黎平县人民医院院感管理制度汇编.docx

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1、概 述随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使医院感染成为突出的公共卫生问题。易感人群的增加如人口老龄化，低体重儿、早产儿、危重新生儿的增多，激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加医院感染的机会；同时随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、介入诊疗方法的应用等，增加了细菌入侵的门户，增加了感染的机会；另外大量广谱抗菌药物的应用，不仅可增加细菌耐药性的产生，若使用不当，可造成内源性感染的发生；还有人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均使医

2、院感染的机会增加；以及广大人民群众对医疗质量和自身安全要求的不断提高等，使医院感染防控面临更加严峻的挑战，同时也对我们医院感染防控提出了更高的要求。医院感染的预防与控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从病人入院到病人出院这段时期内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理、诊疗环境的洁净度、病人及家属的管理等，任何一个环节发生问题，都有可能导致病人发生医院感染。近年来，卫生部在消毒隔离、手卫生、耐药菌感染防控、合理使用抗菌药物以及新生儿室、手术室、血液透析室等重点环节、重点部门的管理方面，制定并完善了医院感染防控的技术性标

3、准和规范。为使我院医院感染预防与控制工作更加系统化、科学化、规范化，体现科学防控、依法管理，根据传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、医疗废物管理条例、医院空气净化管理规范等国家的有关法律法规及各种规章和规范，结合我院实际情况，对我院医院感染管理制度及预防与控制医院感染的标准操作规程进行修订。黎平县人民医院感染管理委员会黎平县人民医院感染管理科二零一七年七月修订黎平县人民医院医院感染管理委员会工作制度修订科室：黎平县人民医院院感科（第3次修订） 修订日期：2017年07月1、认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医疗机构消毒技术规范、医务人员手卫生规

4、范医疗机构隔离技术规范等有关法律法规，开展医院感染监测工作。2、医院感染管理委员会应当每季度召开专题会议，听取医院感染管理科的工作汇报，根据存在的问题提出改进措施；研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况及时召开。3、医院感染管理委员会每季度公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。4、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并根据法律法规及规章进行修订审核，监督医院感染管理科开展全院尤其是重点部门、重点环节的院感监测工作；督促医院感染管理科对临床科室医务人员手卫生执行情况以及预防与控制医院感染的各项标准操作规程的落实情况进行检查与指导。5、组织、实施对医院

5、职工进行相关院感知识的培训，不断提高员工对医院感染控制的认识。6、医院感染管理委员会办公室设在院感科，负责感染管理委员会的日常事务，包括：记录、保管感染管理委员会的各项工作记录和档案，承办委员会的各项会务等。目录第一章 医院感染管理各级组织制度及职责1一、黎平县人民医院感染管理三级组织1二、医院感染管理委员会各级组织职责2三、医院感染控制方案14四、医院感染管理目标责任制19黎平县人民医院医院感染管理质量考核标准22黎平县人民医院临床科室（内科系统）医院感染管理质量考核标准（试行）23五、医院感染病例报告制度49六、医院感染监测制度50第二章 各部门医院感染管理制度52一、医院感染管理科工作制

6、度52二、手术室医院感染控制制度53三 、麻醉科医院感染控制制度54四、重症监护病房医院感染控制制度55五、治疗室、注射室医院感染控制制度57六、换药室、处置室医院感染控制制度58七、康复科医院感染控制制度59八、病房医院感染控制制度60九、消毒供应中心医院感染控制制度62十、分娩室医院感染控制制度66十一、母婴同室的医院感染控制制度67十二、新生儿病房医院感染控制制度68十三、血透室医院感染控制制度69十四、内镜室医院感染控制制度71十五、 门诊、急诊室医院感染控制制度72十六、检验科医院感染控制制度73十七、感染性疾病科医院感染控制制度74十八、病理科的医院感染控制制度76十九、输血科的医

7、院感染控制制度78二十、发热门诊医院感染控制制度79二十一、 肠道门诊医院感染控制制度81二十二、口腔科医院感染控制制度82第三章 医务人员手卫生管理制度85一、医务人员手卫生制度85二、医务人员手卫生基本原则87三、医务人员洗手标准操作规程89四、医务人员外科手消毒标准操作规程90第四章 重点部位医院感染预防与控制相关制度与措施93一、泌尿道感染预防与控制制度93二、导尿管相关尿路感染预防与控制措施93三、外科手术部位感染预防与制度96四、外科手术部位感染预防与控制措施97五、导管相关血流感染预防与控制制度99六、导管相关血流感染预防与控制措施100七、下呼吸道感染预防与控制制度103八、医

8、院内获得性肺炎的预防与控制措施103九、皮肤软组织感染的预防与控制制度104十、皮肤软组织感染的预防与控制措施105十一、重点人群、重点环节与高危险因素医院感染预防与控制措施107第五章 医院感染暴发规章制度109一、医院感染暴发处置预案109二、医院感染暴发事件处置标准操作规程113三、医院感染暴发的具体调查步骤115四、医院感染报告院内报告流程117五、医院感染暴发院外报告流程118第六章 多重耐药菌管理的规章制度119一、多重耐药菌的监测与报告制度119二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施120三、多科协作共同管理多重耐药菌的协作机制124四、多重耐药菌多科协作机制落实措施128五、多

9、重耐药菌管理联席会议制度130六、我院常见细菌耐药监测预警机制132七、多重耐药菌感染防治措施培训制度133八、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的预防与控制措施135第七章 消毒隔离制度139一、全院消毒隔离制度139二、重点部门消毒隔离制度141三、消毒隔离制度检查的多科协作机制158四、环境消毒制度159五、安全注射制度162六、无菌技术操作规程163七、隔离技术标准操作规程164第八章 医疗废物管理制度173一、医疗废物安全防护工作制度173二、医疗废物分类收集工作制度174三、医疗废物内部运送工作制度176四、医疗废物暂存管理工作制度177五、医疗废物处置过程发生事故报告制度177

10、六、医疗废物分类目录179七、医疗废物专职管理人员工作职责182八、各科室医疗废物管理人员职责183九、黎平县人民医院医疗废弃物泄漏应急处理预案183十、医疗废物管理处理条款187十一、医疗废物处置和规范要求189第九章 职业暴露管理制度192一、职业暴露处理预案192二、职业暴露后的处理措施196三、职业暴露报告流程200四、职业暴露后的监测与随访200五、医务人员职业安全与防护措施201六、医务人员职业安全监测管理制度202第十章 医院感染管理标准操作规程205一、职 责205二、空气消毒标准操作规程207三、细菌耐药监测标准操作规程209四、抗菌药物临床应用监测标准操作规程210五、医院

11、感染横断面调查标准操作规程212六、全院综合性监测标准操作规程215七、环境微生物采样标准操作规程217八、消毒物品及灭菌物品采样标准操作规程220九、医院感染暴发报告标准操作规程221十、医院感染暴发处置标准操作规程223十一、手术部位目标监测标准操作规程224十二、ICU监测标准操作规程226十三、常用消毒液使用标准操作规程229十四、标准预防标准操作规程236十五、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程237十六、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程239十七、多重耐药菌（MDROs）的预防与控制标准操作规程242十八、手术部位感染预防与控制标准操作规程244十九、医务人员手卫生基本

12、原则246二十、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程248二十一、医务人员锐器伤防护标准操作规程250二十二、术中锐器伤防护标准操作规程252二十三、医务人员职业暴露处置标准操作规程254二十四、医务人员洗手标准操作规程256二十五、医务人员卫生手消毒标准操作规程258二十六、医务人员外科手消毒标准操作规程259二十七、ICU环境管理261二十八、ICU建设布局和设施管理263二十九、ICU人员管理264三十、ICU物品清洁与消毒标准操作规程266三十一、产房医院感染管理267三十二、急诊科医院感染管理269三十三、内镜室医院感染管理271三十四、感染性疾病科医院感染管理272三十五、无陪护新生

13、儿病房的医院感染管理274三十六、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程277三十七、新生儿配奶感染与预防控制标准操作规程279三十八、手术室医院感染管理281第一章 医院感染管理各级组织制度及职责修订科室：黎平县人民医院院感科（第3次修订） 修订日期：2017年07月一、黎平县人民医院感染管理三级组织二、医院感染管理委员会各级组织职责（一）黎平县人民医院医院感染管理委员会成员主任委员：杨光科（院长）副主任委员：伍永根（副院长）、杨将（副院长）、何秀英（副院长）成 员：程静、刘丛周、程良学、王赵娟、孟庆涛、杨国琴、李金花、欧阳修根、赵璠、欧国琼、潘年华、龙安祥、陆青云、唐永芳、杨先凤、吴娟、陈文

14、海、杨定娴、李可梅、李静、吴平、欧阳世玉、李勇、赵永凤、马思辉、吴方敏、吴汉坤、陈宇、欧阳克涛、刘端平、杨秀贤、黄国艳、龙安雄、吴文莲、朱侯、黄芳、杨先梅、杨琴、吴祯燕、石慧、杨灵红、黄燕、杨高云、沈春超、杨胜鲲、雷雪桃、张艳、吴正坚、吴建华、刘开宏、王孝帆、程幼平、欧定锦、潘奇澄、龙承勇、石庆衡。 办公室下设在院感科，程静负责具体工作，刘丛周协助。（二）医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制计划、管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并根据法

15、律法规及规章进行修订审核。4、对医院感染管理科的工作计划及总结进行审定。5、定期（每年至少2次）召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）医院感染管理委员会职责1、依据相关政策、法规，制订全院预防与控制医院感染管理的计划、管理制度并组织实施。2、对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。3、建立会议制度，至少每季度召开一次医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的问题，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。并做好详细记录

16、，尤其对必须落实整改的重大事项，直接提交医院领导集体研究讨论认定。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理的工作计划及总结进行审定，对其工作质量进行考评。5、对本院医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、高危险因素进行监控以及采取针对性的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。6、督促医院感染管理科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。8、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传

17、染性疾病或者特殊病原体感染等事件时的控制预案；涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会可直接调动、指挥妥善处置应对。9、根据医院感染管理办法的相关要求，参与医院消毒药械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。（四）医院感染管理科职责1、根据国家和贵州省卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。2、负责对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。3、负责进行医院感染现

18、状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、每季度对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。7、每季度向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。8、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（五）医院感染管理科主任职责1、在分管院长领导下负责医院感染管理工作。2、制定医院感染管理计划、重点部位医院感染防控的

19、标准操作流程，并组织实施。3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。负责准备医院感染管理委员会会议的资料，提供讨论议题。4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每月向各科室公布医院感染发病情况。5、指导、检查各科室消毒隔离措施执行情况，负责环境卫生及消毒效果监测。6、参与医院消毒药剂和抗菌药物使用管理。7、负责向医院工作人员宣传、讲授有关医院感染知识。8、协调各科室医院感染防控工作。9、当医院感染发生暴发流行时，进行流行病学调查并制定措施。10、参与医院医疗质量管理工作，参加医院感染危重患者的会诊。（六）医院感染管理专职人员职责1、在主任领导下，负责起草医院感染监控计划。2、医院发生

20、的医院感染流行或暴发时，组织设计流行病学调查，制定初步措施，并对其资料进行统计分析。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析。3、 每季度向临床提供常见病原体的耐药情况，指导临床合理使用抗菌药物。4、负责医院感染管理委员会会议资料及其他工作的准备，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。5、负责对医务人员进行有关医院感染知识的培训工作。6、参加医院感染危重病人的会诊。（七）临床科室医院感染控制小组职责1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2、组织本科人员学习医院感染管理办法等法律法规文件，认真学习执行医院感染预防与控制的各项规章制

21、度和标准操作规程。负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室人员参加医院感染管理知识培训及考核。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防、手卫生等。7、做好对卫生员、陪护、探望人员的卫生学知识宣教与管理。8、 积极配合医院感染管理科完成每年的现患率调查。（八）临床医院感染监控医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施。

22、2、监督和检查本病区医师无菌操作、手卫生、消毒隔离技术的落实和抗菌药物合理使用情况。3、对疑似和确诊医院感染病人应及时上报、督促科内感染病人的管床医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。4、一旦发生医院感染暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5、根据规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。（九）临床医院感染监控护士职责1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制

23、度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并督促管床医生并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、感染病人、尤其是特殊多重耐菌株感染病人的隔离情况。4、做好高危病人的保护性隔离工作。5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。6、做好对卫生员、陪护、探视人员的管理与日常宣教工作。7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染知识培训。（十）医院感染兼职检验人员职责1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工

24、作，并对检测结果按季度将资料提供感染管理科，如发现特殊或有流行病学意义的微生物，应及时通报医院感染管理科。发现多重耐药菌按危急值管理。2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒物品灭菌物品等的细菌学检测工作。4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本

25、处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。（十一）医院感染管理相关职能科室的职责1、医务办职责（l）支持、协助医院感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术、抗感染药物合理使用等有关医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程。（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持医院感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗与善后处理

26、。2、护理部职责（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。（2）监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据工作需要，进行护士人力调配，实施分组护理。（4）协助医院对医疗废物管理，做到正确分类、密封及运送。3、总务后勤科职责（1）负责组织医院废弃物的规范收集、运送工作。（2）负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。（3）负责对医院层流手术部进行维护。（4）负责组织卫生保洁人员和护工进行医院感染相关知识的培训。 负责对手卫生用品及含氯消毒剂进行招标采购及

27、验证管理。 4、设备科职责（1）负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置及信息提供。（2）负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。（3）负责协助对突发性公共卫生应急处理设备和物资的采购和贮备。（4）负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。5、药剂科职责（1）负责本院抗菌药物的合理使用，定期总结、分析和通报应用情况。（2）参加临床抗菌药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗菌药物信息。（3）督促临床医生严格执行医院抗菌药物合理使用管理制度与原则。（4）负责对临床使用的消毒剂进行招标、采购和验证管理。6、检验科职责（1）负责医院感染常规微生物监测。（2）开展医院

28、感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性监测；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。（3）临床微生物学科的建设，加强临床与检验的联系；不断提高对各类常见的微生物的检验技术与水平。（4）加强MRSA、MRSE、VRE耐碳氢酶烯的肠杆菌及耐硫氢酶烯铜绿假单胞菌等多重耐药菌株的监测及产ESBL菌株的监测。（5）发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。7、消毒供应室在医院感染控制中的职责(1)、严格执行卫生部有关消毒供应中心的行业规范和标准。(2)、消毒供应室是服务于整个医院的部门，负责此项工作的工作人员必须具备相应专业技术资格。(3)、负责清洁、去污

29、、检监、准备物品、消毒、灭菌和储存医院的所有消毒灭菌器械和物品。(4)、会同医院感染管理委员会一起制定和监测清洁和去污的规范制度和流程（包括可重复使用的器械、被污染的器械: 根据灭菌类型选择打包程序: 根据器械类型选择灭菌方法，灭菌条件等)(5)、对各种灭菌应用方法的监测: 物理、化学和生物学等方法进行监督，监测灭菌过程并有相应的记录。清洁、消毒监测资料保存期大于6个月，无菌质量监测资料和记录保留期应大于3年。(6)、根据国家所制定的标准和生产厂家说明书，保证对器械进行技术性保养和维护加强 外来器械的管理。7)、向医院管理部门、设备部门、感染控制人员和其他相关人员及时报告存在的问题，并协助解决

30、。8)、将每次高压灭菌过程的完整记录妥善保存，并有可追溯性。9)、定期收集所有过期的无菌物品。(10)必要时和医院感染管科、护理部、手术室药房，设备科和其他相关科室协作交流。8、临床医生在医院感染控制中的职责(1) 、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行传染病防治法、医院感染管理办法入、医院感染暴发报告及处置规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。2) 、严格执行无菌操作技术规范，遵守正确的卫生操作规范和流程(如手卫生标准预防、隔离措施等)。3)、掌握医院感染诊断标准按照医院感染报告时限填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治

31、疗病人并控制医院感染暴发流行。配合相关职能科室医院感染的监测、控制等工作。4)、对疑似医院感染暴发和医院感染暴发，按医院感染暴发报告及处置管理规范进行报告和处置。(5) 、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他感染病人或疑似感染的医院工作人员感染。(6)、严格执行国家及医院制定的医疗操作规范和流程。(7)、发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。(8)、严格执行抗菌药物合理应用的相关规定。按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制多重耐药菌院内感染暴发流行。(9)、积极参加医院感染相关知识培训。(10)、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自

32、身感染传福给其他人:掌握“标准预防“进行自我防护，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。9、临床护士在医院感染控制中的职责(1)、认真执行传染病防治法、医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。(2)、在护理病人的工作中，严格扶行无菌技术操作规程、医院感染管理各项规章制度及各项医院感染控制措施，采用尽可能减少感染的治疗和护理方法为病人提供医疗护理服务，熟练掌握预防医院感染发生和传播的工作方法，并做到规范操作。(3)、保持诊疗环境的卫生，使之符合相关要求和标准。(4)、 按照区院有关多重附药菌感染或定植患者的隔

33、离监测，控制要求，预防和控制多重耐药菌感染的医院感染暴发流行。(5)、监督和执行诊疗各个环节中的无菌操作技术及相关管理提范，包括手卫生、标准预防，消毒隔离等措施。(6)、支持相关职能部门的工作，配合参与医院感染的监测，控制等。(7)、在护理理病人过程中，发现任何医院感染的征兆应立即报告管床医生。(8)、限制病人与探视者、工作人员、其他病人或诊疗器械的接触时间。(9)、保证和维护病房具备安全和充足的设备、药物、护理用品，(10)、定期参加医院感染相关知识培训。(11)、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。掌握“标准预防”进行自我防护，正确进行各项技术操作

34、，预防锐器刺伤。三、医院感染控制方案（一）指导思想 按照以病人为中心，以医疗质量为核心，认真落实医院感染管理办法、医院感染监测规范，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则的相关要求，结合我院实际情况，制定本方案。（二）医院感染控制目标1、医院感染率8%2、清洁切口感染率0.5%3、医疗器械消毒灭菌合格率100%4、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性和正确率，重点部门洗手正确率达95%。5、加强重点部位重点环节医院感染的预防与控制：逐步降低手术部位感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生率。6、医院感染暴发为“0”7、医

35、院感染漏报率20%（三）保证措施1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备医院感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，各配备一名质控医师和质控护士。负责科室日常感控措施落实。2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、目标性监测等。（1）医院感染病例监测：利用全面综合性监测和目标性监测方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由院感科专职人员进行临床干预，收集感染资料进行统计分析，每季度向全院反馈。降低医院感染发生

36、率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院感科，院感科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。微生物室应承担相关的监测工作。（2）环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：院感科每季度对全院各科室抽样监测。主要由院感科专职人员完成采样工作，细菌的分离或培养由微生物室负责。院感科将监测结果纳入质量控制考核指标。（3）消毒剂监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，科室感控护士负责采样，医院感染管理科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成，做好记录。（4）消毒灭

37、菌效果的监测：为了保障我院消毒物品及灭菌物品的安全性，根据医院感染管理办法的相关要求，我科每月对消毒供应中心的灭菌器械及手术室、内镜中心的灭菌内镜进行抽样监测；同时对我院重复使用的消毒物品每季度进行抽样监测。（5）积极开展目标监测，前瞻性的对医院感染的各项高危险因素进行干预，院感科应根据情况调整医院感染的目标监测计划。 1）开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的目标性监测，降低相关感染率。 2）开展综合ICU、多重耐药菌医院感染的目标监测。 3）开展手术部位感染目标性监测：可选择产科手术。 4）多部门协作、共同参与多重耐药菌的预防与控制。 院感科和微生物室每季度向临床提供

38、细菌耐药趋势，及时报告多重耐药菌感染患者，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照多重耐药菌预防与控制方案，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。各临床科室对于多重耐药菌的患者或定植者应该采取有效的控制措施，包括：手卫生措施、有效的隔离措施、严格无菌操作、保洁与环境消毒制度。（6）每年至少召开2次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。（7）认真执行手卫生规范接触病人前后、各项操作前后，进行必要的洗手或手消毒，为了增加手卫生的依从性，各科室应在治疗车

39、上、病区走廊、换药室、治疗室等配备速干手消毒液，便于医护人员进行手消毒。加强手卫生管理，逐步提高手卫生的依从性和正确率。院感科对手卫生依从性进行调查分析，医务办、护理部配合院感科监督，科室感控小组负责执行。3、严格执行各项规章制度，将医院感染预防与控制SOP贯穿于医疗活动中。（1）消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务办、护理部监督；院感科参与消毒产品购入时的证件审核、使用和用后处理的监督指导。（2）加强院感知识培训医院感染的预防与控制需要多学科多部门的协作、需要全体医务人员的共同

40、参与。通过多种形式的培训，不断提高全体医护人员对医院感染相关知识的知晓率，提供医护人员的院感意识，共同参与医院感染的预防与控制。培训内容包括：医院感染诊断标准、手术部位感染预防与控制指南、导管相关血流感染预防与控制指南、导尿管相关尿路感染预防与控制指南、呼吸机相关肺炎预防与控制指南和多重耐药菌预防与控制技术指南等。培训形式：院感科组织的全院培训、科室自行安排学习有记录。考核方式：科室自行组织考核，院感科每月到科室抽查。通过实行医院感染管理目标责任制，不断加强医院感染的内涵建设，努力提高全体医务人员的院感意识。要求医护人员在诊疗过程中严格执行无菌操作技术、正确实施预防与控制医院感染的各项标准操作

41、规程，努力降低我院医院感染的发生，杜绝医院感染暴发，以保障患者医疗安全。四、医院感染管理目标责任制 为了有效的预防和控制医院感染，确保患者医疗安全，根据医院感染管理办法的相关要求，结合卫生部新的三级综合医院评审标准实施细则，根据卫生部医院管理评价指南（2008）的相关要求。健全医院感染管理责任制，充分发挥各科室院感小组的作用，科室主任为第一责任人，按照院感科制定的医院感染考核标准实施细则，每月对临床科室的医院感染管理情况进行检查，将检查结果纳入医疗质量考核指标。主要包括以下几个方面：（一）认真落实医院感染病例监测1、医院感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，掌握本科室医院感染发

42、病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由管床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物标本送检3、临床医生诊断医院感染后，由管床医师于24小时内登陆医院感染监测系统，及时填写医院感染病例报告卡。无系统时，人工上报。4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。（二）认真执行消毒隔离制度及无菌技术操作 正确实施预防与控制医院感染的各项标准操作规程。（三）认真落实医务人员手卫生规范接触病人前后、各项操作前后，进行必要的洗手或手消毒，为了增加手卫生的依从性，各科室应在治疗车上、病区走廊、换药室、治疗室等配备速干手消毒液，便于医护人

43、员进行手消毒。（四）认真执行多重耐药菌的预防与控制措施 多重耐药菌包括：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌、耐万古霉素的肠球菌（金黄色葡萄球菌）、耐碳青霉稀的肠杆菌，各临床科室对于多重耐药菌的患者或定植者应该采取有效的控制措施，包括：手卫生措施、有效的隔离措施、严格无菌操作、保洁与环境消毒制度。（五）加强院感知识培训 1、培训内容包括：医院感染诊断标准、手术部位感染预防与控制指南、导管相关血流感染预防与控制指南、导尿管相关尿路感染预防与控制指南、呼吸机相关肺炎预防与控制、多重耐药菌预防与控制技术指南、医务人员手卫生规范、医院消

44、毒技术规范、医院隔离技术规范等法律规范和技术规范。 2、培训形式：积极参加院感科组织的全院培训、科室自行安排学习，并有记录和考核。 3、考核方式：科内考核，院感科人员每月到科室抽查。（六）医院感染控制指标 1、医院感染率8% 2、医院感染病例漏报率20% 3、不同感染风险指数手术部位感染发生率：逐渐下降 4、呼吸机相关肺炎发生率：逐渐下降 5、导尿管相关泌尿系感染发生率：逐渐下降 6、血管导管相关血流感染率：逐渐下降 7、清洁切口感染率0.5% 8、医疗器械消毒灭菌合格率100% 9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性和正确率，重点部门洗手正确率达95% 10、医院感染暴发为“0” 通过实行医院

45、感染管理目标责任制，不断加强医院感染的内涵建设，努力提高全体医务人员的院感意识。要求医护人员在诊疗过程中严格执行无菌操作技术、正确实施预防与控制医院感染的各项标准操作规程，努力降低我院医院感染的发生，杜绝医院感染暴发，以保障患者医疗安全。黎平县人民医院医院感染管理质量考核标准定期质量检查知晓率、执行力临床医院感染管理质量检查考核表（季查）科室： 检查日期： 年 月 日检 查 内 容分值得分不合格原因改进建议1院感制度（5分）病房医院感染管理制度齐全、正确52相关知识知晓(15分)护士（4分）手卫生指征及方法；标准预防概念及措施；多重耐药菌控制措施（抽2名）。4医生（4分）手卫生指征及方法；标准

46、预防概念及措施；医院感染诊断及报告流程；如何识别多重耐药菌及控制措施（抽2名）。4护工（4分）手卫生指征及方法（抽1名）。4保洁员（3分）手卫生指征及方法、环境、物表消毒方法、流程（抽1名）。33感控重点工作(45分)清洁与消毒（40分）治疗器械等用品的消毒方法、频率、流程合格（如听诊器、氧气湿化瓶、血压袖带等）。10环境及物体表面清洁、消毒方法、频率、流程合格（治疗车、床单位包括床单、被套、床头柜等、操作台而、地面等），保洁用品处理更换合格。15紫外线监测方法、记录合格。5卫生学监测、消毒剂及其应用（种类、应用、监测等）合格。10隔离（5分）隔离措施到位，有记录。54手卫生(15分）依从率(10分)60%,15分：50%-597o,12分；40V0-49%，9分；40%，5分。15