实用临床护理应急预案与流程.doc

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1、第一章 护理应急预案概述第一节 护理应急预案的基本概念一、 应急预案的概念应急预案也称应急计划或应急救援预案，是针对可能发生的重大事故（件）或灾难，为了保证迅速、有序、有效地开展应急与救援行动、降低事故的损失而预先制定的一套有关应对和从应急事件中恢复的有关计划或方案。应急预案是一个过程，该过程需要确定目标，制定发展策略、管理办法和详尽的实施计划。联合国的一项调查显示，应急预案会使突发事件中人员的死亡率减少2/3，甚至更多。应急预案源于国际、国家对突发意外事件的处理及应对方案。应急预案一般分为国家应急预案和企业应急预案，企业应急预案中包括护理应急预案。2003年“非典”（SARS）危机对我国传统

2、的突发公共事件应急管理体系提出了严峻的挑战，党中央、国务院在深刻总结历史经验和科学分析公共安全形势的基础上审时度势，做出了全面加强应急管理工作的重大决策，我国应急体系建设进入了一个崭新的转折点。经过几年的不懈努力，我国“一案三制”的应急体系基本建立（“一案”是指制订、制订应急预案；“三制”是指建立、健全、应急体系基本体制、机制和法制），同时取得了显著的成效，例如在禽流感的流行时期，由于有了科学的应对方案和充分的准备，是高致病性禽流感得到及时、有效的控制。二、 护理应急预案的概念护理应急预案是国家卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性所造成的风险而制订的处理流程和

3、有效措施。护理应急预案的制定在很大程度上规范了护士在遇到紧急情况时应采取的应急措施，将危及患者健康和生命安全的风险降到最小、最低，能有效规避风险，并培养护士的应急能力。第二节 护理应急预案的范围一、 院内应急预案 院内应急预案是指对住院患者在发生突发意外情况时所采取的应急性医疗措施。1. 应急范围（1） 住院患者处于紧急状态时，如发生输液（血）反应、青霉素过敏、猝死、晕厥、坠床等。（2） 仪器设备发生故障时因发对住院患者的伤害。（3） 突发意外时，如病房发生停水、停电、火灾、地震时对住院患者施救等。2. 应急原则（1） 严格执行报告制度，明确分级负责、统一协调救治的原则。（2） 迅速启动应急处

4、理程序和方法，将突发意外对患者的损伤减少到最小、最低，或将突发意外消除在萌芽状态，是突发意外控制在局部，防止事故扩大或蔓延。3. 应急程序 院内应急预案程序见图1-1：发生突发意外事件 （报告指挥）护理部 医务部（处） 院总指挥室 院领导（组织）突发意外事件的养殖场的及波及范围，所发生科室有能力应对，启动科内应急预案所在科室（协调）突发意外事件的严重程度及波及范围超过发生科室的应对能力，由院部组织发生科室科间联动实施应急预案 图1-1院内应急预案程序二、 院前应急预案院前应急预案是指需要急救的患者、伤病员，从发生伤病到来院前一段时间所采取的应急性医疗措施。院前应急预案包括现场急救和途中急救。1

5、. 急救对象 院前急救对象包括新发传染病患者、烈性传染病患者、及危重症患者，社会安全事件、公共卫生事件、事故灾难、自然灾难等导致的伤病员。2. 急救基本原则 牢固树立“时间就是生命”的观念，争分夺秒赶赴现场并抢救患者，防止患者的病情继续恶化，为患者在医院的后续治疗创造良好的条件；现场急救时，由于人力、设备、药品等条件所限，所以处置时应以对症治疗为主，病因治疗为辅，特别应注意心脑肺功能的复苏；应根据病情的严重程度，分清主次、轻重缓急进行，首先应处理活动性出血、昏迷、呼吸道梗阻及严重的开放性损伤；妥善运用通气、止血、包扎、固定和搬运五大技术，严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸情况，发现异常及时处

6、置。3. 急救程序 院前应急预案程序见图1-2：（报告指挥） 护理部 医务部（处） 院总指挥室 院领导灾害事故救治通知/救治者通知（了解/反馈）群发：发生地点、伤情、伤因、单位、联系电话个体：姓名、详细地址、病情、病因、联系电话 急诊部（急诊部、门诊） （组派）医疗队/抢救小组（急救）将伤员搬运到就近安全地带分检：快速预检伤员，分清伤员病情、伤势的轻重缓急处置：吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，伤口包扎、止血，骨折固定等分流：伤员数量超过医院的救治能力时，呼120协助救治 （出发）现场运送回院：报告急诊部（科），嘱启动相应应急预案。持续心电监护，严密动态观察生命体征及病情变化 图1-2 院前

7、应急预案程序第三节 护理应急预案制订的原则1. 目的明确性原则 应急预案是专门为应对各种突发意外事件所制订的应急处理程序及方案，其目的是把保障患者健康和生命安全作为首要任务，把突发意外事件所造成的损失降到最低。坚持平时预防和突发时应急处理相结合、常态和非常态相结合，以“患者为中心”，维护患者的安全利益，做好应对各种突发意外事件的各项准备工作。2. 内容针对性原则 针对性是评审应急预案是否针对可能发生的事故类别、风险发生的主体、重点岗位职责的准则之一，其针对性主要体现在：在制订护理应急预案时，就应对工作中可能发生的各类事故进行评估和识别，并根据执行者的职责、应具备的条件和医院的实际情况制订切实可

8、行的应急预案。针对风险发生的主体患者、医护人员、仪器设备，制定相应的应急预案。如患者的基础疾病的变化、对所患疾病的认知程度较浅、年龄较大、健康状况较差等；医护人员的工作责任心不强、技术操作水平偏低等；仪器设备陈旧、性能较差及不配套程度等，制订应急预案时应针对以上列举的安全隐患制订相应的防范措施。针对薄弱环节（指医疗护理工作中应对事故发生存在的应急能力缺陷或不足的方面），在事故应急救援过程中，人力、救援装备等资源可能满足不了要求，针对这些情况，医院在制定护理应急预案时应遵循预防为主、常备不懈的原则，突发事前预警、响应、应急处理和事件善后等各环节的应急工作措施。3. 方法可行性原则 应急预案应具有

9、实用性和可操作性，即制订科学、简明、有效、易于操作的应急方案。发生重大事故灾难时，有应急组织、人员可以按照应急预案的规定迅速、有序、有效地开展应急与救援行动，降低事故损失。根据事前预防措施、事发当时抢救措施、时候查找原因提出整改措施，采用树形表格加文字说明的方式将各种情况的应急预案具体而一目了然地表达出来。应急预案的内容要广泛，具体措施要细致，职责分工要明确。并结合自身应急资源的实际能力，对应急过程的一些关键信息，如潜在重大危险及后果分析、支持保障条件、决策、指挥与协调机制等进行详细而系统的描述。同时，各责任方应确保重大事故应急所需的人力、设施和设备、财政支持以及其他必要资源。建立标准化、规范

10、化和程序化的应急预案，可以减少盲目性和随机性，缩短抢救时间。4. 人员专业性原则 护理应急预案是在护理部指定的有一定临床经验和高级职称的各科护士长撰写的基础上，由护理部组织人员讨论和研究后补充、完善。护理应急预案编制小组成员都应具有丰富的护理专业临床工作经历。第四节 护理应急预案制订的程序 应急预案的最根本目的在于未雨绸缪、防患于未然。通过护理预案的制定，确保一旦发生突发事件时，医院、科室能够迅捷有序、高校组织、快速应对、临危不乱。1. 成立应急预案编制小组 成立护理应急预案编制小组。小组由护理部领导及分级、分类护理人员若干名组成，明确并制定护理应急预案的目的和意义。讨论预案的编制提纲，落实执

11、笔者在预案编制过程中及编制完成之后应征求医院领导及上级机关的意见。2. 风险分析 一是收集分析资料：由护理部组织应急预案小组收集分析医院各科室近35年的各种资料，包括护士长工作手册、护理差错事故登记本、药物不良反应及护患纠纷记录本、危重患者死亡讨论记录、护理质量分析记录、带教记录、实习生考核记录等，找出医院存在的主要不安全因素、薄弱环节以及规章制度欠完善等各种问题。二是确定问题：将资料进行分析、归类，认真查找存在的护理风险、安全隐患，讨论确定影响各科室护理工作中最主要的不安全因素和需要解决的问题。3. 编制应急预案 针对事故存在的问题，确定相应的防范措施，措施应可行有效，客观评价护理应急能力所

12、需要的资源与能力是否配备齐全，编制护理应急预案体系，制订相关相应应急预案和现场处置方案；充分征求预案相关科室意见，并有意见汇总及采纳情况记录。根据各科护士长负责制定某一单项的护理工作流程及应急方案，每个流程的制定是一个护理程序的应有过程，即收集相关资料、提出重点程序、解决方案、评价方法的可行性。若某项计划成熟后，再经小组审核、修改流程并确定其可行性。在讨论流程的可行性时，讨论的原则是如何对患者有利，重点分析流程中的步骤，分清主次，强调主要环节的实施步骤，找出原工作程序中的薄弱环节，增加、修改不合适的项目或步骤。经讨论后的流程再实施过程中不断进行修改后再次集体讨论，完善并确定。在制定应急预案过程

13、中，经过反复多次集体讨论，其效果并不在于制定了几个预案，而是在于制定和修改过程中各抒己见、统一思想，加强对护理风险的认识，明确回避风险的方案；系统学习系列相关知识，规范护理工作细节，将护理程序贯穿于整个护理工作中。从预案的提出方案的制顶，充分调动了护理工作人员的工作积极性，同时激发了责任心和进取精神，并用实践去检验流程及预案的合理性、可行性。根据实施中反馈的意见加以修改和完善预案步骤，调整程序，或增加新内容，全方位满足患者需求，减少医疗风险纠纷。 关于应急预案运行机制的研究是一个需要在实践中不断深入、持续改进的过程。在实践中我们发现，只有简约化的应急运行机制才能切实提高护理部应急综合能力，因此

14、我们应尽量减少不必要的的中间环节，并通过流程图的形式使护理应急救援模式和流程一目了然且便于推广。由于应急管理在我国起步比较晚，加之应急管理又是一项巨大、综合、复杂及开放的系统工程，因此，如何建立和完善医院突发公共事件护理应急预案体系将是一项长期而又艰巨的任务。4. 应急预案评审与发布 应急预案评审是应急预案管理工作中非常重要的环节。护理应急预案编制完成后，应当组织有关人员对应急预案进行系统评审，通过评审发现应急预案存在的缺陷和不足，并进行及时纠正，充分满足应急预案发布和实施的要求。护理应急预案的评审和关键要素评审，便于在护理应急预案评审工作中进行操作，从而提高应急预案评审的质量和效率。在护理应

15、急预案评审完成之后，还应对评审中发现的重大事故及应急预案存在的缺陷和不足进行及时纠正，充分满足应急预案发布和实施的要求，使应急预案在重大事故的应急处置工作中发挥其重要作用。5. 应急预案的实施 护理应急预案经过系统评审和领导批准后便可实施。在实施过程中应加强领导，精心组织，逐步推行，以保证流程管理的顺利实施。要求护士严格执行规章制度和工作职责，首先熟练掌握本人职责范围内的流程，随着实施时间的推移，要求护士熟练掌握本科室全部流程。已定的方案和流程下发科室，人手一份，遵照执行。定期召开专题会议，研讨预案在实施和演练过程中发现的不足及问题，并及时提出持续改进措施。第五节 护理应急预案能力培养1. 护

16、理管理者应急能力培养 护理管理者在应急意识、应急能力和运用应急预案的水平，直接影响到医院整体护理团队的应急效果。护理管理者在应对突发事件时，对人力调配预案、患者意外事件的处理流程等，必须熟练掌握并能有效应用，使自己在突发事件发生时对护理人力资源、护理设备资源做到心中有数、快速调配和有效指挥。2. 护理人员应急技能培训 发生突发事件时，医护人员常常时第一时间到达现场参加救援的人员。他们的应急技能水平及处置能力对救治受伤人员、减少损失都起着重要的作用，因此，必须加强应急培训。护理部应根据医院的实际和护理团队的情况确定具体的培训目标、任务、制度和方法，定期进行应急处置相关知识及能力的培训和演讲，不断

17、提高护理人员的应急技能和反应速度。第六节 护理应急预案在护理工作中的应用1. 强化应急意识 临床护士是护理应急预案的直接实施者和责任者，因此，在思想认识上应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证患者生命安全、有效行使职业责任和社会责任的保障措施，再救护上应熟练掌握各项应急技能和应急措施，并以高度的职业责任感认真实施。2. 履行职责 护士在应对突发事件时应熟练掌握操作应急预案，服从指挥和调遣，发扬人道主义精神积极抢救，保护患者的生命安全，使自己有效执业并安全职业。预先明确工作职责及相关流程，保质保量完成本职任务，充分调动护士的工作积极性，体现护士的自身价值。通过标准化、规范化及程序化的护理应急

18、预案的实施，增强护士的安全行护意识，规范护理行为，提高护士对差错的防范能力，减少护理工作的盲目性和随机性，降低护理差错及纠纷的发生率，以保障患者的安全，提高护理服务质量，保证医院正常工作秩序。3. 持续改进，保障护理安全 护理应急预案的反复学习、修改、演练，进一步提高了护理人员的护理理论和技术水平，并提高了风险、法律、法规和自我保护意识，促使护理人员能够更自觉加强自身素质和培养，严格执行护理核心制度，加强服务意识，预防并减少护理纠纷。第二章 各护理单元应急预案与流程 近年来，各类突发公共卫生事件明显增多，各种可预测和不可预测的突发事件随时都有可能发生。所谓突发事件，是指突然发生的人们没有预料和

19、防范准备的事件。为此，国务院于2003年5月9日公布并实施了突发公共卫生事件应急处理条例，将我国突发公共卫生事件纳入到法制管理，促进我国医疗卫生机构在应对突发事件的处理上建立和完善相应机制，增强应对突发事件的能力。不过突发公共卫生事件应急处理条例中对突发公共卫生事件的定义较为狭窄，主要指突然发生、造成或可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公共健康的事件。而本书中研究和讨论的医院内突发事件的外延更大些，还应包括患者病情突变，患者伤人、毁物、自伤、自杀，医疗纠纷等。第一节 疾病突变的应急预案与流程一、 突发病情变化应急预案与流程（一）

20、 应急预案1. 发生病情变化，护士立即给予紧急处理、监测患者生命体征等。若患者发生心跳、呼吸骤停，立即行心肺复苏，同时向主管医生或值班医生汇报。2. 积极配合医生进行抢救。3. 密切观察患者病情变化，做好护理记录。4. 协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。5. 严格执行上报流程。一旦发生，立即向护士长、科主任汇报。6. 遇重大抢救或重要人物抢救，逐级向护士长、科护士长、护理部、科主任、医务处、院总值班汇报等。（二） 护理流程 患者突发病情变化的护理流程见图2-1： 发生病情变化 护士给予紧急处理，向医生报告 积极配合抢救 做好病情观察并记录 协助医生通知患

21、者家属 向护士长、科主任汇报 重大抢救或重要人物抢救，逐级向护理部、医务处、总值班室汇报 图2-1 患者突发病情变化的护理流程二、 转运途中突发病情变化应急预案与流程（一） 应急预案1. 发现患者突然发生病情变化，护士立即给予紧急处理，保持患者呼吸道畅通，安置合适的体位，同时请家属或护送工人到最近的医疗单元寻求帮助。2. 有医生陪同时，配合医生立即给予紧急救治。3. 必要时立即将患者送入途中最近的医疗单元实施急救。4. 密切观察患者病情变化，做好护理记录。5. 协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。6. 及时通知病房主管医生、护士长，必要时报告医务处、护理部

22、或院总值班室。（二） 护理流程患者在转运途中突发病情变化的护理流程见图2-2： 转运过程中发生病情变化 护士紧急处理，保持患者呼吸道通畅，寻求帮助 配合医生立即给予紧急救治必要时将患者送往最近的医疗单元抢救 密切观察患者病情变化，做好护理记录 协助医生通知患者家属 及时通知病房主管医生、护士长，必要时报告医务处、护理部或院总值班 图2-2 患者在转运途中突发病情变化的护理流程三、 突然发生猝死应急预案与流程（一） 应急预案1. 快速判断患者反应及呼吸，确定心跳、呼吸停止，同时呼叫医生，如一人值班立即求助患者家属呼叫医生。2. 清除患者口腔、鼻腔、呼吸道异物，保持呼吸道通畅。3. 人工呼吸、胸外

23、心脏按压，氧气吸入。4. 行气道插管呼吸气囊人工辅助呼吸或呼吸机辅助呼吸。5. 建立双静脉通道，遵医嘱应用抢救药物及升压药。6. 给予心电监护、心电图，观察患者心率、血压、呼吸、瞳孔、尿量变化，做好病情记录及抢救记录。7. 心跳恢复后患者头部戴冰帽，大血管行经处放置冰袋冷敷。8. 预防及处理各种并发症，如感染、电解质紊乱、脑水肿等。9. 如尽最大努力后患者心跳、呼吸仍不能恢复，确定其死亡时间，做好尸体料理及家属的安抚工作。（二） 护理流程患者突发猝死的护理流程见图2-3： 患者突发猝死 立即实施心肺复苏，就地抢救 立即通知值班医生、护士及家属，同时做好家属沟通及安抚工作快速建立双静脉通路，胸外

24、心脏按压，氧气吸入 抢救无效，做好尸体料理 配合医生抢救 通知太平间安置尸体，维持好病室秩序，保证其他患者的治疗 心电监护、监测生命体征 观察及预防并发症 做好抢救记录图2-3患者突发猝死的护理流程见图四、 输液过程中突然发生空气栓塞的应急抢救预案及程序（一） 应急预案1. 发现输液器内出现气体或患者有空气栓塞症状，应立即关闭调节夹，阻止空气继续输入，更换输液器或排出输液器内残余气体。2. 将患者置左侧卧位和头低足高位。3. 通知值班医生及护士长。4. 立即给予高流量氧气吸入。5. 准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急抢救。6. 遵医嘱给予药物治疗，如血管扩张药物和强心药物。7. 密切观察患

25、者病情变化。8. 安慰患者，减少患者的紧张情绪。9. 做好相关护理记录。（二） 护理流程患者在输液过程中突发空气栓塞的护理流程见图2-4患者在输液过程中发生空气栓塞（患者出现胸骨后异常不适或胸骨后疼痛、呼吸困难、严重发绀等） 通知值班医生及护士长停止液体输入，立即采取左侧卧位和头低足高位 立即给予高流量氧气吸入 准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急抢救遵医嘱给予药物治疗，如血管扩张药和强心药物 密切观察患者病情变化，做好心理护理做好护理记录五、突发缺氧的应急预案与流程（一） 应急预案1. 一旦发现患者出现面色发绀、呼吸困难等缺氧表现，嘱其立即平卧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧

26、。2. 立即报告医生，积极配合医生抢救。3. 评估患者的意识状态及缺氧原因，遵医嘱予对症处理。4. 必要时行心肺复苏术，建立人工气道。5. 密切观察患者病情变化，做好护理记录。6. 做好患者及家属的心理护理。（二） 护理流程患者突发缺氧的护理流程见图2-5： 患者发生缺氧（患者出现面色发绀、呼吸困难等）平卧，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时立即通知医生评估患者状态，缺氧原因，对症处理保持引流管通畅必要时心肺复苏，建立人工气道做好病情观察及记录做好患者及家属的心理安慰 图2-5患者突发缺氧的护理流程六、突发低血压的应急预案与流程（一） 应急预案1. 测量血压，确认测量无误后立即通知医生。2. 患

27、者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立两条静脉通路，给予心电监护。3. 遵医嘱补液治疗，必要时用静脉输液泵控制输液速度。4. 严密观察患者血压的动态变化。5. 遵医嘱使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，加强保暖。6. 观察患者的用药反应，遵医嘱调整药物用量。7. 协助医生寻找低血压的发生原因，并对症处理。8. 做好患者及家属的心理护理。（二） 患者突发低血压的护理流程见图2-6：患者发生低血压（收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，患者有头晕、心悸、呼吸困难、浑身乏力、手脚发凉，严重可有昏迷等表现） 一旦发生，立即通知医生平卧，吸氧，建立两条静脉通路，心电监测遵医嘱补液治疗观察输液后血

28、压变化遵医嘱选择血管活性药，注意保暖观察用药后反应，遵医嘱调整药物用量对症处理，做好患者及家属的心理护理 图2-6患者突发低血压的护理流程七、突发高血压危象的应急预案与流程（一） 应急预案1. 保持患者安静，绝对卧床休息，将床头抬高30，利于体位降压。2. 建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物及其他药物治疗。3. 迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160180）/（100110）mmHg较为安全。4. 给予氧气吸入，一般为24L/min，并保持呼吸道通畅。5. 严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度、药物反应，神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。6. 积极对因治疗，控制症状，防治

29、并发症。7. 做好患者及家属的心理护理。（二） 护理流程患者突发高血压危象的护理流程见图2-7：发生高血压危象（收缩压升高可至200mmHg以上，舒张压至117mmHg以上，患者表现为发热、出汗、心率增快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等） 绝对卧床休息，床头抬高30建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物等迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160180）/（100110）mmHg较为安全。给予24L/min氧气吸入，保持呼吸道通畅严密监测生命体征变化积极对因治疗，控制症状，防治并发症做好患者及家属的心理护理 图2-7患者突发高血压危象的护理流程八、突发低血糖的应急预案与流

30、程（一） 应急预案1. 怀疑低血糖时应立即测量血糖，确认患者血糖3.9mmol/L立即通知医生。2. 患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。3. 意识清楚者，立即口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）。4. 意识障碍者，遵医嘱给予50%葡萄糖液20ml静脉推注。5. 严密监测血糖变化，遵医嘱每15分钟监测血糖一次。6. 若血糖3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服。7. 若血糖在3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。8. 若血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉推注。若血糖恢复正常，继续遵医嘱处理。长效胰岛素及磺脲类药物所致低血

31、糖，遵医嘱监测血糖2448小时。9. 低血糖恢复后，需继续监测患者血糖变化、神志变化，做好护理记录。10. 积极配合医生寻找发生低血糖的原因，对症处理。11. 做好患者和家属的心理护理以及患者的健康教育。（二） 护理流程患者突发低血糖的护理流程见图2-8：发生低血糖，立即通知医生（患者表现为心悸、手抖、饥饿、头晕，严重这有胡言乱语、昏迷等） 患者取平卧位，吸氧，建立静脉通路，心电监护意识清楚：口服1520g糖类食品意识障碍：遵医嘱给予50%葡萄糖液20ml静脉推注遵医嘱每15分钟监测血糖一次血糖3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉

32、推注。若血糖恢复正常，继续遵医嘱处理。血糖在3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。继续监测患者血糖变化、神志变化，做好护理记录 寻找发生低血糖的原因，对症处理做好心理护理、健康教育 图2-8 患者突发低血糖的护理流程九、突发肺栓塞的应急预案与流程（一） 应急预案1. 患者取合适卧位，保持安静，报告医生。2. 立即给予吸氧，调节氧流量至46L/min，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，应用呼吸机辅助呼吸。3. 做好心理护理，减轻患者的焦虑与恐惧，采取措施缓解患者疼痛。4. 开放静脉通道，遵医嘱药物治疗。5. 遵医嘱给予溶栓抗凝治疗，并定时监测患者的凝血

33、功能等。6. 积极抗休克治疗，防止心衰发生。7. 必要时可行手术治疗。（二） 护理流程患者突发肺栓塞的护理流程见图2-9： 发生肺栓塞（患者表现为呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽等）患者取适宜卧位，保持安静吸氧，流量46L/min，保持气道通畅，必要时建立人工气道做好心理护理开放静脉通道，给予药物治疗给予缓解肺血管及冠状动脉反射性递增痉挛的药物遵医嘱给予溶栓抗凝治疗，监测凝血功能采取各种措施，积极抗休克治疗，防止心衰发生必要时可行手术治疗 图2-9患者突发肺栓塞的护理流程十、突发颅内压增高的应急预案与流程（一） 应急预案1. 立即抬高床头1530，给予高流量吸氧，建立静脉通路，

34、同时通知医生。2. 遵医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，通用20%甘露醇快速静脉滴注，呋塞米（速尿）2040mg静推，地塞米松510mg静脉注射，及时抽血生化送检。3. 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开，机械辅助呼吸。4. 针对病因进行治疗。5. 若处于脑疝早期，患者表现为烦躁不安、剧烈头痛、频繁呕吐，遵医嘱立即开放静脉通道，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道畅通。6. 若脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重。7. 应遵医嘱加压输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量。8. 若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止，立即行心肺复苏术，必要

35、时行气管切插管或气管切开，呼吸肌辅助呼吸。9. 遵医嘱使用血管活性药物。观察患者用药后反应，遵医嘱调整药物用量。10. 密切监测患者生命体征、瞳孔、意识变化。11. 做好患者及家属的心理护理。（二） 护理流程患者突发颅内压增高的护理流程见图2-10：患者发生颅内压增高抬高床头1530，高流量吸氧，建立静脉通路，通知医生遵医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，及时抽血生化送检保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开，机械辅助呼吸针对病因进行治疗抢救颅内压增高的患者时，若脑疝形成脑疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重脑疝早期：烦躁不安、剧烈头痛、频繁呕吐若瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止

36、，行心CPR开放静脉通道，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道畅通加压输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量使用血管活性药物监测患者生命体征、瞳孔、意识变化做好患者及家属的心理护理 图2-10患者突发颅内压增高的护理流程十一、发生躁动时的应急预案与流程（一） 应急预案1. 护理人员应首先寻找患者发生躁动的原因，及时通知医生，给予相应的处理。2. 密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。3. 在监护病房的患者要有专人看护，给予床档，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。4. 对麻醉恢复期出现躁动的患者要与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。5. 病情逐渐加

37、重引起躁动的患者，护理人员及时通知医生，采取措施控制病情。6. 昏迷患者病情逐渐好转出现躁动，要经常呼唤患者，了解其意识恢复程度。7. 对患者加强生活护理工作，增加患者舒适感，减少不良因素的刺激。8. 注意保持环境安静，减少声音对患者的不良刺激。9. 如患者出现意识模糊或有异常者，护理人员要给患者加用床档，按时巡视患者，以免患者躁动时发生坠床。10. 护理人员对于躁动患者实施保护性约束时要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察被约束患者的肢体颜色。（二） 护理流程患者发生躁动时的护理流程见图2-11：及时通知医生 寻找躁动原因密切观察患者病情保持呼吸道通畅专人看护实施保护性约束与家属

38、沟通密切观察病情变化加强生活护理保持环境安静 图2-11患者突发颅内压增高的护理流程十二、发生精神症状时的应急预案与流程（一） 应急预案1. 立刻采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。2. 通知管床医生及护士长，夜间通知院总值班或也督查护士长。3. 协助医生通知患者家属，要求家属24小时陪护。4. 患者出现过激行为时应立即通知保卫科协助处理。5. 遵医嘱给予药物治疗，协助医生请专科会诊。6. 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。患者发生精神症状时的护理流程见图2-12： 患者发生精神症状立刻采取安全保护措施通知管床医生及护士长，夜间通知院总值班或也督查护士长通知患者家属，要求

39、24小时陪护患者出现过激行为时通知保卫科处理遵医嘱给予药物治疗，专科会诊遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤 图2-12患者发生精神症状时的护理流程十三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程（一） 应急预案1. 发现患者发生大出血，嘱其绝对卧床，头稍高并偏向一侧，防止呕吐物误吸。2. 立即通知值班医生，备好抢救车、负压吸引器、简易呼吸气囊等抢救设备，积极配合抢救。3. 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液、扩容、止血治疗。4. 及时清除血迹、污物，必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物，给予吸氧。5. 严密监测患者心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。6. 准确记录液体出入量。

40、观察呕吐物和分辨颜色、性质及量，判断患者出血量，防止发生低血容量性休克等并发症。7. 遵医嘱进行冰盐水洗胃。生理盐水维持4，每次灌注250ml后抽出，反复多次，直至抽出液清澈为止。8. 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可遵医嘱行胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg ，30分钟后抽出，每小时一次。可根据出血程度的改善逐渐减少频次，直至出血停止。9. 必要时遵医嘱使用三腔二囊管压迫止血。10. 加强巡视和病情观察，认真做好护理记录和交接班。11. 做好心理护理，关心、安慰患者。（二） 护理流程患者发生急性消化道大出血的护理流程见图2-13： 发生消化道大出血（患者出现头晕、心悸

41、、冷汗、乏力、口干、晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等）头稍高并偏向一侧，防止误吸立即通知值班医生，积极配合抢救建立静脉通路，遵医嘱给予补液、止血治疗及时清除血迹、污物，给予吸氧监测心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护准确记录出入量遵医嘱进行冰盐水洗胃遵医嘱行胃内灌注去甲肾上腺素必要时，三腔二囊管压迫止血加强巡视和病情观察，做好记录和交接做好心理护理 图2-13患者发生急性消化道大出血的护理流程十四、哮喘持续状态的应急预案与流程（一） 应急预案1. 立即将患者安置在洁净、光线及通风好的病房，避免花草、皮毛、烟等诱发及刺激性物品；协助患者取舒适坐卧位或半坐卧位，并同时通知医生。2. 给养

42、。氧气需要加温湿化，以免干燥、过冷刺激气道，患者CO2潴留明显、未进行机械通气时应低流量给养，以免加重CO2潴留。3. 补液。及时纠正脱水，若有心衰时补液量可减少。大量补液的同时应监测血清电解质，予以及时补充纠正。4. 遵医嘱应用支气管解痉药物。氨茶碱是有效的解痉止喘药物，但必须严格掌握用药速度，并遵医嘱监测血氧饱和度。5. 遵医嘱应用糖皮质激素。6. 促进排痰。可选用祛痰剂或雾化，必要时可配合机械性排痰，抽吸痰、支气管灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗。7. 控制感染。视感染情况遵医嘱选用相应抗生素。8. 机械通气。上诉治疗仍无效者可进行机械通气。9. 严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果，及时报告

43、医生采取措施。10. 患者病情好转、神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应做到：（1） 清洁口腔，整理床单。（2） 指导家属根据患者嗜好，准备富有营养的食物，避免诱发哮喘的食物如牛奶、蛋、鱼虾等。（3） 安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。11. 待患者病情安全平稳后向患者详细了解此次发病的诱因，制订有效地保健措施，避免或减少哮喘急性发作。（二） 护理流程患者出现哮喘持续状态的护理流程见图2-14：安置患者给养通知医生 补液应用支气管解痉药物及糖皮质激素排痰控制感染 观察生命体征告知家属保健指导 图2-14患者出现哮喘持续状态的护理流程十五、癫痫持续状态的应急预案与流程（一） 应急预案1. 患者发生癫痫持续状态时应立即让患者平卧，防止摔倒，并通知医生。2. 解开患者衣领，衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。3. 取下义齿，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于患者口腔的一侧、上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压，以免引起骨折、脱臼等。4. 放置床档以防坠床，保持环境安静，避免强光刺激。5. 在给养、防护的同时，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。