消化道病变影像诊断.docx

《消化道病变影像诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道病变影像诊断.docx（120页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、国家级继续教育学习班消化道病变的影像诊断新进展 上海交通大学医学院附属仁济医院放射科 南通大学附属医院影像科食管入口及其受侵的影像学 上海交通大学附属第六人民医院 庄奇新消化系统包括咽至直肠的胃肠道以及肝、胆、胰等器官，但通常临床消化科不包括咽，咽部属于耳鼻咽喉科的范畴。咽与食管是两个紧密相连的不同器官，它不象咽与气管通过喉来连接，也不象其他的组织或器官间有截然的界限，咽和食管连接区手术时，耳鼻咽喉科与胸外科都要参与，咽-食管连接位于几个学科的交替与重叠位置，缺少对它们专一的关注。因此，咽-食管连接常常被外科医师、消化科医师和五官科医师遗漏或忽视。由于咽-食管连接常规X线检查相对比较困难，因此

2、放射科医师对这一区域的认识，多年来一直比较模糊。随着影像诊断技术不断发展，咽-食管连接已经越来越被放射学家重视，它将成为影像诊断学的一个新热点。一、食管入口的解剖和生理食管入口（esophageal inlet）有多个名称，环咽（Cricopharyngeus）、食管上括约肌(upper-esophageal sphincter)、环后区(postcrioid region)，也可称为咽-食管段(pharyngoesophageal segment)。它是下咽的一部分，也是食管的一部分，距门齿约15公分。咽-食管连接在人体矢状面上位于4-6颈椎的前面，咽-食管连接的后壁是椎前间隙，前壁的上方是

3、杓状软骨和左、右杓状软骨间的杓间横肌，它们的上方有杓会厌皱襞覆盖。杓状软骨的下方是环状软骨板，它们之间有杓环关节连接。环状软骨板的下缘与颈段食管前部相连。咽-食管连接的前方是喉。咽-食管连接在人体横断面上，它的后面紧贴颈椎前间隙，它的前面上方是两侧杓状软骨杓间横肌，下方是环状软骨板。它的两侧是咽下缩肌和环杓后肌，它们的外侧可见到甲状软骨下角。在冠状切面上，可清晰地见到咽-食管连接的前壁，由上而下杓会厌皱襞、杓间横肌和两侧环状软骨等结构，它们的外下方是两侧梨状窝，杓会厌皱襞构成梨状窝的内壁，梨状窝界于咽-食管连接和甲状软骨板之间。在正常人咽-食管连接连接MRI正中矢状面图像上，咽-食管连接处的厚

4、度是0.7-1.1cm（平均0.9cm），随着年龄的增加，咽-食管连接略呈增厚趋势。组成食管入口的肌群均是横纹肌，但是它们与人体其他部位的横纹肌有显著不同，这些肌纤维含氧量高并含有丰富的有弹性的肌骨膜和结缔组织，构成肌肉网，覆盖和附着在杓状软骨、环状软骨、甲状软骨、会厌软骨以及它们的韧带上，这些肌膜、软骨组织由迷走神经的分支支配，接受中枢的指令，开放或关闭咽-食管连接。食管入口平时处于紧张收缩状态，以保持上段食管的压力，防止胃-食管返流，并阻止呼吸时空气的吸入。只有吞咽时，环咽肌才会短暂地开放，吞咽物通过后迅速地闭缩。而食管上段与中下段食管管壁的肌肉组织学类型也是不同的，后者是平滑肌，前者与咽

5、部一样是横纹肌构成，因此它们之间管壁压力和运动方式都是不同的。有人在正常人的咽-食管连接置入测压器，测得最大压力为180mm/Hg。食管入口周围的结构和器官：与食管入口有重要关系的周围器官有咽、食管、喉、甲状腺。咽-食管连接的上方是咽，咽部分鼻咽、口咽和下咽三部分，下咽也称喉咽(hypopharynx),下咽与食管相连。下咽的上缘是会厌，下缘到环状软骨，下咽的前面是喉，两侧为梨状窝，梨状窝的内壁是杓会厌皱襞，外壁是甲状软骨和甲状舌骨膜，下咽的后壁是颈椎前间隙。食管入口的前方是喉，喉如同一倒置的锥形管，上连喉咽、下接气管。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织膜等组成，内部复与粘膜，喉的后壁即食管入口的

6、前壁。食管入口的下方是食管，食管分颈、胸、腹三段。颈段食管的起始部相等与第6-7颈椎水平，颈段食管位于气管之后。甲状腺也是咽-食管连接周围的重要器官。甲状腺由左、右两侧叶及中间的峡部组成，整个腺体围绕喉及气管上段的前方及两侧，表面覆以舌骨下肌群，侧、后方被筋膜或韧带固定于环状软骨下方的气管壁上，故吞咽时可上下移动。当甲状腺癌肿时，甲状腺可向侧、后方伸展，包饶或侵犯气管或食管，甚或颈动脉鞘。二、食管入口的影像学检查（一）常规X线检查：正常人吞钡检查时，一、二次吞咽动作即可将钡剂送入食管，并可勾画出咽腔的轮廓。正位可见两侧会厌谷和梨状窝的形态，倘若咽-食管连接有病变，阻力增加或环咽开放不全时，可出

7、现：1.钡滞留：两侧会厌谷、梨状窝充满钡剂，不能排空。2.小量吞咽：不能大口吞咽，须多次吞咽动作才能将钡剂全部吞下。3.钡剂漏溢：钡剂向前庭、气管、支气管溢漏。以上症象都是咽-食管连接受侵的间接征象。有时也能见到咽-食管连接狭窄，管壁表面不规则、粘膜破坏等直接X线征象，但病变早期或肿瘤向粘膜下侵犯时，以上征象不易发现。食管入口通常处于闭缩状态，压力较高，吞咽物通过时，它才会短暂地开放，随即迅速关闭，因此，钡剂通过咽-食管连接极快，常规X线透视和摄片很难观察或记录咽-食管连接的开闭和病变表现。国外很早就有学者用X线电影、X线录象以及最近的数字胃肠机来检查咽-食管连接的功能和形态，最近又有报道用电

8、子束CT来检查咽部功能和病变，但由于费用较贵，暂不能普及。（一） X线录象：X线录象是观察食管入口及周围病变的一种操作简便、价格低廉的方法，它所需X线剂量少，可即时复看等优点，它可记录咽部功能动态变化及咽-食管连接的开闭情况，还可以利用慢放复帧测算钡剂通过咽部的时间。钡剂通过咽部时间迟缓是咽部病变的一个重要信号，正常人钡剂通过咽部的时间为0.7秒（指钡头进入口咽至钡尾抵达食管入口的时间）引起钡剂通过咽部迟缓的病因很多、很复杂。咽部、咽-食管连接以及它周围的病变，中枢神经、周围神经以及下段食管的病变均可能影响吞咽物通过咽部的时间，老年人咽部及咽-食管连接的退行性变也是吞咽时间迟缓的一个原因。除了

9、发现咽部肿块、狭窄或粘膜破坏能明确病变的部位和性质以外，X线吞钡录象发现钡剂通过咽部时间迟缓以及在梨状窝、会厌谷滞留、钡剂向气管漏溢，小量吞咽等异常征象，只能提示咽-食管连接的异常，需作进一步的临床和影像学的检查，以明确病因。（二） MRI：食管入口处及周围组织、结构主要由诸多的肌肉、韧带、腱膜、软骨、脂肪等软 组织构成，缺少自然对比，常规X线检查借助钡剂的涂抹，可观察咽、食管腔壁的形态，对粘膜下及深层组织内的观察，与咽喉镜一样，无能为力。MRI具有软组织对比分辨率高，又有多方位、多序列成像的优点，可以清晰地显示咽-食管连接及周围组织结构的形态。头颈部矢状面的成像，咽-食管连接和周围组织如软腭

10、、舌、会厌、喉、咽后壁的显示十分重要，它能显示咽食管连接的全貌及与周围组织、结构的关系。横断面和冠状面图像有利于病灶上、下和左、右间的对比。咽-食管连接在MRI正中矢状面图像上位于第4-5颈椎的前面，在低年龄组，T1加权和T2加权图像上咽-食管连接均为信号均匀的中等信号，但随着年龄增加，软骨内形成含脂肪髓腔，故T1加权和T2加权图像均呈高信号，软骨表面的肌膜组织呈中等信号。（三） CT：CT对食管入口的显示明显优于常规X线检查，它可以了解咽腔内、外及颈深部结构的形态变化，增强扫描更可以明确病变大小及边界形态。在咽-食管连接处的CT横断面上，食管入口位于环状软骨板后方的环后区，其后面紧贴颈椎的椎

11、前间隙。其上前方两侧有梨状窝和杓会厌皱襞，在声带下层面，气管两旁还可以看到杓状软骨和甲状软骨的下角。CT对软组织结构的分辨率没有MRI好，而且只能行横断面切面，不如MRI可多方位成像，因此对咽-食管连接及周围组织结构的显示不如MRI清晰，且立体感不如MRI强，但CT也有它的优点，它对软骨的显示，尤其是细小软骨的显示要明显地优于MRI，如对杓状软骨、甲状软骨下角的显示。软骨的显示对咽-食管连接及周围病变受侵的显示十分重要，环状软骨板与椎体之间的环-椎间距增大（1cm）,或杓状软骨，甲状软骨下角与椎体之间的杓-椎或甲-椎间距增大（1cm）是食管入口受侵的重要征象。杓状软骨、甲状软骨下角和环状软骨后

12、板边缘毛糙、变小、缺损或向一侧倾斜、移位，也是咽-食管连接病变的间接征象。三、食管入口区的肿瘤食管入口肿瘤或周围肿瘤侵犯咽-食管连接，临床上的共同表现是吞咽困难，严重者进食时可发生呛噎。（一）原发于食管入口的癌：原发于咽-食管连接的癌也称为环咽癌，相当少见。环咽癌极易向下发展，并侵犯食管前壁，发展极快，可将喉、气管推移向前。病人较早地出现进食梗阻和呛噎。侧位X线片，可见气管后软组织影增宽，喉向前方推移，吞钡检查，见咽-食管连接明显变窄，严重者可见局部粘膜紊乱、破坏，多数病人有钡剂向前庭或气管溢漏现象，X线录象检查，咽-食管连接在钡剂通过时开闭困难，钡剂通过咽部时间显著地大于常人。CT检查，见食

13、管入口平面，椎前软组织增厚，杓-椎、环-椎或甲（状软骨下角）-椎间距增大，并可发现杓状软骨或甲状软骨下角变小、边缘毛糙、向一侧倾斜等征象。在环咽癌的MRI矢状面图像上，可见咽-食管连接软组织肿块，可向上方的下咽和下方的食管扩展。（二）周围组织的肿瘤侵犯食管入口。咽-食管连接邻近组织的癌肿都可以侵犯它，最常见的有颈段食管癌、下咽癌、喉癌和甲状腺癌。颈段食管癌侵犯食管入口食管肿瘤以恶性多见，其中以癌最多见，组织学上鳞癌占90%以上，腺癌次之。其他有肉瘤，癌肉瘤，恶性淋巴瘤，黑色素瘤等，均极少见。食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，可发生于食管的任何部位，最多见于食管中段，颈段食管最少见。多见于4

14、0岁以上，男多于女。由于食管无浆膜层，食管癌常直接侵犯邻近器官，包括气管、支气管、大血管和心脏。而食管周围的肿瘤也可轻易地侵犯食管。早期食管癌仅局限于粘膜或粘膜下层，未侵犯肌层，晚期的食管癌侵犯食管壁各层。接近于咽-食管连接的颈段食管癌可沿着食管壁的各层向上方延伸，侵犯咽-食管连接，其影像学表现与原发于咽-食管连接的癌肿相同。下咽癌侵犯食管入口下咽可分为梨状窝、环状软骨后、咽后壁三个解剖区，其中梨状窝癌最为常见，咽后壁癌最少见，环后癌实质上就是咽-食管连接癌。下咽癌的病人早期仅有咽部肿痛等咽喉部炎症的表现，病变进展后可出现咽部压迫感，耳痛、刺激性咳嗽，进食有梗阻感，发生吞咽困难，咽喉部分泌物增

15、多，返流入喉而出现声嘶、呼吸困难等症状。下咽癌临床上多见于50岁以上，男性多见。梨状窝癌侵犯范围较广泛，肿瘤可沿喉旁间隙蔓延侵犯声门旁间隙和会厌前间隙，可累及声带甚至前联合，肿瘤也可沿梨状窝的内缘的杓会厌皱襞向后向内侵犯咽-食管连接。常规X线吞钡检查时患者梨状窝内充盈缺损或闭塞，两侧下咽不对称，咽-食管连接受侵严重时可见局部变窄、粘膜变乱。X线录象见钡剂通过咽部时间显著增加，并可见钡剂向气管漏溢。CT扫描见患侧梨状窝有肿块，使梨状窝变小或消失，增强时肿块强化不明显，但肿瘤的边界显示更加清楚，肿块伸入咽-食管连接时，使椎前软组织增厚，并挤压杓状软骨或甲状软骨下角向前方移位，使它们与椎体的间距增大

16、。CT薄层扫描还可以发现细小的杓状软骨或甲状软骨、环状软骨的破坏，表现为边缘毛糙，缺损或变小。对软骨的轻微破坏，需改变窗位、窗宽仔细观察才不会遗漏。部分病例可对邻近颈部血管侵犯和淋巴结转移，增强扫描会有帮助。梨状窝位于中线两侧，因此MRI横断面或冠状面显示较好，肿块T1加权像为偏低信号，T2加权像信号升高，MRI可明确显示肿块伸向咽-食管连接，并可见梨状窝旁高信号的脂肪组织受推挤向后侧移位，但MRI的缺点是对小软骨的显示比较困难，如杓状软骨，且对轻微的软骨受侵很难显示，不如CT。喉癌侵犯食管入口喉位于咽-食管连接的上前方，两者以杓状软骨和环状软骨后板为界。喉癌在临床上分声门上型、声门型、声门下

17、型和混合型。混合型又称跨声门型。喉癌以鳞状细胞癌多见，占96-98%，其他有未分化癌、腺癌等，均少见。肿瘤侵及杓状软骨和声带时，病人可出现声嘶、失声等症状，肿块较大时可有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状。喉癌病人也是男性居多，年龄均在45岁以上，肿瘤组织容易沿着粘膜表面或借粘膜下间隙向四周侵润、蔓延，声门以上癌肿，可循杓会厌皱襞侵及梨状窝，梨状癌肿块也很容易向后、内方侵犯咽-食管连接。单纯的声门癌局限于声带处，一般不会侵犯咽食管连接。声门下癌比较少见，肿瘤主要向气管内扩展。声门上癌和跨声门癌侵犯咽-食管连接的机会最多、肿瘤可向上侵犯会厌、会厌前间隙，向后可侵犯杓状软骨、杓会厌皱襞、梨状窝，并可

18、向咽-食管连接扩展，喉癌病人常规X线侧位片可见到气管入口处软组织肿块影，吞钡时可见下咽前方充盈缺损，若咽-食管连接受侵时，会发现环咽呈线样狭窄，粘膜破坏等X线表现。MRI可见声门区占据整个喉部，阻塞气道，并向后下方侵犯咽-食管连接，肿块与环咽界限不清。CT扫描，见喉部肿块向环咽侵犯，可见气管与椎体间隙增宽，或杓-椎、环-椎间距增大，CT还能发现甲状软骨板、环状软骨板和杓状软骨的破坏。甲状腺癌侵犯食管入口甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，40-50岁女性多见，根据组织形态学可分为如下几种类型：乳头状癌：占40-60%，一般无包膜、质较硬，常呈放射条索状向周围组织浸润，常有出血、坏死、囊变及钙化。滤泡

19、状癌：占20%，质硬，可有包膜及出血、坏死、囊变。髓样癌：男性多见，占5-10%，可能与遗传有关，结节、分叶状，多见转移。未分化癌：占11-16%，本癌分化极差，恶性度很高，50岁以上，女性多见，发展快、预后差，无包膜，边界不清，常出血、坏死，常常侵润周围组织，如喉、气管、食管、大血管等。生长迅速，广泛浸润颈部。鳞癌：罕见，占1%，来源滤泡上皮的鳞状化生。小的甲状腺癌位于一侧或双侧甲状腺内，一般不会对咽-食管连接侵犯，但大的甲状腺癌会向周围结构侵犯，它可推挤气管、包饶颈鞘血管、侵犯咽-食管连接。甲状腺癌侵犯咽-食管连接时（先包饶、侵犯食管外层，再向上侵犯咽-食管连接），吞钡X线检查钡剂有停钡、

20、受阻现象。甲状腺癌在MRIT1加权像上是稍高、稍低或等信号，T2加权像上为不均匀高信号，肿块与环咽界限不清。CT扫描则见患者甲状腺增大，边界不规则，增强时有不均匀强化，肿块推压气管向对侧移位，并向侧方包饶食管，可包饶食管1/3-1/2周，肿块与食管境界不清，并向上侵犯咽-食管连接，肿块并可包饶颈鞘血管，使之变小、边缘毛糙。甲状软骨、环状软骨、杓状软骨可破坏。咽-食管连接受侵犯时，杓-椎间距和环-椎间距均有增大。（三）其他病变对食管入口的影响咽-食管连接周围的一些非肿瘤性病变也会影响咽-食管连接的正常开闭，如咽后脓肿、咽后间隙血肿、第4-6颈间盘前突等等。咽后脓肿咽后脓肿并不少见，病人常因异物、

21、外伤或慢性咽炎而继发咽后化脓性感染，或因C4-6结核继发寒性脓疡。临床表现有高热、咽痛、吞咽困难等症状，因体位关系，脓液多积聚在咽后壁的中、下部，咽后壁穿刺可抽吸脓液，在MRI矢状面图像上，脓液T1加权像是低信号，T2加权像为高信号。CT横断面上，可见椎前间隙增宽。咽后间隙血肿头颈部的外伤，尤其是颈部的撞击伤往往可造成咽后间隙血肿，可伴有颈椎或附件的骨折，病人除了有头颈部神经症状外，还可有咽后部肿痛、吞咽困难等症状，MRI检查可发现咽后间隙增宽，T1加权和T2加权图像都呈高信号表现。第4-6颈椎间盘前突颈椎间盘多数向后突出，并发头晕、颈项部胀痛、手发麻等症状，少数病人颈椎间盘明显地向前突出，压

22、迫食管入口，而发生吞咽不适的症状，CT和MRI可发现椎间盘向前突出，挤压食管入口。食管病变的影像诊断 上海交通大学附属第六人民医院放射科 庄奇新一食管的解剖和生理1. 食管是一个肌性管道，起自约第六颈椎，与食管入口相接，在后纵隔内沿脊柱前方下行，在约1112胸椎水平与胃贲门相接，总长约25厘米。食管可分为颈、胸、腹三段：颈段食管上接食管入口，前方为气管和甲状腺，后为脊柱。胸段食管位于气管和脊柱之间，在横隔附近经降主动脉的左前方通过食管裂孔进入腹腔。腹段食管长约13厘米，位于肝左叶之后，周围有坚韧的纤维组织固定，斜行入胃，它于胃底成一锐角，称贲门。2. 食管壁分四层：粘膜层、粘膜下层、肌层和外层

23、（纤维层）。于胃肠道其它脏器不同，没有浆膜层，肿瘤易向邻近组织和器管侵犯。粘膜层借疏松的粘膜下层较松动，在食管空虚或静止时形成纵行的皱襞，与胃小弯的粘膜皱襞相接，食管舒张扩大时则成平坦的皱襞。食管粘膜表层由鳞状上皮组成，因此食管肿瘤上皮性肿瘤多见。食管肌层的构成却不同，颈段食管为横纹肌，胸、腹段则是平滑肌组成。3. 食管的蠕动可分原发和继发二种，原发性蠕动波也称第一蠕动波，它是由吞咽反射引发，是运送食团的的主要动力。继发性蠕动波也称第二蠕动波，它是食团对食管壁的刺激而继发，帮助推对食团。还有一种第三收缩波，常在食管中、下段出现，可见食管壁不规则、紧密排列的收缩环，几秒钟后就消失，恢复常态，也是

24、食管壁对食团刺激的反应。二食管的影像学检查方法1. 食管吞钡造影目前仍然是检查食管病变的最基本方法。采用气钡双对比方法，左右斜位，吞钡时在X线透视下摄取图像，要结合食管的形态及功能变化作出诊断。对一些特殊情况要采用不同的方法，如观察肝硬化食管胃底静脉曲张，应肌注6542 20毫克，松驰平滑肌。如要检查食管裂孔疝，则要取头低足高卧位，如疑有食管穿孔、食管气管瘘者，应不用钡剂，改为非离子碘剂或碘油等等。2. CT对食管病变是一个辅助方法，但它对食管的形态、功能性病变的诊断远不如钡检，如：吞咽功能紊乱、食管（滑动性）裂孔疝、食管静脉曲张、早期食管癌（初期食管壁僵硬）等。但CT对食管恶性肿瘤的分期要明

25、显地优于其它方法，它能清楚地显示肿瘤对周围结构的侵犯和纵隔淋巴结的转移。3. 食管镜最大的优点就是能摘取病变组织作组织病理学检查，对于粘膜下病变、或食管狭窄（镜头不能通过）远端的观察和活检较困难。4. 食管内超声对食管壁层的细节能清晰地显示，能鉴别良、恶性肿瘤，但操作较复杂，尚不能普及。三.食管病变（一）食管先天性畸形1食管闭锁和食管气管瘘 新生儿第12次喂奶即吐，和呛咳、发绀要想到此病。碘液造影见食管呈盲端，或见碘液进入气管，本病并不罕见。2先天性食管狭窄、先天性短食管和胸腔胃、食管重复畸形均少见。（二）.食管炎性病变1.返流性食管炎 是食管最常见的炎性病变，系胃食管返流引起，含有胃酸和胃消

26、化酶的胃液进入食管后，对食管鳞状上皮发生消化作用而引发的炎症。主要表现在食管下端粘膜充血水肿、糜烂、小溃疡，后期可纤维斑痕收缩、管腔狭窄。临床主要症状为返胃、胸骨后烧灼感等。X线检查可见间隙性胃内钡液向食管返流，食管蠕动波减弱或消失、粘膜可见颗粒状小结节，有时食管中下段见糜烂和小溃疡，晚期食管呈僵硬收缩。2.腐蚀性食管炎 常因误吞服强酸、强硷等化学腐蚀剂后，先期食管粘膜高度水肿、糜烂，三周后即斑痕修复、食管狭窄。病人误服后即感胸后剧痛、吞咽疼痛、吞咽困难，伴有呼吸道感染症状。病变较轻时仅见粘膜增粗，边缘毛糙，严重者食管狭窄，边缘呈锯齿状和串珠状。（三）食管憩室 按憩室的发生机理可分为压出性和牵

27、引性两种，按形态可分为广基型和带蒂型两种，按憩室壁的结构可分为真性憩室和假性憩室两种，真性憩室的壁是食管壁的全层，假性憩室则只含食管壁的部分结构，食管憩室胸段食管多见（约90），颈段约占（10）。临床表现主要，有吞咽时异物感，偶有吞咽困难与带有臭味的食物返流。1 压出性憩室 多见于咽食管交界处及隔上食管，在斜行的咽下缩肌与横行的环咽肌之间有一个薄弱的缺乏肌纤维的小三角区，当食管内压力增加时，逐向外膨出而构成憩室，该憩室一般只有粘膜及粘膜下层组织，故为假性憩室。吞钡时可见向外囊袋样突出，边缘光正，小如豌豆，大达数厘米，常带窄蒂，憩室腔内钡液不易排空。2 牵引性憩室 较多见，食管中段、气管分叉处多

28、见。常因气管、支气管淋巴结结核、炎症的粘连，将食管壁向外牵引，形成憩室。此类憩室是全层憩室，属真性憩室。吞钡时可见食管中段球形或幕状影突出腔外，边缘光滑，园整，多为宽基，憩室本身有弹性，可有蠕动，形态可变。（四）食管静脉曲张 最常见于肝硬化门静脉高压病人。食管中下段的静脉与门脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉有吻合与交通，当门脉高压时，大量门脉血经胃冠状静脉、胃短静脉返流入食管下段静脉丛，使其曲张，并经奇静脉引入上腔静脉。高度曲张的静脉壁菲薄，常受到食物团等的机械刺激，易破裂而大出血，严重者迅即死亡。临床症状，主要是呕血，食管吞钡X线捡查是诊断食管静脉曲张的主要方法。早期仅表现为食管下段和胃底粘膜稍

29、增宽和扭曲，张力减低，蠕动较差，伸缩性存在。晚期可见食管下段和胃底粘膜呈蚯蚓状或串珠样的充盈缺损，深度可达56毫米以上。显示静脉曲张时，食管内钡剂不宜太多，以免遮避。钡剂不能太稀，也不要太浓，使它更好地涂抹于粘膜上。捡查前肌注6542 20毫克有助于松驰平滑肌，有利于隆曲的静脉显示。（五）食管动力性疾病1贲门失弛缓症 也称贲门痉挛，系食管局限性壁间神经节的变性和数量减少而导至交感与付交感神经功能失调，引起贲门不能弛缓、食管扩张。本病好发于2030岁，女性多见。吞咽困难、呕吐、胸后压迫感，用硝酸甘油可缓解。胸透可见纵隔影增宽，并见大液面。吞钡见食管下端变窄，但光滑呈漏斗状，其上部食管扩张，粘膜皱

30、襞正常，蠕动微弱，时见第三收缩波与逆蠕动。2弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管和一些非特异性食管动力性疾病均系些病因不甚明了的疾病，其诊断较为困能，必需密切结和临床病史。（六）食管其它病变 （1）食管硬皮病 全身性结缔组织疾病，食管壁结缔组织增生，表现为下段食管蠕动减弱、消失，食管扩张。 （2）食管霉菌感染 常发生在大量、长期使用抗菌素、激素者，使食管壁增厚，食管壁可锯齿状，不规则。 （3）食管结核 少见，常继发于肺结核，食管壁有增殖或溃疡出现，晚期食管有粘连、狭窄。 （4）放射性食管炎 见于纵隔、胸椎、肺部病变放疗后，食管可见粘膜脱落、溃疡、斑痕、狭窄等。 （5）食管克罗恩病（Crohn disea

31、se）可伴发于肠道克罗恩病，表现为管壁小点状、裂隙样溃疡。 （6）巴瑞特食管 （Barrett esophagus）长期胃食管返流，食管下段粘膜为胃、贲门上皮细胞替代，而发生类似于胃消化性溃疡和糜烂。表现为胸骨、心窝部疼痛，吞咽时加重，可伴有上消化道出血。食管下段近胃食管连接区狭窄，伴有溃疡，粘膜可呈网状。（七）食管外病变引起的食管变化（1）纵隔肿瘤 前上纵隔的胸骨后甲状腺、后纵隔神经源性肿瘤、中纵隔淋巴瘤都可压迫食管。但食管粘膜皱襞正常，食管受压变窄，边缘光滑整齐，钡剂通过稍迟缓，管壁柔软。(2) 心血管病变 心脏和大血管增大、扩张都会引起食管的移位，例如：风心左心房扩大，在右前斜位吞钡时可

32、见食管左心房段明显向后呈局限性弧状受压移位，主动脉瘤和主动脉迂曲扩张时也会压迫食管移位，右位主动脉、异位右锁骨下动脉等先天性大血管病变都会引起食管受压移位。（3）中央型肺癌可使食管向对侧移位，胸膜粘连、肺萎陷、肺不张可使食管向患侧移位。（4）脊住侧弯可使食管受压移位，颈椎前缘增生或颈椎间盘前突也可压迫食管引起吞咽不适。（八） 食管肿瘤 1食管良性肿瘤食管平滑肌瘤在食管良性肿瘤中最多见，起源于肌层的平滑肌，有光整的包膜，多位于食管的下1/3，吞钡造影可见钡剂偏一侧下流或呈叉状分流，显示肿瘤为典型的边缘较光整的椭园性充盈缺损，但食管壁仍柔软，伸缩性存在，粘膜坦平，皱襞完整。CT和MRI可见其向腔外

33、突出的部分。 食管其它良性肿瘤有来自于粘膜的乳头状瘤、腺瘤、息肉等，来自于粘膜下的脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤和囊肿等。2.食管恶性肿瘤 食管癌 食管癌是一种常见的恶性肿瘤，好发40岁以上，男多于女。主要症状是进行性吞咽困难，时有胸闷和胸背痛。若肿瘤侵及喉返神经可出现声嘶，若侵破气管，形成食管气管瘘，出现进食食呛咳。晚期有贫血、消瘦、恶病质等现像。在病理学方面，鳞癌占绝大多数，腺癌占极少数（多系胃贲门癌上延而来）。食管癌可发生于食管的任何部位，但以中下段为多。食管癌可分四型：1.浸润型 食管壁环形增厚、狭窄，范围约35厘米，又名缩窄型、硬癌型。2.菌伞型，主要侵及粘膜下层，癌瘤常呈椭园形或扁平状，向

34、腔内突出，形如蘑菇或息肉，癌瘤表面可见小溃疡。3.髓质型 广泛侵及食管全层，向腔内、外扩展。食管腔内局部均匀增厚，管腔也呈不规整狭窄。4. 溃疡型 癌瘤浸润自粘膜始直达肌层，形成一局限深溃疡，可穿破食管外层。菌伞型和髓质型也可总称增生型或息肉型。 食管癌的X线表现：1 粘膜皱襞改变：表面粗糙，高低不平，粘膜中断、消失、破坏。2 管腔狭窄：肿块使管壁增厚，管腔呈向心性狭窄，轮廓可光整，也可不规则，狭窄上段食管可扩张。3 病变段管壁僵硬：蠕动消失。4 腔内充盈缺损：腔内不规则小结节状或条索状充盈缺损。5 纵隔肿块: 食管无浆膜层，肿块很易侵犯肿隔。6 癌性溃疡可穿破气管、支气管、肺和主动脉，形成瘘

35、。 特殊部位的食管癌：食管上端（包括食管入口）癌：较早出现呛咳和梗阻，食物易进入气道。食管下端癌：常为贲门癌累及，食管下段不规则狭窄，管壁僵硬，钡剂通过受阻，贲门和胃泡见软组织影。（八）食管良恶性狭窄的介入治疗食管癌首选的治疗方法是手术切除，辅以手术前后的放、化疗。但对于晚期肿瘤食管狭窄或阻塞、临床不能手术者，尤其是造成食管气管、食管纵隔瘘的患者，食管支架置入是一个好的治疗方法，它不仅可阻挡肿瘤闭塞食管腔，保持食管的通畅，还可有效地、立竿见影地封闭瘘口，解决手术也难以治疗的食管气管瘘和食管纵隔瘘。支架置入后，辅以放、化疗，可有效地提高患者的生活质量，延长生存期。食管的良性狭窄，如：贲门失弛缓症

36、、误服强酸强碱或炎症引起的食管狭窄，由于手术损伤大、风险大、易复发等因素，很少采用。目前食管良性狭窄多采用三种方法: 1单纯的探条和球囊导管扩张：由于此法效果差，以弃用。2 永久性支架置入：探条和球囊导管扩张后置入永久性支架，适用于食管瘢痕性狭窄，对狭窄范围较小的效果好，反之效果差。该法有易有食管返流等并发症。3暂时性支架置入：探条和球囊导管扩张后置入支架，37天后取出支架，该法适用于贲门失弛缓症患者，支架支入后，狭窄段食管壁肌层缓慢均匀地撕裂，支架取出后食管壁修复时瘢痕较少。 多层螺旋CT胃癌术前TNM分期上海交通大学医学院附属瑞金医院 陈克敏半个多世纪以来胃癌的发病率在世界范围内有所下降，

37、但仍是国内外高发的恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤的发病中居于首位。目前所有胃癌的五年生存率仍低于20%2，据统计我国每年约有16万人，全世界约有70万人死于胃癌。由于早期胃癌多无明显临床症状或其症状类似胃炎和胃溃疡而无特异性，给早期诊断和治疗带来了一定的困难。近年来随着医学和相关学科的发展，在胃恶性肿瘤的影像学诊断方面已有了相当的进步，对临床的早期和合理诊治带来了很大的帮助。病 理早期胃癌 早期胃癌(Early gastriccarcinoma EGC)是指癌组织仅侵及粘膜下层，而未侵及固有肌层的胃癌，且不论是否已有淋巴结转移。但有些学者认为任何癌灶伴有淋巴结转移即应视为进展期。它可分为：1

38、. 隆起型(I型)：癌肿隆起高度5mm(约为正常粘膜厚度的2倍以上)；2. 浅表型(II型)：癌灶比较平坦，不形成明显隆起或凹陷。又可分为三个亚型，浅表隆起型(IIa)：癌灶隆起高度5mm；浅表平坦型(IIb)：癌灶与周围粘膜高度相似，无明显隆起或凹陷；浅表凹陷型(IIc型)：癌灶深度5mm。3. 凹陷型(III型)：癌灶凹陷深度5mm，形成溃疡。除上述三型外，临床中更见具多个类型的混合型早期胃癌，依病变的主次不同，可构成c+型，或+c型，c+a型等。这一由日本胃肠道内镜学会于1962年提出的定义及其分型，已被广泛应用，但近年来许多学者也对其某些方面提出异议。Hwang TL(1997)对29

39、4例局限于胃壁内的胃癌手术切除病例(T1期164例，T2期130例)进行生存期分析(19861992五年生存期)，发现T1期癌五年生存率为93.5%，T2为67.5%，两者间有显著差异；T1期淋巴结()组五年生存率为95.6%，与淋巴结()组72.8%间(P=0.0095，有显著差异)，T1期淋巴结()组(95.6%)与T2期淋巴结()组(80.4%)间(P=0.011亦有显著差异)，但T1期淋巴结()组(72.8%)与T2期淋巴结()组(80.4%)间(P=0.4无差异)，因此作者认为从预后角度来看，则T1期淋巴结()者应和T2期淋巴结()者同样不应认为是早期胃癌。随着内镜超声应用的增多，已

40、对胃癌术前分期有了更多的认识，因此对早期胃癌的定义应重新评价，并作出适当的修订。另有一些早期胃癌具有一定的特殊性和大体形态上的特点，如浅表扩散型和浅表穿透型早期胃癌等。浅表扩散型早期胃癌，病变广泛表浅，仅限于粘膜层内，周围界限常不清楚。浅表穿透型早期胃癌，一般病灶较小，界限较清楚，向深部浸润能力较强，可较早出现淋巴结转移。多发型早期胃癌一般是指同一胃内发生两个以上早期癌灶的病例。一般认为直径5mm下的胃癌为微小癌，610mm的胃癌为小胃癌，微小癌和小胃癌的大体类型以b型和c型为多见。点状癌系指胃粘膜活检为癌，但在手术切除标本上未能找到癌组织，可视作微小胃癌少见的特殊表现。早期残胃癌以发生在吻合

41、口和贲门附近为多见、病灶多以隆起为主。进展期胃癌 指胃癌病灶已侵及胃壁肌层或浆膜下和浆膜者。一般把癌灶浸及肌层者称为中期胃癌，超出肌层者称为晚期胃癌。目前国内外对进展期胃癌的大体分类，主要采用Borrmann分型法，其形态特点如下：Borrmann 型 （隆起型）Borrmann 型癌肿突向胃腔、呈巨块状、菜花状或息肉状、。癌肿界限明显，其底较宽，表面可有浅溃疡或糜烂形成。此型生长较慢，转移较晚。Borrmann 型 （溃疡型）Borrmann胃壁形成深凹陷溃疡，边缘见环堤状隆起，癌肿界限较清楚，周围浸润不明显。组织学上多为分化型腺癌。Borrmann 型 (浸润溃疡型) 此型癌肿的溃疡底盘较

42、大，边缘呈坡状，边界不清，向周围浸润明显，切面界限不清。Borrmann 型 (弥漫浸润型) 此型癌组织在胃壁内广泛浸润，隆起不明显，与周围胃黏膜界限不清，偶有浅溃疡。此型胃癌的胃壁因癌组织的弥漫浸润性生长而增厚变硬，胃黏膜襞消失，黏膜变平。常表现为革囊状胃，多为低分化腺癌。胃癌的临床表现胃癌好发于中老年，但有3-5%的胃癌病人年龄在35岁以下；1%的胃癌病人年龄在30岁以下，男性胃癌的发病率约为女性的两倍.早期胃癌常缺乏特异症状。大部分仅有普通的消化道症状,可表现为上腹部隐痛、腹胀、食欲不正、体重下降、恶心、呕吐，少数也可出现呕血、黑便及贫血等。但这类症状也可由消化道溃疡、胃炎和其他良性病变

43、所引起。当症状较明显时，常已为中晚期胃癌。进展期胃癌则以上腹部不适、体重下降、消化道出血、贫血等症状为常见，且不同部位不同形态的肿瘤可有不同的临床表现，如恶心、呕吐多见于胃窦部和幽门前区肿瘤伴有幽门梗阻的情况；浸润性胃癌常可较早出现胀满感；由于胃的容积减少可引起胃的排空加快，喷门癌可发生吞咽困难等。某些进展型胃癌其首发症状也可为转移性病变所引起，如厌食、体重下降、腹胀、肝肿大、黄疸、腹水、背部疼痛或其他神经症状。病人伴有卵巢转移时，可发现两侧盆部的肿块（Krukenbergs瘤）。盆部种植性转移时可在肛指检查时发现直肠Dogulas窝内比较固定的肿块。胃癌的影像学检查随着影像学设备和技术的进步

44、，胃的影像学检查范畴已较前有了明显的扩大。包括常规的放射学检查，特别是胃的气钡双对比检查，CT、MR、DSA、US、超声内镜、核素和PET检查等。胃的双对比检查在胃癌的检测中仍有重要的作用，虽然当采用活检和刷检时，内镜在检测胃癌时的敏感性可达94-98%，但必须作多次活检以减少采样错误的危险，而且内镜对硬癌诊断的确诊率仅为33-70%。内镜活检和刷检的假阴性不仅可发生在以粘膜下侵润生长为主的硬癌，也可发生在肿瘤细胞被大量纤维组织分隔时，在某些病例可能需多次的内镜检查才能得到肯定的组织学诊断。因此在某些情况下过多地依赖内镜的阴性发现，可能会延误肿瘤的诊断和治疗。目前，双对比检查和胃镜检查仍有相当

45、的互补性。通常胃镜比较直观，对粘膜面的微小病变较敏感，且可进行活检及进行某些内镜下的治疗；双对比检查在显示整个胃和十二指肠的大体解剖上要优于胃镜检查，对观察胃的粘膜下病变、功能改变及胃与临近组织的关系也有其优势。CT和MR检查在胃癌的影像学检查中主要用于肿瘤的分期，判断是否有远处转移，并对手术后的病例进行随访。血管造影检查则主要用于消化道出血和胃癌的介入治疗。超声内镜在胃癌的术前分期和粘膜下肿瘤的判断方面有相当的用途，其与CT检查相比也各有所长，并有相当的互补作用。核素检查和PET检查在胃恶性肿瘤的诊治中也有一定的应用，但作用有限。双对比检查上消化道的双对比检查仍是早期胃癌影像学检测中最主要的

46、手段，已被广泛认同。双对比检查前应作空腹准备，要使双对比造影成功，应注意粘膜的良好涂布、胃肠道的适当扩张和摄片观察的体位。胃十二指肠双对比检查一般推荐使用高浓度、低粘度的钡悬液，钡剂的浓度约在250%w/v，在作双对比观察摄片时用量约为60-120ml，好的钡剂应使胃小区、小的胃癌、溃疡、胃炎和十二指肠球炎的改变清楚显示。在摄取双对比相后再采用35-80%w/v的钡剂作胃充盈相的摄片。早期胃癌 I型早期胃癌表现为胃内小的隆起病灶，隆起边缘较为清楚，表面较光整或呈小颗粒状改变，在切线位上表现为小的半球形隆起，其基底部可略有内凹。在浅钡池中表现为边缘略欠光整的小充盈缺损。给予适当的加压，病灶边缘常

47、可显得更加清楚。由于腺瘤性息肉可发生癌变，对于大于1cm的息肉样病变应予以重视。但有时腔内较大的隆起性病变，特别是边界比较清楚，附近胃壁比较柔软的，仍可是I型早期胃癌。型早期胃癌常表现为相当表浅的病变，a型为浅表隆起型，在双对比相上主要表现为局灶性浅的隆起和结节，常为多个小结节，病灶边缘可见胃小区消失和破坏，b型为浅表平坦型，在双对比相上可见局部正常胃小区胃小沟消失，呈不规则的浅斑状区，虽经造影时多次涂布，仍呈那种浅斑状的涂抹征。c型为浅表凹陷型，在双对比相上表现为不规则的浅凹状病灶，其周围常见小的结节。这些浅斑状的隆起、小的粘膜结节灶、浅小不规则溃疡有时可在型早期胃癌中同时存在。型早期胃癌主

48、要表现为较浅的小片状不规则溃疡，周围可见小的结节和不规则的粘膜纠集，这些粘膜可表现为杵状、融合和不规则中断。在切线位时可见腔壁浅的毛糙、增厚和不规则中断。在浅钡池中对病灶适当加压，常可使这些浅小龛影和周围的小结节、杵状粘膜显得更为清楚。在充盈和适当加压时，可见龛影部分位于腔内，龛影口部可见小的结节状改变。有文献报道约70%的c型和型早期胃癌的溃疡灶经治疗后可使溃疡暂时愈合，因此推测这些胃癌可经历溃疡、愈合、再出现溃疡这样的循环过程。这些情况在检查诊断中应予以重视。早期胃癌在双对比造影各相中可显示胃壁局限性的腔壁不规则，如平直、内凹、毛糙、复线，浅小的不规则溃疡，不规则的小结节状粘膜、杵状粘膜、涂抹征等表现。熟悉这些征像将有助于早期胃癌的发现。进展期胃癌 进展期胃癌有时在普通腹部平片检查时也可有所表现，如大的隆起型胃癌可在部分充气的胃轮廓区出现软组织肿块，浸