流行病学调查表大全.docx

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1、 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁） 口口1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详口1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日1.12出院日期 年 月 日1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日1.16诊断 （1）是 （2

2、）否口1.17死亡日期 年 月 日1.18病程 天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无口2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难 （1）有 （2）无口2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无口2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否口2.6最高体温（ ）口口2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无口2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透 2.12实验室检查日 期标 本项 目方 法结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地 （

3、1）是 （2） 否口3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无口该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否口3.4预防接种史：注射时间 年 月 日菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无口3.8疫村情况3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.6

4、室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记姓 名性 别年 龄住 址接触方式4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁、月） 口口1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （

5、9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详口口1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详口1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况2.1发病日期 年 月 日 时口口口口口口口口2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.7住院时间 年 月 日 时口

6、口口口口口口口2.8出院时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者口3.1.2腹泻 （1）有 （2）无口3.1.3每天最多腹泻次数 口口3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛口3.1.6呕吐 （1）有 （2）无口3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他口3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温

7、口3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无口3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度口3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所 （5）其他（注明） 口3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学口3.2.3采样时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.4送检时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2

8、.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史 （1）有 （2）无口4.1.1.1去过何地 在该地有无下列活动4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无口4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无口4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口该地有无同样疾病 （1）有 （2）无口4.1.2外人来家 （1）有 （2）无口4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无口4.1

9、.2.4在家用餐 （1）有 （2）无口4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 口4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无口4.1.3.1接触时间 年 月 日 时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点 接触方式 4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无口4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无口4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无口4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水 （1）有 （2）无口4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他口4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无口4.2.4生冷

10、食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无口4.2.6熟食品名称 ，购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无口4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他口就餐地点名称 4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期 年 月 日 时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.3疫点 个口口5.4范围 户 个口口口口5.5解除时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.6终末消毒时间 年 月 日 时口

11、口口口口口口口5.7病人隔离 （1）是 （2）否口5.8隔离地点 （1）住院 （2）在家口5.9解除隔离时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期 霍乱个案基本信息表1.基本信息 发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4） 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98） 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者姓名： 性别；男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）

12、 户口地址：（详填）： 省 县（市） 现住址：（详填）： 省 县（市） 区（乡镇）患者单位： 联系电话： 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21） 发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日 确诊日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年

13、月 日 2.主要临床表现及诊断：腹泻 天，每天 次，有呕吐（1）、无呕吐（2） 发热：有（1）、无（2） 失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3） 临床分型：重（1）、中（2）、轻（3） 传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2） 病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2） 参加聚餐：有（1）、无（2） 聚餐人数 人，共同聚餐者中：发病 人，带菌者 人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3） 诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3） 病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5） 报

14、告单位： 报告科室： 报告人： 报告日期 年 月 日 填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2. 填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务

15、工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9发病时间： 年 月 日 1.10发病地点： 省 市 县(区)1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：疑似非典 确诊非典 其它 1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称： 1.16住院号: 1.17入院诊断：疑似非典 确诊非典 其它 2.临床表现：2.1发热 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2咳嗽 有 无 2.3上呼

16、吸道卡他症状 有 无 2.4胸闷 有 无 2.5呼吸困难 有 无 2.6腹泻 有 无 3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm33.2胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是 否3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4病原学检测结果：阴性 阳性 4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院 是 否 4.

17、2.1是否到过农贸市场 是 否4.2.2是否到过超市或商场 是 否4.2.3有无外地人到家中 是 否4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是 否若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭

18、、亲友主要联系人员：姓名年龄住址电话号码4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.5发病后有无外出旅行史:有 无 地点时间交通工具班(车)次座号备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: 痊愈 死亡若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间 年 月 日 5.2出院诊断： 疑似非典 确诊非典 其它 调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.

19、 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。6 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8 第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码 病例姓名： 病例编码病例身份证号码: 病例所住医院： 住院号：接触者序号 1.一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别：

20、男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护 工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9管理方式：家中隔离观察 医疗机构隔离观察 留验站等地点隔离观察 无隔离观察 1.9.1开始隔离或医学观察的时间 /1.10转归: 解除隔离 转为疑似病例

21、转为确诊病例脱离隔离 失 访 其它1.10.1若解除隔离，则解除时间： /1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 是 否 (若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称 1.10.4开始隔离治疗时间 /2.可能的接触地点：2.1家 是 否 2.2工作单位 是 否 2.3学校 是 否 2.4集体宿舍 是 否 2.5医院 是 否 2.5.1若是，则医院名称 2.6室内公共场所 是 否 2.7飞机、火车或轮船 是 否 2.7.1若是,则具体班次 3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人 是 否 3.2护理病人 是 否 3.3检验标本 是 否 3.4辅助检查 是 否 3.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否 3.6气管插管 是 否 3.7病房及过道打扫 是 否 3.8探视病人 是 否 3.9去其它医院 是 否 3.10其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐 是 否 4.2与病人同处一室 是 否 4.3与病人同一病区是 否 4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 是 否 4.5接触病人分泌物、排泄物等 是 否 4.6探视病人 是 否 4.7其他方式