咳,其后咳嗽喘息查体:呼吸促,吸氧下口唇发绀,三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音,左下背部闻少许细湿罗音辅助检查:胸透:右肺纹理模糊、左肺透光增强,可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断 2分a) 支气管异物
7、1分b) 肺炎1分三、诊断依据 2分c) 支气管异物 1分 吃苹果后呛咳,其后咳嗽喘息 呼吸促,吸氧下口唇发绀,三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透:右肺纹理模糊、左肺透光增强,可见纵隔摆动。d) 肺炎1分发热、咳喘,左下背部闻少许细湿罗音,WBC 12.8109/L,N 78%,考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎:发热、咳嗽喘息呼吸促,吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音,WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程,上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查 2分1血气分析 0.25分2急请五官科会诊1分3痰培养 0.25分4胸片复查0
8、.5分六、治疗原则 2分1床边纤维喉镜,取气管异物1分2.积极抗感染治疗 0.5分3.血氧饱和度监测,视情况选择吸氧方式 0.5分病例三(易)患儿,男,10岁,主因“发热、咳嗽5天”收入院。入院前5天,患儿于受凉后出现发热,体温3839,服退热药后体温可暂时降至正常,并伴有咳嗽,初为单声咳,后渐加重为剧烈干咳,偶有少许白粘痰。至当地医院就诊,查白细胞 ,予头孢类抗生素口服,效果不佳,仍发热、咳嗽,今为进一步诊治来我院,拍胸片示“右下肺云絮状片影,肺炎”即收入院治疗。自发病以来,患儿食欲欠佳,二便正常。既往史:既往体健。传染病接触史:无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体:一般情况好,神清,精神反
9、应可,呼吸平稳,面色、口唇红润,卡疤阳性,双肺呼吸动度均匀一致,叩诊清音,双肺呼吸音粗糙,右下肺呼吸音减低,未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。一、 诊断:2分 支原体肺炎二、 诊断依据:2分(年龄0.25分,临床特点0.5分,体征0.5分,胸片及血象特点0.5分,对头孢类抗生素治疗反应0.25分) 患儿为学龄儿童,临床症状为发热、咳嗽,咳嗽特点为剧烈干咳,查体一般情况好,无明显感染中毒症状,肺部查体无明显湿罗音,病变部位呼吸音减低,胸片示右下肺云絮状阴影,血象不高,头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。三、 鉴别诊断:2分1 细菌性肺炎:在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起
10、大叶性肺炎,一般临床感染中毒症状重,肺部听诊可闻管状呼吸音和较多细湿罗音,胸片呈叶或段分布实变影,末梢血白细胞高,中性高,CRP明显增高,可做痰培养协助诊断。2 病毒性肺炎:本患儿白细胞不高,需注意病毒性肺炎可能,但病毒性肺炎多见于婴幼儿,以咳嗽、喘憋为主要表现,影象学改变以间质较多见,和本患儿特点不符,必要时可做相关病毒学检测协助诊断。3 肺结核:本患儿无明确结核接触史,临床无乏力、盗汗等结核中毒症状,卡疤阳性,故结核可能性不大,可进一步做PPD试验,并据抗生素对肺部病变疗效鉴别。四、 辅助检查:2分支原体抗体(1分)其它,如血沉、CRP、痰培养、PPD(1分)五、 治疗原则:2分抗感染治疗
11、:大环内酯类抗生素,如阿齐霉素常用(1.5分)对症止咳治疗(0.5分)病例四(易)患儿,男,3个月主因“咳嗽4天,喘息2天”入院。入院前4天,患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳,无发热、无明显喘息,至当地医院诊断为“支气管炎”,予口服消炎药物2天,症状无明显缓解,于入院前2天,患儿咳嗽逐渐加重,并出现喘息,为进一步诊治来我院,查血常规示白细胞6.2109/L,中性40%,胸片示“双肺纹理粗多,少许肺气肿征象”,收入院治疗。自发病以来,患儿精神反应稍差,大小便正常。个人史:第一胎第一产,足月顺产,生后无窒息。无湿疹史。发育状况:2月抬头,智力体力发育同正常同龄儿。家族史:无哮喘等家族病史。传染
12、病接触史:否认肝炎、结核等传染病接触史。查体:精神反应稍差,呼吸急促,三凹征阳性,口周稍发绀,双肺呼吸音粗,可闻呼气相喘鸣音,偶可闻痰鸣音。一、 诊断:2分毛细支气管炎二、 诊断依据:2分3个月小婴幼儿(0.5分),冬季急性起病,流涕咳嗽后很快出现喘息(0.5分),查体三凹征阳性,双肺可闻呼气相喘鸣音(0.5分),胸片可见少许气肿(0.5分)。三、 鉴别诊断:2分1 先天性气道发育畸形:0.5分患儿起病早,以喘息为主要表现,需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等,若病程迁延、反复,可行纤维支气管镜协诊。2 婴幼儿哮喘:0.5分婴儿第一次喘息发作,多数是毛细支气管炎,如有多次喘息
13、发作,家族有变态反应史,患儿本人有特应性体质,则有婴幼儿哮喘可能。目前尚不能诊断。3. 粟粒型肺结核:1分 有时可呈发作性喘憋,但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见,本患儿无结核接触史及症状,胸片不符合,基本可除外。进一步做PPD试验协诊。四、辅助检查:2分(各1分)1. 呼吸道病毒抗原检测(取呼吸道分泌物)2. 动脉血气分析 五、治疗原则:2分以对症治疗为主。增加空气湿度:可用超声雾化,雾化后吸痰。(0.5分)给予支气管扩张剂雾化,以扩张气道。(0.5分)注意水、电解质补充。(0.5分)监测病情,必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。(0.5分)病例五(易)患儿男,
14、1岁,主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。现病史:5个月前无明显诱因出现发热,体温37.9,伴咳嗽,无咳痰及喘息,当地医院给予输液治疗1周,热退咳止,4个月前再次出现发热,体温38.,偶咳,多汗,当地拍胸片提示“肺炎”,给予抗炎治疗10余天,症状无好转,3个月前当地PPD 1010mm, 胸片提示右上肺实变,诊为“肺结核”,给予抗结核治疗(具体用药不详)1个月,10天前再次发热,复查胸片较前无好转,为进一步诊断来我院,发病以来患儿精神饮食尚可,大小便正常。既往史:1个月前曾患“麻疹”,否认结核接触史,未接种卡介苗。查体:精神可,呼吸平稳,卡疤(),浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗,
15、未闻及干湿性罗音,心律整,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝肋下2cm,质软,边锐,脾未触及。辅助检查: 血常规:WBC 9.8109L,N48,L52,Hb118g/L 肺CT:右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化。参考答案(10分)一、诊断(2分):原发性肺结核二、诊断依据(2分):小婴儿,慢性起病,以间断低热,咳嗽,多汗为主要表现(0.5分),一般抗感染治疗效果不好,肺部体征不明显,而胸部X线表现重(0.5分),未接种卡界苗,PPD2(0.5分),肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化(0
16、.5分),故考虑原发性肺结核诊断成立。三、鉴别诊断(2分)1. 各种肺炎(1分):包括细菌性肺炎和真菌性肺炎,鉴别要点:慢性病程,一般抗感染治疗无明显效果,呼吸道症状和肺部体征不明显,而胸部x线表现明显,和一般细菌性肺炎不同,进一步做痰培养协诊;真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素,或有免疫缺陷病等,查体往往有鹅口疮,肺CT纵隔淋巴结可有肿大,但少有钙化,本患儿和此不符合,进一步做痰真菌培养协诊。2. 支气管异物(0.5分) 本患儿无异物吸入史和呛咳史,胸片未见肺不张和肺气肿,考虑异物可能性不大,可进一步行纤维支气管镜除外。3. 恶性淋巴瘤(0.5分):本患儿肺CT提示纵隔多发淋
17、巴结肿大,故应除外恶性淋巴瘤,但患儿浅表淋巴结不大,纵隔淋巴结肿大部分有钙化,以及肺内病变和淋巴瘤肺转移也不符合。四、进一步检查(2分):1结核菌检查:连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养(1分)。2重复PPD试验(0.5分)3.纤维支气管镜检查。(0.5分)四、 治疗原则(2分)1、一般治疗:营养,支持,预防感染1分2、抗结核:常用方案2HRZ4HR 1分2HRZ方案0.5分:H异烟肼10mg/kg.d,R利福平10mg/kg.d,Z吡嗪酰胺20-40/kg.d,疗程2月,4HR方案0.5分:H异烟肼10mg/kg.d,R利福平10mg/kg.d 疗程4月病例六 (中)题干
18、:患儿,女,10岁,主因发热、头痛11天,呕吐6天,嗜睡2天入院。11天前无明显诱因出现发热,体温39.5,同时有头痛,精神差,食欲下降。 6天前出现呕吐,呕吐物为胃内容物,呈非喷射性,12次日, 2天前出现嗜睡,颈后痛,当地医院行头颅CT未见异常,半天前出现双眼发直,四肢无力。既往史:既往体健,其同学中有 “肺结核”患者。查体:体温38.5,血压:12080mmHg,神志不清,呼吸平稳,皮肤未见皮疹,左上臂卡疤(),左眼睑下垂,两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,颈抵抗(),两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律整,心音有力,腹平软,肝脾不大,右侧上下肢肌力级,右膝腱反射减弱,双克氏征(),巴氏征(
19、)。 血常规:WBC 9.6109L,N 75%,L25,Hb 127g/L,CRP8mg/L 脑脊液:WBC 40106L,其中多核5106L,单核35106L Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:1212mm一、诊断(2分):结核性脑膜炎二、诊断依据(2分):学龄女孩,急性起病,以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现(0.5分),查体神志不清,左眼睑下垂,两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,右侧上下肢肌力级,右膝腱反射减弱,颈抵抗()双克氏征(),巴氏征()(0.5分),脑脊液异常(0.5分),故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史,
20、PPD(2),脑脊液细胞数轻度升高,以单核为主,糖和氯化物降低,蛋白明显升高,故考虑结核性脑膜炎可能性大(0.5分)。三、鉴别诊断(2分,以下各0.5分): 1. 病毒性脑炎:学龄女孩,急性起病,血常规白细胞和CRP不高,脑脊液细胞数轻度升高,以单核为主,故应考虑病脑可能,但病脑很少出现颅神经受累,脑脊液蛋白升高很少超过1g/L,糖和氯化物一般正常,可进一步查血和脑脊液病毒抗体协诊。2.化脓性脑膜炎:化脑起病更急,婴幼儿多见,血常规白细胞和CRP明显升高,脑脊液细胞数明显升高,以中性为主,本患儿和此不符合,进一步看脑脊液细菌涂片和培养结果协诊。3.新型隐球菌脑膜炎:一般起病缓慢,病程长,以进行
21、行颅压高为主要表现,视力障碍和视乳头水肿常见,脑脊液可类似结脑改变,脑脊液墨针染色可找到新型隐球菌。4.脑肿瘤:一般无发热,少有抽搐、昏迷,脑脊液改变轻微,脑CT异常。 四、进一步检查(2分)1. 脑脊液病原学检查(1分):涂片进行抗酸染色找结核菌,结核杆菌培养进一步确诊,同时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养,脑脊液病毒抗体除外其他病原引起脑膜炎。2. 血生化(0.5分)3. 胸片(0.5分)五、治疗原则(2分,以下各0.5分)1. 抗结核:异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。2. 降颅压:20甘露醇0.51g/kg, 4-6小时一次。3
22、. 激素:强松12mg/kg,足量46周。4. 对症治疗:鼻饲喂养,退热,维持水电解质平衡。病例七(中)患儿男,1岁4月,主因“间断发热、咳嗽15天,发憋5天”患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽,为阵发性单咳,有痰不易咳出,伴发热,体温最高达39以上,在当地门诊输液3天(具体用药不详),咳嗽好转,但仍间断发热,无明显气喘及呼吸困难,入院前5天出现发憋,呼吸困难,到当地县医院就诊,查血常规白细胞偏高,给予静脉输液治疗,无明显好转,遂于当晚转至上级医院,入院后查胸片示右侧肺炎,胸膜炎,CT示右侧胸腔积液,行胸穿1次,抽出黄绿色脓性胸水30ml,化验示:“细胞数65000106/L,多核96,单核
23、4。总蛋白定量68g/L,李凡他试验(),乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦,阿奇霉素,青霉素,菌必治,舒普深,地塞米松”静点,患儿发憋有所好转,但仍间断发热,轻咳,为进一步诊治,今来我院就诊,查血常规白细胞24.2109/L,中性75.7,淋巴21.1,红细胞4.141012/L,血色素104g/L,血小板457109/L, CRP158mg/L,给予吸氧,罗氏芬1g静点后,以“胸腔积液”收入院。患儿自发病以来精神稍弱,食欲差,无盗汗、消瘦、乏力,大小便正常。既往史:体健。传染病接触史:无家族史:无入院查体:体温38.8,呼吸40次/分,心率140次/分,神清,精神反应欠佳,发
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