上海医疗规章制度介绍.docx

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1、第二篇 医疗质量管理篇第一章 临床医疗管理医教科工作制度一、在院长领导下，组织全院医疗、科研、教学工作二、拟定有关业务发展规划，制定质量管理标准，经常了解各科室医疗工作情况，协调科室间关系，检查分析各科室医疗质量情况。三、处理医疗纠纷、医疗事故；负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新疗法。四、组织实施院内、外会诊，组织重大抢救和特殊医疗任务。五、协助人事科做好卫、技人员培养和晋升考核工作，安排院内外进修。六、负责医疗工作内外联系，办理医疗日常事务。首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所有接诊患者特别是急、危、重患者检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底二、首诊医师对患者

2、应有高度责任心，不管病员所挂科别是否正确，都必须坚决执行首诊负责制，如果确不属于首诊科室诊治患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。三、首诊医师除按要求进行病史询问、体格检查、辅助检查并进行详细记录外，对诊断已明确患者应积极治疗或收住入院；对诊断尚未明确患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待病情基本明确后转入有关科室继续治疗。四、对须住院治疗急、危、重患者，应严密观察病情变化，并做好各项记录，通知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救急、危重病员

3、，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。六、对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。七、一般情况下，门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者诊疗工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向患者解释并征得同意，和接替工作得医师进行认真交班后方可离开。三级查房制度一、科主任、主任医师查房带领下级医师查房每周至少二次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告病危患者三天内必须每天有主任查房。重

4、点解决疑难病例、重危病例诊断治疗；积极参和重危患者抢救工作；审查新入院患者诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。二、主治医师查房带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳病员进行重点检查和讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗分析及计划；及时了解患者治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；

5、有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己诊疗建议，并完成主任医师各项指示。三、住院医师查房每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录

6、。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。四、查房时限及要求（一）住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。（二）主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。（三）一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。（四）危重病例：对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，

7、连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。（五）疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很需要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。（六）出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。（七）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时

8、内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后48小时内进行查房。（八）急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。五、三级查房内容（一）住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员现病史（起病时间、主要症状、病情演变过程、伴随症状、和本病有鉴别意义阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面体格检查、分析实验室和特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房

9、应包括病员症状、体征变化、临床处理依据、疗效评价、实验室检查结果对诊断治疗意义分析和疾病诊断、治疗计划变更依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。（二）主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前主要矛盾和解决矛盾措施和方法。（三）主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要实验室检查）、治疗计划意见以及治疗过程中应该注意问题。后续查房应着重

10、对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾措施和方法。六、下午交班查房（一）各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。（二）查房时间：4：00pm4：30pm。（三）重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。（四）检查当天各种辅助检查报告，对尚未完成诊疗工作及时向值班医师交班。（五）有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。（六）下午交班查房，需填写日交班记录。七、晚间值班查房（一）由当天值班医师负责带领下

11、级医师进行。（二）查房时间：7：00pm始。（三）对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。（四）检查当天各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、EKG等异常应急处理）。（五）及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。（六）对病员及家属所提出问题耐心做好解释工作。八、晨间巡视查房（一）由值班医师负责带领实习医师进行。（二）巡视时间在交班前。（三）重点巡视重危及本班值班过程中病情变化患者，并记录在交接班本中。医嘱制度一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必

12、须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“作废”或“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开具、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需重复一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记口头医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。四、凡需下一班执行临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录中注明。五、医师无医嘱时，护士一般不得给病员

13、作对症处理。但遇患者病情突然变化，急需救治紧急情况下，在医师到场前，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。查对制度一、严格执行三查七对三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；注射、处置后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法二、医师在开具医嘱、处方、各种检查单时应认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号），字迹端正，填写完整。三、医嘱经护士查对后放可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法），否则不予执行。四、抢救口头医嘱护士要重复遍后方可执行。使用急救药及毒麻药时须经二人核对。五、清点药

14、物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。六、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。七、无菌技术操作时，护士须查对用物灭菌时间及物品质量。八、输血前须经二人核对，对患者血型原始报告单和住院号，血袋标签，献血员姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。血袋一定要保留到患者输血后无反应方可处理。医嘱查对：一、转抄医嘱后，应做到班班查对。二、转抄医嘱者和查对者均须签全名。三、要记录临时医嘱执行时间，并签全名。有疑问时，必须问清后再执行。四、在抢救患者时，如执行医生口头医嘱，必须复诵遍，经医生认为无误后再执行。保留用过空安

15、瓿，经两人核对再弃去。要及时由医生补写已执行过口头医嘱。五、整理医嘱单后，须经两人查对。六、护士长需每周总查对医嘱二次。饮食查对：一、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床前饮食，对床号、姓名及饮食种类。二、发饮食前，查对饮食种类是否和饮食单相符。三、开饭前，再到患者床前查对一次。输血查对：一、护士接到输血医嘱时，应二人认真核对医师已填写好输血申请单正、副联，将填写正确、完整输血申请单副联标签粘贴于配血管上。二、护士抽取患者血标本行交叉配血试验时，应二人一起到患者床边进行核对（包括：姓名、床号等），做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血，抽血后二人分别签全名，有二个以上患者需同时配

16、血时，应认真做到配血一次一人一单一管。三、护士收到患者血型鉴定单时，应二人和病历封面认真核对（患者姓名、床号、住院号），正确无误后将患者血型通知患者或其家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，二人分别在血型鉴定单右上角上签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型单。手术室护士除常规核对外，术前还必须和清醒患者核对血型。 四、输血时，护士应携带好病历，先两人正确执行三查十对核对制度后，再执输血，并按病情需要调节滴速。输血过程应先快后慢，操作者和核对者均在输血记录单反面左上角签全名。输血时做到一次一人一份。三查：查血液有效期；查输血装置是否完整；查血液质量。十对：受血者姓名、性别、年龄、

17、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、核对采血日期、有效期。五、输血完毕护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收血袋应集中放置于指定地点，由工勤人员签收并送回血库集中处理。手术室查对：一、接患者时工勤员和病房护士查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药，病历、X线片等。二、患者入手术室后，手术室护士查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历、X线片、手术部位（患侧）、禁食、过敏史、血型、备皮情况等。三、凡进行体腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前及缝合后经二人清点器械、纱布、缝针等数，并登记签名。四、手术应用切无菌物品须查对灭菌效

18、果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用。五、病理标本按标本管理制度操作。六、术后要查对带回X线片、剩余药物等。供应室查对：一、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。二、发器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。三、收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。四、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发出。抢救车查对：一、抢救车作为急救必备设施须保证100%完好。二、抢救车内配置按示意图统一规定放置。三、抢救车内药品及物品须班班查对，并有记录（特殊科室频率查对例外）四、抢救车使用后，应及时补充完整并进行查对。设有护士长或专门护士定期

19、查对、核查抢救车整洁、日常清点工作、物品完好等情况。五、抢救车管理严格执行五定制度：定时核对、定人保管（数量、质量）定点放置、定量供应、定期消毒。六、护士应熟悉抢救车具体配置内容，并熟练掌握相关操作。药房查对：一、门急诊药房和病区配发药均按“四查十对”操作，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。二、查对药品有无变质，是否超过有效期。检验科查对：一、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目。二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。三、检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符。四、检验后，

20、查对目、结果。五、发报告时，查对科别、病房。六、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。七、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。病理科查对：一、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。二、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。三、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。四、发报告时，查对单位。影像科查对：一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。三、发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、目。康

21、复医学科查对：一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。二、低频治疗时，要查对极性、电流量、次数。三、高频治疗时，要检查体表、体内有无金属异物。四、针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数有无断针。特殊检查室查对：（心电图、脑电图、超声波、胃镜、肠镜、肺功能、纤支镜、介入操作等）一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目。二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。三、发报告时查对科别、病房、姓名。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。会诊制度急危重难患者在诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊,共同解决患者诊治。一、一

22、般科间会诊对象为住院患者超出本科范围，需其他专科协助诊治者。由住院医师提出，会诊单上写明病情及会诊目和要求，由副主任医师或主任医师同意签名后送应邀科室。应邀科室在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科室应有经治医师接待，提供有关资料，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。会诊后属应邀科疾病需转科，则按转科制度执行。二、急会诊住院患者需作急诊会诊者，会诊单上写明病情及会诊目和要求，并在会诊单上注明“急”字，经主治以上级别医师同意后，急送应邀科室；紧急情况可直接用电话或口头告知应邀科室，但应及时书写会诊单，应邀科室应立即派当班医师（尽可能住院总及

23、以上级别医师）前去。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。会诊医师应将会诊意见（包含会诊时病情、诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。对尚未处理完毕或重危患者应负责随诊及交班。如对疑难、危重抢救患者会诊医师难以诊治时应立即请示上级医师或科主任指导诊治。三、全院会诊对象为诊治有特别困难疑难病例或其他特殊病例。由科主任提出，向医教科申请，经同意确定会诊时间，通知有关人员参加。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目和要求，并在会诊单上写明全院会诊及应邀科室。应邀科室应由主任、副主任或高年资主治医师参加，会诊由申请科室科主任主持，指定专人记录，医教科派人参加。会诊结束时主持人应进行总结，认真组织实施。四

24、、院外会诊（一）根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定有关内容制定本规定。（二）凡本院无法解决疑难危重患者时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊单，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师专业及技术职务任职资格、会诊目、理由、时间等情况，由主任签字后送医教科。（三）医教科审核并加盖公章后，联系被邀单位医教科或总值班，并发送会诊单传真以便对方备案。（四）一般院外会诊由申请科室主治医师接待，院外大会诊时由科主任主持指定专人记录，必要时请院领导或医教科参加。院外急会诊由科主任提出申请，和医教科或行政值班联系，填写会诊申请单，写明病情、会诊目，以便和被邀单位医教

25、科或总值班联系。会诊时由科主任主持，指定专人记录，必要时医教科或行政值班参加。（五）患者或家属提出院外会诊，如科主任同意，仍需按上述程序审批后方可执行。（如科主任不同意院外会诊，而由患者或家属自行联系，我院医师可陪同会诊，会诊费由患者自行解决，是否执行会诊意见，由科主任决定。）（六）会诊中涉及会诊费用按照公利医院邀请外院专家特需服务管理办法（试行）有关规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属我院诊疗需要邀请，车费由邀请科室承担；属患者主动要求邀请，车费由患者承担，被邀请单位应向患者提供正式收费票据。五、外院申请会诊（一）根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定有关内

26、容制定本规定。（二）医师外出会诊是指医师经我院医教科批准，为其他医疗机构特定患者开展执业范围内诊疗活动。医师未经所在我院批准，不得擅自外出会诊。（三）医教科加强对医师外出会诊监督管理，建立医师外出会诊管理记录本。（四）我院接到邀请会诊医疗机构（以下称邀请医疗机构）电话及书面会诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师专业及技术职务任职资格、会诊目、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章）后，在不影响正常业务工作和医疗安全前提下，医教科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要情况下，应当经业务院长批准。（五）有下列情形之一，我院不得派出医师

27、外出会诊：1. 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质；2. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围；3. 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件；4. 上海市卫生行政部门规定其他情形。（六）我院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。（七）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（八）医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（九）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障

28、会诊质量和安全，应当建议将该患者转往其他具备收治条件医疗机构诊治。（十）会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊有关情况报告所在科室负责人和医教科。（十一）医师在外出会诊过程中发生医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例规定进行处理。必要时，我院应当协助处理。（十二）会诊中涉及会诊费用按照邀请医疗机构所在地规定执行。车费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请，车费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请，车费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本人。由

29、于会诊产生收入，我院纳入单位财务部门统一核算。（十三）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属钱物，不得牟取其他不正当利益。（十四）医师违反第二条、第四条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十三条规定，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反执业医师法有关规定，按照执业医师法第三十七条处理。（十五）本规定自2005年7月1日起施行。医师值班制度一、各种在非办公时间及节假日均须设有医师值班。根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。大科可设一、二、三线医师值班。原则上应住院医师承担一线值班，主治医师或总住院医

30、师承担二线值班，副主任医师担任三线值班。若科室不能安排二线值班，其值班医师必须具有独立处置本科各种急诊及应急处理本科患者能力和水平。二、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班医疗工作。值班期间必需坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时情况处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。三、值班医师要经常巡视患者，对患者病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等患者病情，及时予以处理，写好病程记录，做好值班时间内急诊入院患者处理，并完成入院录。如有二线值班医师，接班后应巡视检查各病区危重患者。病区一线值班医师应向二线值班医师汇报相关情况。如遇重大抢救及意外事件发

31、生，应及时向医教科或行政总值班请示汇报。四、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在记事板上注明去向，当护士请叫时，立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。五、每日晨会，值班医师应将患者病情及处理情况有重点地向主治医师或主任医师报告，对危重患者情况及尚需处理工作向经治医师交班，并扼要记入值班交接班本。六、值班医师在下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治患者进行查房和必要处理，写好交接班记录，办好交接班手续后方可下班。医师交接班制度一、认真做好交接班工作

32、，接班者未到时，交班者不得离岗。二、每天集体交接班二次，全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人病情变化。危重病人或由特殊情况病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生一切问题，原则上由接班者负责。病区组长或护士长可在会上对病区工作进行布置或安排。三、对规定交班毒、麻、限制药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清。四、在集体交班时间外交接班中，除一般情况外，对危重病人、当天手术病人及临

33、产病人应做床头交班，对危重病人以做书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。第一值班接班后巡视病区病人，尤其应详细观察危重病人，值班时间内应经常深入病区，巡视危重病人，密切主义病情变化，及时做出相应处理。五、各科第二值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人，病区第一值班医师应向第二值班汇报情况。附：交班本及交班要求：一、报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。（一）新入院病人当日必须有交班。（二）重危病人从告病危起连续三天有交班记录。危重病人或有特殊情况病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。（三）手术病人当

34、天交班，重点交待手术后病人病情变化，重大手术病人连续三天交班。（四）有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。重点交待检查或治疗后病人病情变化。（五）其他需交班病人。二、需交班病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在主要问题、处理经过、目前情况。三、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册执业医师，如果尚未注册轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。处方制度一、经注册临床各级医师、退休返聘医师、聘请外院专家顾问（须有正规协议书）、部分职能科室参和临床医疗工作医师处方权，由医教科审查批准，需将签章、本人签字留样存医教科

35、、药剂科作鉴。医技科室原则上无处方权，个别医师开放处方权需由个人填写申请书，科主任签字，医教科审批，签章及本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。二、医师退休、离职、被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后其处方权即被取消。三、有处方权医师不得为自己或直系亲属开具处方，不开超量方、人情方。原则上不开跨科方，一张处方不超过五种药，中成药不超过三种，中药处方不超过十五味药方。四、门诊处方一般以三日量为宜，七日量为限，慢性疾病不超过二周。慢性长期服药患者可放宽到一个月。急诊处方一般以一日量为宜，三日量为限。五、处方药品、剂型、数量、用法等要和门、急诊病历记录相符。六、门、急诊处方中抗菌素

36、使用参照公利医院抗菌素分级管理办法执行。七、门、急诊处方中麻醉、精神药品用量，须严格按处方限量规定执行。八、麻醉药品处方应由有麻醉处方权医师签署方为有效，但急救时值班医师可按需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权医师补签处方。九、麻醉药品每张处方量，注射剂不超过一日量，片剂、酊剂、糖浆剂等，不超过三日量，连续使用不得超过七日常用量（配方和核对人员均应签名）。晚期癌症患者凭麻醉药品专用卡开药，并应按专用卡有关规定执行。十、药剂师有权审核处方，监督医师科学用药、合理用药。对违反规定乱开处方、滥用药品情况，药剂科有权拒绝调配，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或配发代用药品。十一、门诊办公

37、室、药剂科每月对处方进行审核，将发现问题列入科室考核中，情节严重者报告业务院长查处。处方审核内容包括：对规定必须做皮试药物，处方医师是否注明过敏试验及结果判定；处方用药和临床诊断相符性；剂量、用法；剂型和给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义药物相互作用和配伍禁忌。十二、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品处方保留二年，麻醉药品处方保留三年。处方保存期满后，经业务院长批准、登记备案，方可销毁。手工处方：一、手工处方中麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方印刷纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。二、手工处

38、方各项目应填写完全，包括姓名、性别、年龄、门诊（住院）号、科别、处方费别、医保号、床号、临床诊断、处方日期、医师签字、盖章，麻醉处方还应写明住址或住院号、病区、床号。手工处方应用钢笔书写，字迹要清晰，不得涂改，如有修改，应由处方医师在修改处盖章。三、老幼处方应写明实足年龄或月，麻醉处方也应写明实足年龄。四、手工处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，药品及制剂名称、译音名称应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅、局）颁发得药品标准为准书写，不得用化学符号、自创符号或不规范简写。处方上药品剂量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊

39、剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。五、开具处方后空白处应划一斜线，以示处方完毕。六、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开手工处方，其手工处方应由带教医师签字、盖章后方可生效。七、手工处方如遇缺药或医师处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字并注明修改日期后才能收费、发药，收费、药剂人员不得擅自修改处方。如遇手工处方收费输入错误，由收费处或门诊办公室进行修改签字并注明修改日期。八、处方必须由医师亲自填写，禁止先签好空白处方，他人临时填写药品数量。任何人不得模仿医师签字。本院工作人员不属急诊者，一般不得开急诊处方。九、手工处方三日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理

40、。电子处方：一、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开具电子处方，需输入带教医师工号及密码方可输入，由带教医师进行确认。二、电子处方限当日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。三、电子处方如出现处方错误等特殊情况需修改处方，需退回到诊间由医师进行修改。特殊情况下由门诊办公室负责修改。入院、出院制度一、入院制度（一）住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征患者一天24小时均可及时入院诊疗。 （二）住院处负责全院床位统一安排（周一至周日7：50至17：00），住院部、急诊收费处负责节假日及夜间患者床位协调，如有困难及时和总值班联系。（三）住院处及急诊收费处根据患者治

41、疗需要安排患者到最合适病区住院，即首先考虑本专科病区，在本专科病床已满情况下，根据疾病性质就近安排至相关内科或外科诊区（目前只限于外科病区共享）。（四）患者入院前须交纳预交款，对于病情不稳定急需抢救患者，必须先抢救患者。（五）医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者采取预约制，按照先来后到原则安排床位。二、出院制度（一）患者入院后经治疗主管医师在评估患者健康情况、治疗情况都符合各科出院条件时，决定患者出院，原则上在上午开出出院医嘱。（二）对于病情尚不允许出院但家人及本人坚决要求出院，劝阻无效，主管医师必须在病历中记录并由患者或家属签名后才开具出院医嘱。（三）患者出院前主管医师和责任护士应

42、根据患者出院后治疗需要，提供适合患者需要出院指导，如目前治疗计划、随访时间和次数等，这些内容应包括在出院小结中一同交给患者。（四）患者凭出院通知单、预交款收据、医保卡或社保卡到出入院处进行结算住院费用，出院前必须交清所有费用。（五）出院结账办理时间：周一至周六（7：5011：30；13：3017：00）。转院、转科制度一、转院制度（一）因本院医疗条件或技术设备有限不能诊治患者需转往外院诊治者，由科主任提出，向医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）汇报、审批（必要时报院长或业务院长）。由医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）和转入方医院联系同意后安排好120救护车护送转院。（二）转院必须严格掌握指征

43、。如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应留院抢救，待病情稳定后再行转院，危重患者应安排专科医师及护士亲自护送。（三）决定转院后，转出科医师应向患者、家属或单位说明转院原因，征求患者和/或委托人意见，向其交待注意事项及护送可能风险问题。（四）患者转院前，应由经治医师填写详细病历摘要，必要时填写转院单，办妥出院手续。如未经科主任同意和医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）批准，患者和/或委托人要求转院按自动出院处理。二、转科制度（一）凡住院、急诊留观患者因病情需要转科者须经转入科会诊同意并于会诊单上签署意见，联系好床位，方可专科。（二）决定转科后，转出科医师应先告知患者和/或委托人。（三）转出科经治

44、医师应写好转科记录，通知护士办理相应转科事项，并派人陪送到转入科。危重患者转科时，转出科应做好相应应急抢救准备，由医师和护士送至转入科病房，并向当班医护人员当面交待病情。（四）转入科当班医师接受患者后应及时询问病史，检查患者，作出诊断和治疗计划，书写转入科记录，另开医嘱。（五）如病情需二科共管，应以患者所在科为主，另一科应主动随访，共同负责对患者进行诊治。环节医疗质量管理制度一、质量是医院生命，必须把医疗质量放在医院工作首位，把环节质量管理纳人医院各项工作中。二、环节质量管理主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。环节质量管理工作应有文字记录并由各级质量管理组织形成

45、报告，定期逐级上报。三、医院要加强对全体人员进行环节质量管理教育，组织其参加环节质量管理活动。四、建立、健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，并根据上级有关要求和自身医疗工作实际，制定切实可行环节质量管理方案。五、各临床、医技科室成立质量控制小组，负责本科室质量管理工作。科主任应负责组织科室质控小组成员对本科医疗工作（包括三级查房、病案质量、各种病例讨论、重危病例抢救、会诊情况、业务学习、医疗安全情况以及工作指标完成情况等）进行自查，发现问题及时纠正。六、科室每月一次，按时完成一级考核并填表上报医教科。七、医教科每月定期考核和不定期检查相结合，对科室一级考核情况进行样本复核，对检查、

46、复核结果通过现场及书面形式及时通报、反馈给科室，并敦促科室对存在质量问题进行整改。八、环节质量检查和评优、奖惩相结合。对质量检查中出现问题要进行认真研究，并制定相应解决措施和对策。九、环节质量具体内容见附件。附录：一、病例讨论记录本病例讨论应由科主任或主任（副主任）医师主持，科室人员和有关人员参加，在规定时间内进行认真讨论，并亲自签到。（一）疑难病例记录本凡入院10-14天尚未明确诊断或虽诊断明确但治疗效果不佳患者，都应进行疑难病例讨论，尽早明确诊断和确定新诊疗措施，重点记录诊断依据，下一步需要做哪些检查、治疗建议等，总结意见应突出诊断、检查和治疗计划。所有参加讨论人员对讨论内容均有保密责任，

47、讨论记录由经治医师整理后写到病程记录中。疑难病例记录本内容和病程记录中内容完全一致。疑难病例突出鉴别诊断、明确诊治方法和措施。危重病例突出当前主要矛盾和解决矛盾主要方法、途径和措施。（二）死亡病例讨论记录本凡死亡病例，应在72小时内完成死亡病例讨论，讨论死亡原因、死亡诊断、有无经验教训，及时完成死亡病例登记表，并报医教科。二、业务学习记录本各科室结合专业情况定期进行业务学习记录，为适应医疗水平发展需要，更新知识、提高理论水平、促进学习气氛、理论联系实际、提高医疗质量，要求每月1-2次结合科室临床病例组织针对性业务学习。三、医疗缺陷登记本科室一旦发生医疗纠纷、差错和事故必须及时上报医疗事故处理办

48、公室，及时进行登记：登记年月、发生日期、当事人姓名、专业技术职称、主要经过、性质（缺陷、差错、事故）、处理意见、备注（注明科室质量监控会议讨论日期）。凡属医疗质量缺陷均应由科室质控小组组织讨论，分析差错和事故产生原因、对责任人处理意见，并做出防范措施，并将讨论内容详细记录在质控本上，到会人亲自签名。四、重危病人抢救登记本凡重危病人抢救登记本中登记重危病人必须在相应病历病程录和交班记录中作有关抢救记录。记录内容：日期、住院号、床号、姓名、年龄、性别、抢救类型、（大、中、小），抢救结果（治愈、好转、死亡），病危通知、当班抢救医师（专业技术职称）。大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，病人须由医