药理徐秋萍版学生用.docx

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1、第一篇总论第一章序言1.药理学的研究内容和任务学科任务1. 阐明药物的药效学和药代动力学2. 改造老药；寻找新药2.药理学发展简史1.古代本草阶段中神农本草经（公元前一世纪，载药365 种）罗马 盖仑（公元二世纪）2.现代药理学发展化学的发展把药物从粗制剂发展为化学纯品和单体生理、生化的发展推动药理学的进步3.近年来药理分支学科的发展临床药理学；免疫药理学；遗传药理学；时间药理学；分子药理学等。药理学的研究方法实验药理学方法采用健康、不麻醉动物进行药效学、药代动力学研究；采用麻醉动物研究药物对器官、系统的影响；采用离体动物器官、组织、细胞或细胞器等进行“ 离体实验” 或“ 试管试验” 实验治疗

2、学方法临床药理学方法新药开发与研究第二章药效学1.药物作用的基本概念2.药物作用的基本表现兴奋：功能提高，活动增强。抑制：功能降低，活动减少。药物作用方式局部作用：不经血液循环，仅在用药局部发挥作用。吸收作用：药物吸收入血后，经过血液循环达到作用部位发挥作用。3.药物作用的基本规律1.药物作用的选择性药物有选择地作用于机体的某些组织、器官，对其他组织无影响或影响小。是临床选药的依据；选择性高，药理活性高，疗效好选择性是相对的。剂量增加，选择性降低。2.药物作用的两重性1.治疗作用:符合用药目的，达到防治效果的作用2.不良反应：不符合用药目的，甚至给病人带来痛苦的反应。副作用：药物本身固有的，在

3、治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。包括“ 三致” 变态反应（过敏反应）：少数免疫反应异常患者，受某些药物刺激后发生的免疫异常反应与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。三致作用：致畸胎、致突变、致癌。特异质反应:3.药物作用的差异性种属差异：不同种的动物对药物反应不同种族差异：不同人种对药物反应不同个体差异：高

4、敏性：耐受性：4.药物作用的量效关系1.剂量的概念1、阈剂量(threshold dose)即最小有效量(minimal effective dose)：2、有效量(effective dose)或治疗量(therapeutic dose)：3、最小中毒量(minimal toxic dose)：4、中毒量(toxic dose)：5、致死量(lethal dose)：6、极量：2.量效关系曲线1. 药物只有达到最小有效剂量才能起效2. 在一定范围内药物剂量与效应成正比3. 药物有最大效应4. 在效应为50%最大效应时，机体对药物反应最敏感3.治疗指数与安全范围治疗指数TI（therapeut

5、ic index）：LD50/ED50或TD50/ED50。TI越大，表示有效剂量与中毒剂量（或致死剂量）之间的距离越远，越安全。安全范围：ED95与TD5之间的剂量距离，越大越安全。有时用ED99与TD1之间的距离表示。4.药物作用的机理改变细胞周围环境的理化性质补充机体所缺乏的物质对神经递质、介质或激素的影响作用于一定的靶的1.受体2.离子通道3.酶4.载体分子5.受体学说1.受体的概念：首先与药物起反应的细胞成分，存在于细胞膜上或细胞浆内，是蛋白质性质的大分子，在体内有特定分布点2.受体的特性数目有限：有饱和性、竞争性。特异性，即严格的立体专一性。受点：指受体分子中与药物结合的某些活性基

6、团。高度敏感性3.药物与受体的作用Drug：DReceptor：R Effect：E 药物与受体的作用占领学说基本观点：R 必须与D 结合后才被活化，药效与被占领的受体数目成正比。D 与 R 之间具有结合的能力，称：亲和力，用1/ KD 表示。D 与R 结合后引起E 的能力称为：内在活性（a）。从量效关系曲线看亲和力、内在活性4.根据内在活性将药物分类纯激动剂（agonist，Ag）：a=1.0纯拮抗剂（antagonist，Ant）：a=0部分激动剂（partial agonist）：0a15.竞争性拮抗拮抗剂与激动剂相互竞争与受体结合，可降低激动剂与受体结合的亲和力，但不降低内在活性6.非

7、竞争性拮抗拮抗剂可降低激动剂与受体结合的亲和力、内在活性6.药物的构效关系结构近似的药物具有相似或相反的作用。具有光学活性的药物，一般“左旋体”有效。左旋氯霉素，左旋肾上腺素。光学活性不同，作用完全不同。奎尼丁：抗心律失常；奎宁：抗疟第三章 药物代谢动力学（药代动力学）1.药物的跨膜转运1.被动转运（passive transport）1.特点：从浓度高的一侧转运向浓度低的一侧，顺着浓度梯度差通过生物膜。转运过程不消耗能量，不需要载体，各药物之间没有竞争抑制现象，没有饱和性。当生物膜两侧药物浓度达到平衡状态时，转运即停止。简单扩散：属于脂溶性扩散2.影响简单扩散的因素非解离型、分子量小、极性小

8、、脂溶性高的药物易于通过生物膜。结论：酸性药物在酸性环境中解离少，容易跨膜转运。达到扩散平衡时，主要分布在碱侧。碱性药物在碱性环境中解离少，容易跨膜转运。达到扩散平衡时，主要分布在酸侧。水溶扩散2.主动转运逆差转运，需要载体，消耗能量，与膜两侧的浓度差无关。有饱和性，在两个由相同载体进行主动转运的药物之间存在着竞争性抑制。有特异的选择性。易化扩散特点：顺差、需载体，耗能、快速3.特殊转运2.吸收（absorption）药物从用药部位向血液循环中转运的过程。多数药物的吸收属于被动转运。影响药物吸收的因素1.给药途径经肠给药：口服、舌下、直肠非经肠给药：肌内注射、皮下注射、静脉注射、吸入、皮肤口服

9、给药吸收途径：肠道内吸收-通过毛细血管-肝门静脉-体循环。影响因素：药物性质，胃内容物，胃肠蠕动速度，首关效应等。首关效应（first pass effect）：首过效应，第一关卡效应；药物在肠粘膜上皮细胞内、肝脏内通过时，被某些酶灭活代谢，进入体内循环的药物量减少，这一过程称为首关效应或首过消除。舌下含服或直肠给药时，直接吸收入体循环，不经过肝门静脉，因此无首过消除效应。其他注射给药：吸收途径：注射局部血管-体循环吸入给药：吸收途径：肺泡-肺部毛细血管-体循环皮肤给药2.生物利用度(bioavailability)血管外给药, 药物被机体吸收利用的程度绝对生物利用度= 吸收药量 / 给药量相

10、对生物利用度= 待检样品AUC / 标准品AUC3.分布 (distribution)药物随血液循环进入各器官、组织甚至细胞内的过程。影响因素药物与血浆蛋白的结合药物理化性质及体液pH 值器官血流量与组织亲和力体内屏障4.生物转化（metabolism）1.药物的化学结构发生变化分两个步骤：第一步，在酶的催化下进行氧化、还原或水解等。药物经过转化后，药理活性可能出现、增加、减弱或被灭活。失活占大部分。因此，药物的生物转化也是药物自机体内消除的方式这一。第二步，药物或其代谢产物与体内的某些物质，如葡萄糖醛酸、甘氨酸、硫酸等结合，或发生甲基化或乙酰化。结合以上基团后，药物极性增加，水溶性增加，活性

11、减弱或消失，同时也有利于排出体外。2.催化转化的酶1.专一性酶：特点：具有专一性（选择性），如乙酰胆碱酶、单胺氧化酶等；2.非专一性酶，即肝脏微粒体混合功能酶系统。存在于肝脏的微粒内，参与多种化合物的转化，与药物的代谢密切相关，因此又称为肝药酶。其中主要的酶为P450（细胞色素P450）。肝药酶的特点个体差异大：先天，年龄，营养状态，机体功能状态，疾病等均可影响其含量及活性；数量有限，对药物的代谢转化有饱和性。经相同途径代谢的药物相互竞争，相互抑制代谢。可被药物诱导或抑制：肝药酶诱导剂，使药酶的数量增加，或活性提高。如：苯妥英钠，巴比妥类；肝药酶抑制剂，使药酶的数量减少，或活性降低。如：氯霉素

12、，异烟肼。5.排泄（excretion）药物的原形或其代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出体外的转运过程。排泄器官：肾、肺、胆汁及腺体（乳腺，汗腺，唾液腺）。排泄方式：被动转运，少数为主动转运。1.肾脏排泄及影响因素药物脂溶性：脂溶性高，极性低，非解离型药物易于被再吸收，自尿中排泄少而慢。尿液pH与药物解离度：酸性药物在酸性尿液中解离少，重吸收多，排泄减少。碱化尿液增加酸性尿液排泄。竞争分泌通道：2.胆汁排泄途径：肝脏-胆汁-小肠-粪便肝-肠循环3.其他排泄途径乳汁排泄乳汁呈弱酸性唾液、泪液、汗液药代动力学的基本概念和参数6.时量曲线（time-concentration curve）1.时量曲

13、线的绘制：健康志愿者给药于给药后不同时间分别取血，测量血药浓度。曲线的绘制：以血药浓度为纵座标，时间为横座标。2.时量曲线的意义反映了药物在体内的吸收、分布、消除规律：上升相（上升肢）：表示以吸收、分布为主的体内过程；下降相（上降肢）：表示以代谢、排泄为主的体内过程。反映药物起效快慢，作用的强度（峰浓度高或低），以及维持时间的长短7.药物消除（elimination）动力学研究药物从血浆中消除的规律，即研究药物的分布、代谢、排泄过程的规律。1.两种消除类型：1.一级消除动力学（first-order kinetics of elimination）又称定比消除，恒比消除，线性消除。其特点如下：

14、消除速率与血药浓度成正比：dc/dt=-kc消除t1/2（即血浆半衰期）= 0.693/K，是一个恒定值；临床上绝大多数药物都按照一级动力学规律进行消除。2.零级消除动力学（zero-order kinetics of elimination）又称定量消除，恒速消除。其特点如下：消除速率是一个恒定值，与血药浓度无关。dc/dt=-k这个恒定的速率就是最大消除速率；消除t1/2=0.5C0/K，是一个随时在变化的值；临床上只有少数药物按照零级消除动力学进行消除。2.血浆（消除）半衰期（half life-time, t1/2）血浆药物浓度下降一半所需要的时间。t1/2短的药物消除迅速，如青霉素（

15、t1/2=0.5-1.0h）t1/2长的药物消除缓慢，如地高辛（ t1/2 =33-36h）；洋地黄毒甙，因肠肝循环（27% ），t1/2长达5-7 天。经过5个t1/2，药物可消除95%以上血中存留的药量（%）（一次给药）1个t1/2后50%2个t1/2后25%3个t1/2后12.5%4个t1/2后6.25%5个t1/2后3.125%6个t1/2后1.5625%连续恒速给药按照t1/2间隔给药（多次给药）首剂加倍第四章 影响药物效应的因素及合理用药原则1.药物方面的因素1.药物制剂2.剂型与剂量3.给药途径有些药物因给药途径不同而作用表现不同如：硫酸镁口服给药：泻下作用注射给药：抗惊厥（拮抗

16、Ca2+作用）4.联合用药及药物的相互作用1.协同作用；2.拮抗作用。3.配伍禁忌影响药动学的相互作用( 影响药物的吸收、分布、代谢和排泄)影响药效学的相互作用2.机体方面的因素1.年龄2.性别3.遗传因素如特异性体质的形成4.病理因素5.心理因素安慰剂疗效3050%机体对药物反应的变化6.致敏反应7.快速耐受性耐受性：连续用药后机体对药物反应减弱。依赖性：主观需要连续用药( 习惯性欣快感与成瘾性)耐药性第二篇传出神经系统药理第五章 传出神经系统药理概论1.传出神经系统的解剖学分类植物神经内脏神经交感神经副交感神经运动神经2.突触的化学传递突触突触的递质传递1.传出神经按递质分类1.胆碱能神经

17、：全部交感神经、副交感神经的节前纤维；副交感神经的节后纤维；运动神经；极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒张的神经；支配肾上腺髓质的内脏大神经。2.去甲肾上腺素能神经：多数交感神经的节后纤维。2.传出神经系统的递质合成与代谢1.乙酰胆碱的合成与代谢合成原料：胆碱、乙酸代谢的酶：胆碱酯酶（AchE）2.去甲肾上腺素的合成与代谢合成：限速酶：酪氨酸羟化酶。储存：囊泡再摄取（ uptake ）代谢的酶：MAO，COMT传出神经的受体3.传出神经的受体分类1.胆碱能受体1.M-R（毒蕈碱型胆碱受体）存在部位：节后胆碱能神经支配的效应器2.N-R（烟碱型胆碱受体）N1-R：神经节N2-R

18、：运动终板（骨骼肌细胞膜）2.肾上腺素受体1.a-Ra1：突触后膜存在部位：皮肤、黏膜、内脏血管a2 ：突触前膜，与负反馈调节有关2.b-Rb1-R ：心脏b2-R ：骨骼肌血管、支气管平滑肌、冠脉4.传出神经受体效应1.胆碱能受体兴奋的效应1.M 效应心脏：抑制平滑肌： 胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌、胆道与胆囊：收缩； 胃肠和膀胱括约肌、血管平滑肌：舒张。腺体：分泌增加眼睛：瞳孔：缩小；眼内压：降低。2.N 效应N2效应：骨骼肌收缩N1效应：神经节兴奋腺体、消化道 分泌增加，平滑肌收缩；心血管系统 心脏兴奋、血管收缩。2.肾上腺素能受体兴奋的效应1.a-R皮肤、黏膜、内脏血管：收缩；2.b-Rb1

19、-R：心脏兴奋；b2-R：骨骼肌血管、支气管平滑肌、冠脉舒张5.传出神经系统药物作用的方式和分类1.作用方式1.直接作用于受体2.影响递质代谢2.药物分类：拟似药，拮抗药第六章 拟胆碱药指一类作用与乙酰胆碱相似的药物分类直接拟胆碱药：作用并兴奋Ach- 受体(M 受体/N 受体) 。间接拟胆碱药：抑制Ach-E，使Ach 水解受到抑制，增加内源性Ach 在突触间隙中的量。毛果芸香碱N 胆碱受体激动药（无临床应用价值）毛果芸香碱（匹鲁卡品，pilocarpine）作用选择性地直接激活节后胆碱能神经支配的效应器上的M-R，产生M- 样作用。对眼平滑肌和腺体选择性作用较强。缩瞳降低眼内压房水产生与流

20、向:睫状肌上皮细胞分泌及虹膜后房面的毛细血管渗出后房瞳孔前房房面间隙经滤帘流入巩膜静脉窦流入眼球壁外静脉。调节痉挛调节：使晶状体聚焦，以适于视近物的过程。兴奋睫状肌上M-R，使睫状小带放松，晶体因自身具有的弹性而变凸，致屈光度增加。此时只适合于视近物，看远物模糊。称为调节痉挛。临床应用青光眼闭角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼）效果好开角型青光眼（慢性单纯性青光眼）虹膜睫状体炎与散瞳药交替使用，以散瞳为主（松弛休息），可使虹膜与晶体的粘连剥离，防止虹膜与晶状体粘连。注意事项滴眼后要压迫内眦，防止药物经鼻泪管入鼻腔，产生吸收副作用。勿长期滴眼，以防发生粘连新斯的明（neostigminepros

21、tigmine）与Ach竞争性地与AchE结合，结合后分解形成二甲氨基甲酰化胆碱酯酶，水解较慢（水解速度为乙酰化Ach酶的百万分之一），Ach酶复活时间延长，Ach的水解因而受阻，作用增强，产生拟Ach作用；促运动神经末梢释放Ach ；直接作用于运动神经N终板膜上的N2R。作用表现兴奋骨骼肌；兴奋胃肠道、膀胱平滑肌；对心血管、支气管平滑肌、眼、腺体作用弱。用途重症肌无力：症状：骨骼肌进行性肌无力，眼睑下垂，咀嚼和吞咽困难，肢体无力，严重时呼吸困难。采用皮下或静脉注射neostigmine 0.5mg, 15min起效，作用维持24h；一般采用口服，掌握剂量，以免因过量引起胆碱能危象。手术后腹气

22、胀和尿潴留：阵发性室上性心动过速：肌松药过量中毒解救：非除极化型肌松药-筒箭毒碱过量中毒时，可用本品解救。不良反应主要为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等M-样作用，可用阿托品解救。过量时可引起“胆碱能危象”，表现为：恶心、呕吐、出汗、心动过速、肌肉震颤等。禁用于支气管哮喘、机械性肠梗阻等。有机磷酸酯类（organophosphates）低毒：农业杀虫剂（敌百虫、乐果等）；强毒：环境杀虫剂（敌敌畏、内吸磷等）；剧毒：神经毒气（沙林、塔朋、梭曼）中毒原理抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酸胆碱的功能，使组织中乙酸胆碱过量蓄积，发生胆碱能神经过度兴奋的临床表现。中毒表现轻度中毒：以M-样作用为主；中度中毒

23、：以M+N样作用为主；重度中毒：M+N+CNS症状死亡原因：呼吸阻塞（支气管平滑肌痉挛，腺体分泌增加所致），肺水肿和呼吸肌麻痹等。中毒解救原则排除毒物：清洗：洗胃、导泻、输液，加速毒物排出。注意：敌百虫口服中毒，不能用碱性溶液洗胃，因会转变为敌敌畏；对硫磷口服中毒，不能用高锰酸钾洗胃，因会变为对氧磷，毒性加大。药物治疗：阿托品（Atropine）：及早、足量、反复使用。胆碱酯酶复活药-解磷定、氯磷定解毒原理第七章抗胆碱药分类M-受体阻断药（平滑肌解痉药）：阿托品类生物碱，阿托品的合成代用品N1- 受体阻断药（神经节阻断药）：N2- 受体阻断药（骨骼肌松弛药）：M胆碱受体阻断药节后抗胆碱药常用药

24、物：阿托品类生物碱：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱阿托品的合成代用品：合成扩瞳药：后马托品、托吡卡胺合成解痉药：胃复康、丙胺太林（普鲁本辛）阿托品（atropine）药理作用抑制腺体分泌抑制唾液腺- 口干；抑制汗腺- 皮肤干；抑制泪腺，支气管腺分泌；较大剂量，抑制胃液分泌（但对胃酸浓度影响较小）对眼的影响对眼的影响扩瞳；眼内压升高；调节麻痹(cycloplegia) 阻断睫状肌上M-受体，睫状肌松弛而退向外缘，悬韧带拉紧，晶状体处扁平状态，屈光度下降，调节于远视，视近物模糊不清。称调节麻痹平滑肌松弛许多内脏平滑肌，尤其对过度活动或痉挛的内脏平滑肌，松弛作用较显著。抑制胃肠道平滑肌的强烈痉挛，降低蠕

25、动的幅度和频率，缓解胃肠绞痛。对膀胱逼尿肌也有解痉作用；对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱。对子宫平滑肌影响较小。心脏心率：治疗剂量阿托品（0.5mg）在部分病人可使心率轻度和短暂地减慢（一般每分钟减少48次），较大剂量（12mg）解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加速。房室传导：阿托品能拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞和心律失常血管与血压治疗量阿托品对血管与血压无显著影响。大剂量阿托品可解除小血管痉挛，尤其以皮肤血管扩张为显著，可出现皮肤潮红温热。扩血管作用与抗M胆碱作用无关，是阿托品直接扩张血管的作用中枢神经系统较大剂量（1 2mg）可兴奋延髓和大脑，2 5mg 时出现焦虑不安、多言

26、、谵安；中毒剂量（如10mg 以上）常致幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等，也可由兴奋转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹。应用适用于各种内脏绞痛。全身麻醉前给药、用于严重的盗汗和流涎症。眼科应用用于虹膜睫状体炎扩瞳，检查眼底验光配眼镜治疗缓慢型心律失常抗休克用大剂量阿托品舒张外周血管，解除血管痉挛，改善微循环。解救有机磷酸酯类中毒不良反应0.5mg：轻微心率减慢，略有口干及皮肤干燥1mg：口干，心率加速，瞳孔轻度扩大；2mg：心悸，显著口干，瞳孔扩大，有时出现视近物模糊；5mg：上述症状加重，语言不清,烦躁不安,皮肤干燥发热,小便困难,肠蠕动减少；10mg以上：上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重

27、，呼吸加快加深，出现谵安、幻觉、惊厥等。严重中毒时，可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。阿托品的最低致死量在成人约为80130mg , 儿童约为10mg。禁忌证青光眼及前列腺肥大者禁用，后者因其可能加重排尿困难。老年人慎用。山莨菪碱（anisodamine, 654-2 ）与阿托品相似而稍弱，同时也能解除血管痉挛，改善微循环。不易穿透血脑屏障，中枢兴奋作用很少。解痉作用的选择性相对较高，可用于平滑肌痉挛。还可用于感染中毒性休克、解救有机磷中毒、血液病，急性肾小球肾炎等。和阿托品相比，其毒性较低，副作用与阿托品相似。适用于感染性休克、内脏平滑肌绞痛。青光眼禁用。东莨菪碱（scopolam

28、ine）对中枢抑制作用强。小剂量表现为镇静，大剂量有催眠作用。主要用于麻醉前给药，还有抗晕动病和抗震颤麻痹作用。替代洋金花用作中药麻醉剂。合成扩瞳药合成解痉药N1受体阻断剂神经节阻断药（ganglion blocking drugs）药理作用神经节阻断药对交感神经节和副交感神经节都有阻断作用。交感神经对血管的支配占优势，用神经节阻断药后，则使血管，特别是小动脉扩张，总外周阻力下降，加上静脉扩张，回心血量和心输出量减少，结果常使血压显著下降。胃肠道、眼、膀胱等平滑肌和腺体则以副交感神经占优势，因此，用药后常出现便秘、扩瞳、口干和尿潴留等。临床应用神经节阻断药在过去曾用于治疗高血压，但由于其作用过

29、于广泛，副作用多，且其降压作用过强过快，故现已少用于治疗高血压，主要用于麻醉辅助药以发挥控制性降压作用。曾经应用的神经节阻断药：六甲双铵（hexamethonium,C6）、美加明（mecamylamine）、咪噻吩（trimethaphan）N2受体阻断剂（N2-cholinoceptor blocking drugs）又称骨骼肌松弛药（skeletal muscular relaxants），简称肌松药，阻断神经肌肉接头的N2胆碱受体妨碍神经冲动的传递，使骨骼肌松弛。分类去极化型（非竞争型肌松药）：琥珀胆碱非去极化型（竞争型肌松药）：筒箭毒碱去极化型肌松药作用：与运动终板膜上的N2胆碱受体

30、相结合，产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使终板不能对乙酰胆碱起反应（处于不应状态），骨骼肌因而松弛。特点：常先出现短时的肌束颤动。这是由于不同部位的骨骼肌在药物作用下除极化出现的时间先后不同所致。连续用药可产生快速耐受性。抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗这类药的肌松作用，却反能加强之。在临床用量时，并无神经节阻断作用。琥珀胆碱（succinylcholine）作用给药后先出现短暂肌束颤动，随后松弛，5分钟内作用消失。肌松程度依次为：颈部、四肢肌肉；面、舌、咽喉肌肉。应用气管内插管、气管镜、食道镜等。短时手术操作可静脉注射，静脉滴注适用于较长时手术。不良反应及应用注意过量致呼吸肌麻痹，用时必须备

31、有人工呼吸机。肌束颤动:损伤肌梭，肌肉酸痛,形态的改变。一般35天自愈。升高眼内压，青光眼和白内障晶体摘除术患者禁用。肌肉持久性除极化而释出钾离子，使血钾升高，故在烧伤，广泛性软组织损伤、偏瘫和脑血管意外的患者（一般血钾已较高），禁用琥珀胆碱，以免产生高血钾症性心跳骤停。有些氨基甙类抗生素和多肽类抗生素在大剂量时，也有肌肉松弛作用，与琥珀胆碱合用时，易致呼吸麻痹，应注意。严重肝功能不全、营养不良和电解质紊乱者慎用。非去极化型肌松药作用：与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，能竞争性地阻断ACh的除极化作用，使骨骼肌松弛。特点：在同类阻断药之间有相加作用。吸入性全麻药（特别如乙醚等）和氨基甙类抗

32、生素（如链霉素）能加强和延长此类药物的肌松作用。抗胆碱酯酶药可拮抗其作用，故过量时可用适量的新斯的明解毒。筒箭毒碱（d-tubocurarine）作用肌松顺序为：头颈部小肌肉；四肢、躯干和颈部的其它肌肉；肋间肌松弛，出现腹式呼吸；进而累及膈肌。病人可因呼吸肌麻痹而死亡。过量中毒可用新斯的明解救。禁用于重症肌无力、支气管哮喘和严重休克患者。不宜用于儿童。 第八章拟肾上腺素药去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）来源及化学NA是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，还有少量也可由肾上腺髓质分泌。药用的是人工合成品体内过程吸收口服不能产生吸收作用。皮下注射时，因致局部血管剧烈收缩，吸收很少

33、，一般采用静脉滴注法给药。分布摄取（uptake）代谢排泄药理作用激动受体（1、2），对心脏b1受体作用较弱，对b2受体几无作用。激动血管1受体，使血管收缩。皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管，此外脑、肝、肠系膜甚至骨骼肌的血管也都呈收缩反应，故升高外周阻力。扩张冠状动脉，这主要由于心脏兴奋，心肌的代谢产物（如腺苷）增加，从而舒张血管所致，同时因血压升高，提高了冠状血管的灌注压力，故冠脉流量增加。兴奋心脏激动心肌细胞膜上的b1-R，使心肌兴奋性增高。表现：收缩力增强，心率加快和传导加速，心搏出量增加。离体情况下在体情况下心肌收缩力增强心肌收缩力增强，心率加快心率减慢（因升外周阻力，升BP，

34、反射性兴奋迷走神经所致）。大剂量下，升高自律性，致心律失常。升高血压小剂量滴注时由于心脏兴奋，收缩压升高，此时血管收缩作用尚不十分剧烈，故舒张压升高不多而脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。临床应用抗休克某些休克类型如早期经原性休克及药物中毒（药物包括：全麻药、镇静催眠药、吩噻嗪类抗精神病药）引起的低血压等.但应用时间不要过长，现也主张去甲肾上腺素与a受体阻断剂酚妥拉明合用以拮抗其缩血管作用，保留其b效应。上消化道出血取本品13mg ,适当稀释后口服，在食道或胃内因局部作用收缩粘膜血管，产生止血效果。不良反应局部组织缺血坏死静脉

35、滴注时间过长、浓度过高或药液漏出血管，可引起局部缺血坏死。防治：发现外漏或注射部位皮肤苍白，应更换注射部位，进行热敷，并用0.25%普鲁卡因封闭；或a受体阻断药如酚妥拉明（5mg酚妥拉明溶于10-20ml）皮下浸润注射，以扩张血管。急性肾功能衰退注意事项静滴时间过长、浓度过高或药液外漏，可引起局部组织缺血坏死。治疗休克时，如用药剂量过大或时间过久，可引起急性肾功能衰竭。在应用氯仿、环丙烷、恩氟烷、异氟烷等药物麻醉时不宜用本品，以免导致心律失常。突然停药会致血压下降，应逐渐减慢滴注速度再停药。间羟胺（metaraminol）药理作用收缩血管，升高血压作用较去甲肾上腺素弱（为NA的1/10-1/2

36、0）而持久;对肾脏血管的收缩作用也较弱，但仍能显著减少肾脏血流量。略增心肌收缩性，使休克病人的心输出量增加。对心率的影响不明显，有时血压升高反射地使心率减慢，很少引起心律失常，临床应用临床上作为去甲肾上腺素的代用品，用于各种休克早期（尤适于心源性、感染性休克伴心功能不全者）；手术后或脊椎麻醉后的休克及急性低血压的治疗，如各种休克和腰麻时低血压等。不良反应大剂量时可有头晕、头痛、神经过敏、血压激增及反射性心动过缓，对心肌梗塞病人易引起心律失常。患有甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病的患者慎用。去氧肾上腺素（phenylephrine；新福林，neosynephrine）甲氧明（methoxam

37、ine）作用与应用：主要激动1受体，作用与去甲肾上腺素相似而较弱。收缩血管作用，升高血压。通过迷走神经反射地使心率减慢。去氧肾上腺素可兴奋瞳孔扩大肌，一般不引起眼内压升高，作用弱，时间短。可用于散瞳（1 2.5 滴眼液）。主要兴奋b受体的拟肾上腺素药异丙肾上腺素药理作用兴奋心脏兴奋心肌b1 -受体。表现：心肌收缩力增加，心率加快，心输出量增加，传导加速。作用较肾上腺素强。因其只兴奋高位起搏点（窦房结、房室结）的兴奋性，不易引起室颤。扩张血管、增大脉压差兴奋血管平滑肌上的b2-受体，使血管扩张。包括骨骼肌血管、冠脉、肾血管和肠系膜血管由于心脏兴奋和外周血管舒张，使收缩压升高而舒张压略下降，脉压差

38、加大。松弛支气管平滑肌机理：（1）激动b2受体，舒张支气管平滑肌（作用比肾上腺素略强）；（2）抑制组胺等过敏性物质释放的作用。促进代谢组织耗氧量增加；血中游离脂肪酸升高；血糖升高。临床应用房室传导阻滞：心脏骤停复苏：常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室内注射。支气管哮喘：抗休克作用：适用于高阻低排性休克，在补足血容量的基础上使用。不良反应常见的是心悸、头晕，皮肤潮红。用药过程中应注意控制心率。禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等。多巴酚丁胺（dobutamine）选择性激动b1受体，对b2受体作用弱。治疗量时可增加心肌收缩力和心输出量，对心率影响不大。主要用于治疗心肌梗塞并发心力衰竭。肾上腺

39、素（adrenaline， Adr）药理作用心脏兴奋心肌、窦房结和传导系统的b1-R，表现：心肌收缩力增强、兴奋性提高、传导速度加快、自律性加快。心输出量增加。兴奋b2-R 故能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速而强烈，是一个强效的心脏兴奋药。血管皮肤、黏膜、内脏血管收缩：激动受体而收缩血管。主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，对脑和肺血管收缩作用十分微弱。冠状血管、骨骼肌血管舒张：激动b2受体血压激动-R：皮肤、黏膜、内脏血管收缩，外周阻力增加。激动b1-R：心脏兴奋，心输出量增加。激动b2-R：冠脉、骨骼肌血管舒张。松弛支气管平滑肌兴奋支气管平滑肌上的b2-R，舒张平滑肌的作用，

40、使气道通畅；抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等；使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。提高机体代谢使糖原分解加速，降低外周组织对葡萄糖摄取，血糖升高；激活甘油三酯酶加速脂肪分解，使血液中游离脂肪酸升高；治疗量下，可使组织耗氧量升高20-30%代谢。临床应用心脏骤停复苏抢救过敏性休克支气管哮喘与局麻药配伍及局部止血（1）与局麻药合用，可延缓局麻药的吸收，减少吸收中毒的可能性，同时又可延长局麻药的麻醉时间。（2）鼻粘膜和齿龈出血，可将浸有0.1%盐酸肾上腺素的纱布或棉花球填塞出血处。不良反应和禁忌证主要不良反应为心悸、烦躁、头痛和血压升高等，血压剧升有发生脑溢血的危

41、险，故老年人慎用。也能引起心律失常，甚至心室纤颤，故应严格掌握剂量。禁用于高血压，器质性心脏病。糖尿病和甲状腺功能亢进症等。多巴胺（dopamine）药理作用直接激动b-受体、-受体和DA受体（主要在肾脏和肠系膜血管）；促进交感神经末梢释放NA。心脏收缩性加强，心输出量增加，大剂量可加快心率机理：主要激动心脏b1受体；促去甲肾上腺素释放。临床应用抗休克：对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的感染性、出血性、心源性休克患者疗效较好（因本品不影响肾血流量）。急性肾功能衰竭和急性心功能不全：与利尿药合并应用于。不良反应一般较轻，偶见恶心、呕吐。如剂量过大或滴注太快可出现心悸、心律失常和肾血管

42、收缩引致肾功能下降等。麻黄碱（ephedrine）激动激动、b两种受体，同时促进末梢释放NA。特点：性质稳定，可口服；代谢排泄均较慢，作用弱而持久；可通过血脑屏障，中枢兴奋作用较显著；易产生快速耐受性。药理作用心血管：兴奋心脏，作用较弱，为肾上腺素的1/300-1/100。在整体情况下由于血压升高，反射性减慢心率。皮肤、黏膜、内脏血管收缩；冠脉、骨骼肌血管、脑血管扩张。升高血压，作用出现缓慢，但维持时间较长。支气管松弛支气管平滑肌，收缩黏膜下血管。中枢神经系统临床应用防治某些低血压状态如椎管麻醉、硬膜外麻醉引起的低血压。鼻粘膜充血引起鼻塞常用0.5%1%溶液滴鼻可消除粘膜肿胀。支气管哮喘用于预

43、防发作和轻症的治疗（晚间用应与小剂量催眠药同用）。缓解荨麻疹和血管性神经水肿的皮肤粘膜症状。不良反应与禁忌证有时出现中枢兴奋所致的不安，失眠、震颤等，晚间服用宜加镇静催眠药以防止失眠。第九章 抗肾上腺素药酚妥拉明（phentolamine）药理作用扩血管、降血压机制主要是：阻断血管平滑肌上的a-R，有舒血管作用；直接舒张血管的作用，使血管明显扩张，外周阻力降低，血压下降；大剂量也出现阻断b-R的作用。兴奋心脏作用机制：扩张血管，降低血压，反射性地兴奋心脏的功能；阻断突触前膜的a2-R其他:拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋，增加胃肠蠕动；拟组胺样作用，使胃酸分泌增加，皮肤潮红等。临床应用用于外周血管

44、痉挛性疾病及血栓闭塞性脉管炎：在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏，也用于肾上腺素等拟交感胺过量所致高血压：用于肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断和此病骤发高血压危象以及手术前的准备抗休克：用于感染性、出血性、心源性休克的治疗。急性心肌梗塞及充血性心脏病所致的心力衰竭不良反应常见的反应有低血压，胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病（可能与其胆碱受体激动作用有关）。静脉给药有时可引起严重的心率加速，心律失常和心绞痛，因此须缓慢注射或滴注。胃炎，胃、十二指肠溃疡病，冠心病患者慎用。妥拉唑啉（tolazoline，苄唑啉）作用特点a-R阻断作用，与酚妥拉明相似，但较弱组胺样作用和拟胆碱作用较强。应用血管痉挛性疾病；局部浸润注射用以处理去甲肾上腺素静脉滴注时药液外漏。不良反应与酚妥拉明相同，但发生率较高。酚苄明（phenoxybenzamine）作用特点阻断a-R，作用与酚妥拉明相似，但更强，更持久；弱的抗组胺、抗5-HT的作用。作用机理酚苄明为氯化烷基胺，在体内环化成乙撑亚胺型后才能与a-R牢固结合发挥作用，故阻断a-R作用起效慢，但作用强大而持久故起效较慢，静脉注射也要在1小时方显效。一次用药，作用可维持34天，排泄缓慢。临床应用用于外周血管痉挛性疾病，也可用于休克和嗜铬细胞瘤的治疗。不良反应常见的有体位性低血压，心悸和鼻塞；口服可致恶心，呕吐及思睡，疲乏等。静脉注射或用于休克时必须缓慢