第24章儿童精神病学.docx

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1、第二十四章儿童精神病学儿童精神病学在临床上有以下四个重要方面不同于成人精神病学：l 儿童很少自己主动去看医生，而是由父母或其他成年人带着去看医生，因为他们认为这些儿童在某些行为或发育方面存在异常。因此，儿童就诊在很大程度上取决于成人对儿童的态度或容忍程度，以及他们如何看待儿童的行为。健康的儿童可能会被过度焦虑的父母或老师带去看医生；而存在严重问题的儿童却可能被忽视。原因之一是儿童的心理问题可能是其家庭中其他成员心理障碍的反映。儿童的问题在通常情况下隐藏在其所在的家庭或学校中，当家庭或学校出现了另外一些问题而使其对儿童的应对能力降低时，则孩子可能会被带去就诊。l 在决定其行为异常时必须注意患者的

2、发育水平。有些行为在年幼儿童被看作正常，而在年长儿童则是异常行为。例如，反复尿床在3岁小孩可以视作正常，而在7岁儿童则是异常行为；此外，儿童对生活事件的反应随着儿童年龄的增长而不同。因此，与父母的分离焦虑对年幼者的影响可能大于年长儿童。l 儿童的语言表达能力有限。其精神障碍的证据更多来自父母、老师或其他人的观察。这些知情者通常提供不同的描述，部分原因是儿童的行为在不同的情景下表现不同，另一原因则是不同的知情者对异常的界定具有不同的标准。因此，要向供史者询问问题的具体实例，要询问出现问题的情境。l 对儿童患者的治疗较少采用药物。对儿童患者的治疗重点在于父母以及整个家庭，对儿童进行再保证和再教育，

3、协调可能对儿童提供帮助的各方面关系，特别是学校。因此，在儿童精神病学中，多学科的通力合作比成人精神病学更为重要。相应地，对儿童的治疗通常需要精神科医生、精神科护士，心理学家和社会工作者的协作。本章的第一部分是关于儿童精神障碍的几个普遍问题，包括患病率、病因、评定和治疗。第二部分包括在儿童精神科临床中常见的主要综合征。本章并非对儿童精神病学进行全面的阐释，而是针对刚开始专科训练的精神科医生进行重点的介绍。我们希望读者能够进一步阅读一些专著，例如，本章末尾列出的阅读书目，儿童学习困难放在第25章，虽然这是一种方便的编排，但读者必须记住，学习困难儿童的研究和照顾的诸多方面与本章内容密切相关。第一节

4、正常发育儿童精神病学的实践要求对个体从一个无助的婴儿到独立成年人的正常发育过程有一全面了解。为判定可观察到的情绪、社会或认知功能是否正常，必须比较相应年龄段的正常发育水平。本节对精神科医师所关注的主要发育因素进行了总结。如需进一步了解这些不同发育阶段的详细资料，可参考儿科学教科书。一、生命的第一年 这是运动和社会功能迅速发展的一个阶段。出生后的第3周，婴儿看见别人面孔时出现微笑；6个月则仅选择性微笑；8个月开始害怕陌生人；随后出现和母亲的分离焦虑。 Bowlby（1980）强调生命早期婴儿与父母普遍存在的依恋（Attachment Bonding）过程以及选择性的情感联结。尽管婴儿与母亲的情感

5、联结最为重要，重要的依恋也存在于与父亲或其他与婴儿密切接触的人中。既往的研究强调婴儿与其依恋对象在发展依恋情感这一过程中的互动性，以及母亲（或其他监护者）与初生婴儿的早期接触在情感联结的发展中具有重要意义（Rutter 1995）。 第一年末的儿童应当与母亲或其亲密的监护者形成一种密切和可靠的关系。应当养成有序的睡眠和进食行为，通常已经完成断奶。儿童开始知道自身以外的物体，了解一些简单的因果关系以及空间关系。第一年末的儿童喜欢发出声音，会说“妈妈”，“爸爸”或1-2个其他的单词。二、第二年2岁同样是一个快速发育的时期。儿童开始想要讨好父母或当他们未被接受时，会表现出焦虑。孩子开始学习控制自己的

6、行为。到2岁时，依恋行为已经稳固建立。开始出现暴怒，特别是当他的探究性愿望被制止时，但暴怒不会持续很久，当孩子学会接受约束时会逐渐减少。第二年末的儿童能够将2-3个单词连成简单的句子。三、学龄前（2-5岁）这一阶段的特点是智力的迅速增长，突出表现在语言的复杂性上。随着儿童学习适应在家庭中生活，逐步开始发展社会化行为。孩子开始认同父母并采用他们的是非标准。在学习如何与兄弟姐妹、其他小孩以及成人交往时，儿童的社会生活迅速发展。虽然暴怒仍继续存在，但在孩子开始上学之前会逐渐消失。这一年龄阶段的儿童对周围环境有强烈的好奇心，他们会问很多问题。 2-5岁儿童的幻想生活丰富而生动。幻想可以成为儿童现实生活

7、暂时的替代，有助于儿童愿望的实现，而不考虑其现实性。诸如绒毛熊或一块毛毯等特殊物品对孩子变得特别重要，这些物品主要用于对儿童的抚慰或再保证，有利于睡眠，被称作“过渡物品”。儿童开始了解自己的性别。逐渐认识到男性和女性在外表、衣着、行为和解剖上的区别。这个时期常常出现性游戏和性探究。根据精神动力学理论，这一阶段心理防御机制开始发展，使个体能够应对为自身所不可接受的情绪所导致的焦虑。这些防御机制在第136页已经描述，包括压抑、合理化、补偿以及置换。儿童早期的常见问题从出生到5岁开始，儿童可出现一些常见问题，包括喂食和睡眠困难、缠着父母（分离焦虑）、暴怒、违抗行为以及轻度的攻击行为。四、童年中期到5

8、岁以后，儿童应当了解他或她作为男孩或女孩的身份及其在家庭里的地位。他必须学会适应学校生活，学习阅读、书写和掌握数字概念。老师成为儿童生活中的重要人物。这一阶段，孩子逐步了解自己所能和所不能。心理防御机制、良心以及社会化行为标准进一步发展。根据精神动力学理论，这一时期是性心理发育的静止期（潜伏期）；虽然这一观点遭到异议（Paikoff and Brookes-Gunn 1995）。目前认为，对异性的兴趣和性活动在5-10岁儿童就已出现，尽管可能不为成人所察觉。儿童中期常见的问题包括恐惧、梦魇、与同伴关系的轻度困难、不服从以及斗殴。五、少年期 青少年期是儿童期和成年期之间的成长阶段。最显著的特点为

9、青春期躯体的变化。青春期的年龄界定并不固定，通常女孩为11岁到13岁之间，男孩为13岁到17岁之间，而性激素的产生则始于8-10岁之间，即在躯体变化之前就已产生。青少年期是对自我及其性格的认识迅速增长的时期。处于这一时期的年轻人开始关心自己到底是谁，自己生活的方向是什么。他们能够着眼于未来，进行多种生活选择，能够感受到希望和失望。通常认为青少年期的特点是情绪的紊乱以及与家庭的疏离，这种观点常常是错误的（见第852页）。 这一时期的同龄人关系非常重要，特别是对于女孩，亲密的友谊常常建立于这一时期。小群活动很常见，这有助于青少年发展独立性。青少年期两性间的兴趣和性活动显著增加，起初，只是对异性非常

10、小心地接近，以后两性间的接触逐渐变得更为直接和自信。在青少年后期，逐渐发展了对异性的感情和性感觉。性的表达方式及程度在很大程度上取决于社会标准及家庭规则。儿童后期及青少年早期的常见问题12-16岁期间常见的问题包括情绪问题、焦虑、拒绝上学、同伴关系困难、违抗及反叛行为，包括逃学、试用违禁药物、斗殴以及偷窃。六、发育期的病理心理学将发育的观点运用于儿童精神病学有以下三个理由：第一，如前所述，儿童本身的发育阶段决定其行为是否正常或异常；例如，尿床对于3岁儿童是正常的，但对于7岁儿童则是异常行为。第二，随着儿童的不断发育，生活事件对于儿童的影响是不同的；例如，6个月以下的婴儿很容易适应抚养者的变更，

11、而6个月到3岁的小孩与最初的抚养者分开会表现明显的悲伤，因为这一时期依恋关系已经建立。3岁以后儿童与抚养者的依恋仍然很强，但是抚养者与孩子的分离只要处理得当，孩子语言和理解能力的发展能够减轻其造成的影响。第三，随着儿童的发育成长，精神症状可能改变。儿童期的焦虑障碍随儿童不断发育逐步改善；抑郁障碍通常反复发作并持续到成年期；品行障碍常发展为青少年期的攻击和犯罪行为，以及物质滥用（这在年幼儿童并不多见）。 儿童精神症状是否延续至成年期精神障碍不仅取决于儿童的发育成熟状况，而且与其环境变化有关，特别是家庭环境。恶劣的家庭环境，特别是长期的婚姻不和谐是一重要因素，而父母的人格障碍则导致了婚姻冲突和儿童

12、问题持续的重要原因。相反，儿童的环境中也可能存在一些预防儿童期问题延续至成人的保护性因素，例如，与慈爱的祖父母建立的亲密关系。Rutter（1996）曾复习过儿童精神病理的长期预后研究。第二节 儿童和少年精神疾病的分类DSM-IV和ICD-10均包括儿童期起病的精神障碍的分类。起病于少年期的精神障碍部分包括在上述分类中，另一部分则包括于成人精神障碍的分类中。儿童期起病的7类精神障碍已经被临床医生普遍认同，运用多变量分析的研究也进一步支持这一分类（Quay and Werry 1986）。下面列出了本书对这7类疾病使用的术语，括号内的是同义术语：l 适应性反应l 广泛性发育障碍（儿童期的重型精神

13、病）l 特殊发育障碍l 品行（反社会性或外化性）障碍l 多动（注意缺陷）障碍l 情绪（神经症性或内化性）障碍l 症状性障碍许多儿童精神障碍不能满意地划归为某一种范畴，因此提出了多轴诊断系统。ICD-10诊断有六轴：1 临床精神症状2 特殊的发育迟滞3 智力水平4 躯体疾病5 社会处境异常6 适应功能水平DSM-IV将精神疾病与特殊发育迟滞均归在轴1；其余轴与ICD-19类似，因此，总共有5轴诊断。进一步信息请查阅Cantwell 和Rutter(1994)。这一诊断系统便于操作，可以让临床医生系统记录儿童疾病分类中的不同信息。DSM-IV和ICD-10对儿童精神障碍的分类见表24.1。由于2种

14、诊断系统均较复杂，因此，表中仅列出了主要的诊断类别（本书将学习能力低下（精神发育迟滞）列于第25章）。这2种诊断系统的许多方面是类似的；二者都包括特殊和广泛性发育障碍，而特殊发育障碍均分为运动技能发育障碍、语言技能（交流）发育障碍以及学业技能（学习）发育障碍。两种诊断系统均对行为障碍进行了分类，分为品行（或破坏性行为）障碍和注意缺陷（多动）障碍，都对焦虑（情绪）障碍进行了分类（DSM-IV并未将儿童焦虑障碍单列，但采用了成人的诊断标准作为替代）。两种诊断系统均包含抽动障碍的分类。DSM-IV还列出了进食和排泄障碍，而ICD-10则将其与睡眠障碍划归在“其他行为和情绪障碍”条目下。对儿童精神疾病

15、分类的进一步信息请参考Cantwell和Rutter的论著（1994）。表24.1 儿童精神障碍的分类DSM-IV ICD-10 F8 心理发育障碍学习能力低下 特定性学业技能发育障碍运动技能发育障碍 特定性运动功能发育障碍交流障碍 特定性言语和语言发育障碍广泛性发育障碍 广泛性发育障碍F9 通常起病于儿童和青少年期的 行为和情绪障碍注意缺陷和破坏性行为障碍 多动障碍 品行障碍 品行和情绪混合性障碍 特发于儿童期的情绪障碍抽动障碍 抽动障碍婴儿和儿童期的喂养和进食障碍 特发于儿童青少年期的社会功能障碍婴儿、儿童以及青少年期的其他障碍 通常起病于儿童和青少年期的其他行为和情绪障碍（包括排泄障碍和

16、喂养障碍） 第三节 流行病学人群中儿童行为和情绪障碍很常见。根据所采用的不同诊断标准和研究方法，儿童行为和情绪障碍的患病率存在差异，但不同的发达国家其患病率类似。为数不多的关于发展中国家儿童行为和情绪问题患病率的研究结果与发达国家相近。英国少数民族人群中儿童精神障碍的患病率与其他人种患病率接近，但在西印度女孩中却发现品行障碍的患病率明显增高（Rutter et al，1974）。 最值得一提的是30年前在英国怀特岛上进行的研究，这是一项2199名10-11岁青少年的有关躯体健康、智力、教育和心理问题的调查（Rutter et al，1970a），尽管这是30年以前的研究，其结果在随后的研究中得

17、到了验证。在调查的第一阶段，家长和老师均完成了筛查问卷。对发现的问题儿童进一步进行了心理和教育测试，对其父母进行了访谈。发现精神障碍的年患病率为7%，男女患病率之比为2：1，情绪障碍的患病率为2.5%，品行障碍及品行障碍合并情绪障碍的患病率为4%，男性品行障碍的患病率比女性高4倍，而情绪障碍在女性更为常见，男女比例为1：1.5。精神障碍的患病与社会阶层无关，但随着智商增高而增加，并与躯体残疾特别是脑器质性损害有关。此外，还发现阅读困难和品行障碍密切相关。随后采用同一研究方法对伦敦市区进行了调查（Rutter 等，1975a,1975b），发现所有精神障碍的患病率是怀特岛的2倍。精神障碍的患病率

18、与年龄有关。Richman 等（1982）报告3岁儿童中，7%的具有中到重度的精神障碍，15%存在轻度的精神障碍，如违抗。儿童中期精神障碍的患病率与地区有关，城区的患病率（约25%）是乡村地区（约12%）的2倍。 青少年精神障碍的患病率主要来自怀特岛4年随访研究（Rutter et al，1976a）。他们发现，14岁少年明显精神障碍的年患病率为20%，与儿童的患病率不同 （Roberts 等，1998）。但大多数患病率为15%20%。 采用DSM 诊断标准在儿童精神疾病中发现较高的同病率。其部分原因是一种疾病诱发了另一种疾病，或他们具有共同的易感因素。然而，也可能是因为这一诊断系统在划分鉴别

19、不同疾病方面过于灵敏，相同的行为模式可能在不同疾病中出现。上述研究主要局限在英国，但是相同的研究结果也同样在其他地方报道，请参阅Offord(2000)。随访研究轻度的行为问题或发育性问题通常只持续短暂时间。但对于症状较严重、能够诊断为儿童精神疾病的问题则常常持续几年。怀特岛研究中发现3/4的儿童品行障碍和一半的情绪障碍儿童4年以后仍然被这些问题所困扰（Rutter等，1971a）。 对儿童成年后生活的预测只有通过长期的随访研究，而这类研究相对困难。Robbins（1966）的一项著名的研究在30年前选取了就诊于一个儿童问题辅导门诊的病例，与来自同一所学校的未就诊儿童进行比较，发现儿童品行障碍

20、预后较差，成年后易发展为反社会性人格障碍或酒精滥用、婚姻问题、就业问题或违法犯罪。随后的研究显示，严重多动症患者具有类似的预后，但只发生在合并了攻击行为以及家庭问题才出现上述结局。不伴这些问题的多动症患儿随着年龄增长症状减轻，不遗留社会功能损害。一些儿童期起病的情绪问题预后较差（Zeitlin 1986）。Zeitlin复习了在儿童期和成人期都在相同医院接受过治疗的患者的病史，发现他们的主诉症状具有相当程度的连续性，尤其是最初表现为抑郁、强迫症状或品行障碍患者。Harrington(1990)发现有过抑郁症的青少年到成年以后更容易患重型抑郁。儿童精神疾病的结局研究见Rutter（1995）。第

21、三节 病因学儿童精神疾病的病因与成人类似（见第五章）。在儿童精神病中，多数都是多因的，包括遗传与环境因素（见Rutter 1999）。儿童精神障碍的决定因素甚至多于成人精神障碍。此外，还存在发育性因素，随着儿童身体和心理的发育，他们的精神疾病也反映了这一成熟过程。以下的内容简略描述了与儿童精神疾病发病有关的相互作用的4组因素，即遗传、气质、躯体损伤（特别是脑外伤）以及家庭、社会及文化等环境因素。儿童精神疾病的病因见Rutter等（1994b）。 一、遗传因素精神障碍儿童的父母常患有精神疾病，但环境因素也是儿童精神障碍的主要原因，近期的双生子群体研究提示遗传因素在许多精神疾病发病中具有重要作用，

22、特别是多动症和焦虑症。这些研究提示遗传因素不仅对于精神疾病非常重要，而且对于某些导致这些疾病的心理素质同样具有重要作用。后文将要详细阐述这些研究结果，这里只论述几个一般问题。第一，虽然近年来标准化诊断的价值越来越得到肯定，但标准化的诊断标准不一定与遗传病因学紧密吻合，例如，孤独症的表型包括一些类型的发育性语言障碍，而Tourette 综合征的表型似乎包括某些强迫障碍。第二，许多儿童同时具有符合多种精神疾病诊断的症状，例如，抑郁障碍、品行障碍或进食障碍。这些症状的重叠是否是因为一种疾病构成了对另一种疾病的易感状态，还是因为他们是同一种遗传易感性的不同表现。第三，目前已经发现，在不存在明显的孟德尔

23、遗传模式时，单基因效应仍然可以发挥作用，这通常由于大多数患者并未生育（例如，孤独症），或表型高度变异，以致不会在一开始即被诊断为某一种疾病。 遗传因素在儿童精神疾病中的作用是多基因的。而到了成年期，遗传因素与心理社会因素相互作用，遗传的研究应包括对环境因素的研究。遗传因素也可以通过对智力和气质的多基因调控而发挥间接作用，这可以部分决定特定的环境是否被个体体验为应激。遗传研究的方法将在第五章节阐述。有关儿童精神病学遗传研究最有成效的当数孤独症的研究（见该节）。有关儿童精神疾病遗传研究的综述参见Rutter等（1999）。二、气质和个体差异多年以前，Thomas等（1968）在纽约进行了一项具有深

24、远影响的随访研究，他们发现2岁以前的某些气质因素可以促成以后的精神障碍。一组儿童（难养型儿童）往往对新的环境刺激产生退缩，慢适应，和紧张性行为反应。另一组儿童（易养型儿童）对新的环境刺激产生积极接近，快速适应，轻微的行为反应。这一组儿童相对于前者在以后的儿童期不容易产生行为障碍。研究者认为，这些早期的行为差异是由遗传和环境因素共同决定的。尽管本项研究方法的有效性以及这些发现的意义有待进一步商酌（Granham和Stevenson 1987）， 但气质仍然是病因学研究中的重要因素。三、脑损害尽管任何形式的严重躯体疾病可以导致儿童的心理问题，而脑损伤则是最为严重的一种。在怀特岛的研究中，大约7%的

25、躯体健康的10-11岁儿童被诊断患有精神疾病，而躯体不健康的儿童则有12%患有精神疾病，脑损伤儿童中则有34%（Rutter等，1976a）。后者精神障碍的高患病率不能由已知的与脑功能障碍有关的危险因素来解释，也不可能由躯体障碍来解释，因为精神障碍在同样存在肌肉损害的儿童中较为少见。存在脑损害的儿童精神障碍的发生率与脑损害的严重程度有关，但与损害的部位关系不大；精神障碍在脑损害儿童的发生率男孩与女孩相当，这一结果与普通人群中男孩精神障碍的患病率高不一致。 有脑损害的儿童如果在遭遇诱发没有脑损害的儿童发生精神障碍的不良心理社会应激时，更容易出现精神障碍（参见Rutter等对脑损伤儿童的研究（19

26、83）。（一）轻微脑功能失调的理论通过对确定的脑损害与精神障碍有关的观察，有人提出，轻微程度的损害，即不足以导致确定的神经系统体征的损害，可能与一些不能解释的疾病有关。于是提出了轻微脑损害一词，但在数次寻找大脑结构变化失败后又进一步演变为轻微脑功能失调一词。提出这种脑功能失调起源于出生时的损伤，曾有一度提出了“产伤的连续谱”（Pasamanick 和Knobloch 1966）的名称。异常妊娠史、早产和出生时缺氧史与精神障碍存在联系，但是前者又与不良社会环境有关，这可能构成精神障碍产生的真正原因。尽管目前轻微脑损害的概念已经废弃，但脑损伤的作用仍受到公认。（二）成熟的变化和延迟的效应儿童大脑处

27、于发育过程中，因此其脑损伤的影响更为复杂，主要表现在以下两方面：l 代偿能力 不成熟的大脑相对于成年大脑更能够补偿局限性损伤。例如，即使是儿童早期左侧半球的完全损伤也可发展正常的言语能力（Goodman 1987）。l 延迟效应 早期脑损害可能不会明显表现为一种疾病，只有到了发育的某一阶段，当被损伤的脑区承担了重要的功能才表现出来。人们早已知道，癫痫继发于出生时的脑损害，而抽搐往往在很多年以后才表现出来。同样，有人提出脑损害的行为后果也存在延迟效应。（三）单侧损伤和病理心理学儿童期一侧脑损伤导致的行为效应的特异性不如成年期脑损害。因此，试图用左侧或右侧半球损害或功能失调来解释诸如教育问题是不明

28、智的。而采用左侧半球或右侧半球训练的方法也是不可能有效的。（四）儿童期脑外伤的结局脑外伤是儿童神经系统损害的常见原因。这一障碍的表现形式特异性不强，部分原因是脑外伤的影响很少定位在一个特定的脑区。严重脑外伤的常见结局是智力损害和社交抑制。智力损害程度与脑外伤的严重程度相关，而行为障碍与脑外伤则并非直接相关。（五）癫痫作为儿童精神疾病的病因有关成人癫痫与精神疾病的关系在第14章讨论。儿童的反复抽搐与精神疾病关系密切，于成人类似，癫痫所致精神疾病的可能原因有4种：l 引起癫痫的脑部损害可能导致精神疾病l 反复发作的癫痫产生的心理和社会后果又将导致情绪和行为障碍l 癫痫进一步影响学校表现，从而导致精

29、神疾病l 抗癫痫药物通过其付作用所致的精神障碍除了颞叶癫痫更可能与精神疾病相联系以外，癫痫的部位和类型通常并不重要。癫痫的发病年龄也与儿童对癫痫的反应有关。（六）铅中毒作为心理问题的原因慢性铅接触可能损害发育中的大脑导致智力低下和行为障碍，早已为人所关注。目前普遍认为IQ与血液和牙龈中的铅含量有关。然而起其原因仍不清楚。铅可能损害大脑，导致智力低下，但心理因素也可以解释这一关系。在贫困生活条件下长大的儿童因为常在被汽车废弃物污染的街上玩耍而吸收更多的铅；此外，智力低下与社会经济地位低下有关。当考虑了有关社会因素后，高水平的铅浓度仍然与IQ存在轻微而稳定的负相关（Taylor 1991）。行为障

30、碍不可能象IQ那样精确测量，因此行为障碍与体内铅浓度的关系就更难予确定。迄今为止，美国的一些城市的队列研究对这一问题尚无明确答案。（见Taylor 1991，综述）四、环境因素（一）生活事件的影响与成人精神病学相似，生活事件的概念对儿童精神病学同样有用（见89页）。生活事件可以诱发某种疾病，或称为该疾病的保护性因素。生活事件可以根据其严重程度和社会学性质分类，例如，家庭问题、离婚或父母死亡，也可根据其普遍意义分类，例如，离开性的事件（分离）或进入性的事件（如，同胞的降临）。儿童精神病学对生活事件的研究得到的一般性结论显示，生活事件具有附加效用，离开性的事件与焦虑和抑郁障碍有关（Goodyer

31、et al。1985）,生活事件通常在症状出现前的4个月中密集出现(Goodyer et al.1987)。（二）家庭的影响随着儿童从依赖他人发展到完全独立，他需要一个稳定而安全的家庭环境，从而提供一种温暖的情感、接纳、帮助以及具有建设性约束的稳定的抚养模式。与父母长时间的分离对婴儿和儿童的心理发育具有深远的影响。而家庭关系不良具有同样的不良影响，其中父母间公开的冲突对儿童的影响尤其重要（Jenkins 和Smith 1990）。1共有与非共有因素 有人研究了家庭中所有儿童共有的与非共有的经历对于儿童精神疾病的影响，研究发现，除了品行障碍以外，对于精神疾病的病因而言，非共享的经历通常更为重要。

32、2母爱剥夺 Bowlby（1951）的著名研究引起了对“母爱剥夺”影响的广泛关注。Bowlby早期提出与母亲的长期分离是青少年犯罪的主要原因。随后他又提出，与母亲分离的早期经历或威胁与以后的焦虑或抑郁有关（Bowlby 1973，1980）。此外，安全的依恋帮助婴儿发展亲密关系和信任，这对他们以后的人际关系非常重要。 自从最初确立了母爱剥夺的作用以后，目前已经知道，分离的影响取决于多种因素，这包括：分离发生时儿童的年龄，儿童既往与父母的关系，分离的原因，对分离的安排以及儿童照顾者的质量。此外，不安全的依恋关系又分为两种：与拒绝和介入有关的逃避性依恋，以及与抚养方式不一致有关的抵抗或矛盾性依恋。

33、幼年生活缺乏刺激和学习激励可能导致学业成就低下。目前认为早年情感依恋发展不良会导致社交困难。3家庭危险因素 儿童精神疾病的家庭危险因素来自多方面且相互叠加，下列家庭的儿童患病危险增加：严重婚姻不协调，社会经济地位低下，大家庭或过度拥挤家庭，父亲犯罪，母亲患有精神疾病 。此外，在家庭以外抚养的儿童患病危险也增加。具有一种患病危险因素的儿童患精神疾病的比率并不比不具患病危险因素的儿童显著增高，具有两种危险因素的儿童其精神疾病的患病率比不具患病危险因素的儿童高4倍，有4种危险因素儿童中5个中就有1个患有精神疾病（Garmezy 和Mastern 1994）。4保护因素 除危险因素以外，保护因素可以减

34、少与特定危险因素水平相关的精神障碍的发病率。保护性因素包括：良好的母亲监护，家庭内部较强的情感联结，儿童的社会化程度和解决问题能力，来自家庭外的个体或学校或团体的支持（Werner 和Smiths 1982；Rutter 1985）。5儿童扶养 儿童教养方式与儿童精神疾病并不密切相关，除非涉及儿童虐待的问题（Rutter 和Madge,1976）。躯体虐待和性虐待是儿童精神障碍的很重要的危险因素（见855-858页）。6替代性儿童养育的影响 有工作的母亲需要请其它人分担部分养育孩子的任务。总的说来，替代性儿童养育不是儿童精神疾病的危险因素。对儿童的需要不敏感的母亲来说，良好的替代性儿童养育甚至

35、可以改善孩子的依恋和语言发育。（NICHD 早期儿童保健研究组，1997）。7父母精神障碍的影响 父母存在精神障碍的儿童其心理问题比健康父母的孩子多（Rutter 1996）。这些问题通常包括家庭或学校适应不良和破坏行为（Orvaschel 1983；Radke-Yarrow等，1993）。导致这一现象的原因非常复杂，但是抑郁母亲很少与孩子交流，因此给孩子造成一个缺乏刺激的环境（Gordon 等 1989；Stein等 1991）。抑郁母亲的年长孩子可能患抑郁症，这是一种由遗传决定或通过环境影响的疾病。精神分裂症母亲因为具有注意涣散、精神病性症状，阴性症状或情感障碍损害其抚养能力。 近年来，对

36、酒精或药物成瘾母亲的子女的心理发育问题越来越受到关注。这些儿童遭受一系列与母亲服用药物而带来的监护不良的影响，以及与导致母亲成瘾的特殊人格及相关社会问题的影响（见Hogan 1998的综述）。8离婚的影响 离婚父母的孩子比未离婚父母的孩子更易出现心理问题, 这些问题是否于离婚之前早已存在,它与父母不和谐的关系, 以及与引起离婚的父母的行为的关系尚不清楚。在离婚后的一年中孩子的沮丧和功能不良最为明显。在离婚后的2年，这些问题仍然存在，但其严重程度低于那些父母仍处于婚姻冲突中的孩子。有报告离婚母亲抚养的孩子，男孩比女孩更容易出现心理问题（Hethering 等 ，1985）。离婚对于儿童的长期影响

37、请参见Wallerstein（1991）。9父母一方死亡 儿童对父母死亡的反应取决于儿童的年龄,4-5岁以下的儿童对死亡能够导致长久的分离这一概念尚未形成。不管引起分离的原因如何，他们都会对分离产生失望和焦虑，他们的居丧反应都是相同的。 5-11岁的儿童对死亡有了进一步的了解，他们通常会表现抑郁或多动，也可出现品行障碍。有些儿童可能产生自杀观念或认为自杀可以使他们从新见到死去的亲人，但自杀行为罕见。11岁以上儿童对死亡的反应与成人类似（见151页）。 居丧反应对儿童的发育具有长期效应，特别是当父母死亡时儿童年龄很小或父母死于暴力。结局在很大程度上取决于居伤对尚在世的父母的影响。大多数对居伤的研

38、究集中于对父母死亡的研究，少数对同胞死亡进行了研究，见Black （2000）或Worden（1996）的综述。五、社会和文化因素尽管家庭无疑是对儿童的发育产生最大影响的环境因素，而社会的广泛影响也同样重要，特别是对于品行障碍的病因学。这些社会因素在儿童的早期是通过对家庭生活方式的影响而产生间接作用的。随着儿童逐渐长大，在家庭以外的时间越来越多，这些社会因素就对儿童产生了直接作用。对社会文化因素主要通过分析精神疾病与街坊及学校的关系来研究的。（一）街坊效应 在社会条件差的地区精神疾病的患病率较高。正如已经提到的（802页）， 研究发现伦敦市贫困区的情绪障碍和品行障碍的患病率高于怀特岛地区。而伦

39、敦市贫困地区的一个重要特点是缺少游戏场所，不适当的青少年社会风气，过度拥挤的住房条件以及缺少社区活动。（二）学校效应 目前已经知道，不同学校的儿童精神障碍和犯罪的发生率各不相同（Power 1972; Gath 1977）。在校正了不同的街坊因素以后，这些差异仍然存在。如果教师经常表扬，鼓励学生，并让学生负责一些事务，对学生寄予较高的期望，并能较好组织教学，则在这些学校中儿童精神问题的出现相对较少。较少的因素包括，学校的规模及学校建筑物的新旧。 同伴欺侮是儿童可能在学校遇到的应激之一。Goodman和Scott（1997，第218页）将同伴欺负定义为反复，故意采用躯体和心理手段伤害其它的儿童，

40、别人并没有惹着他，且受害者不可能有效反抗。2%-8%的儿童一周至少被欺负一次(Goodman和Scott 1997)。这些儿童可以分为两组，一组为被动型，他们缺乏安全感，焦虑，被攻击时出现退缩行为；另一组为挑衅型，他们表现为直接进攻，给别人带来麻烦，其中许多人本来就具有攻击性。这一现象的发生率男孩高于女孩。女孩则更可能表现为孤立受害者或者发起运动对抗受害者。同伴欺负给受害者导致许多痛苦，但其长期预后仍不清楚。学校可以采取措施减少同伴欺侮的发生。有关文献见Olweus(1994) Salmon和West（2000）.第五节 对儿童及其家庭的精神病学评定评定的目标主要是对现存的问题获得清晰的了解，

41、找出在特定的心理和社会背景下，这些问题是如何与儿童既往的发育以及现在的生活相联系的，进一步为儿童及其家庭确定治疗方案。 儿童的精神检查在以下方面与成人有所不同。l 检查方法的灵活性 对于儿童来说，很难在精神检查中遵循特定的程序，因此尽管在检查中需要系统记录所有的观察及信息，而灵活的检查技巧必不可少。l 家庭成员访谈 应当邀请父母双方都参加会谈，如果其他的同胞能够参加更好。l 来自学校的信息 如果在儿童就诊以前能够获得来自老师的资料则可以节省时间。精神检查的资料应结合儿童在学校的行为及其学业成就综合考虑。 不同的儿童精神科医生所采用的精神检查方法各异。但都认为在某一阶段一起访谈所有的家庭成员非常

42、重要。有些医生喜欢在一开始就进行。有的则认为，开始可单独访谈父母和儿童，然后再进行家庭成员的联合访谈，以观察家庭成员间的相互作用。如果采取单独访谈，最好在与父母见面以前先单独检查青少年患者。对于年幼儿童来说，主要的病史提供者通常是他们的父母，但对于6岁以上的儿童都应进行单独会谈。当然对于怀疑存在儿童虐待者，对儿童的访谈尤为重要。无论存在什么问题，都应当使父母感到会谈是支持性的，而不应挫伤他们的自信心。一、对父母的访谈在系统提问以前应当鼓励父母自由谈话。其方法与成人精神检查类似（第20章）。在病史收集中所涉及的条目见本章中由Graham（1991）攥写的附录。收集一般问题的实例，引出客观性事实以

43、及评定患者的体验、态度。对父母的精神检查有一些标准化的检查工具，在参考书已列出，如Rutter等（1994b）。二、对儿童的访谈及观察因为年幼儿童不能或不愿意用言语表达他们的想法和感受，对其行为以及与检查者相互作用的观察就尤为重要；对于年幼儿童，绘画和玩具非常有用。对于年长儿童，则可以采用与成人类似的访谈程序，但应注意使用与儿童发育年龄相适应的语言。Rutter等在一系列参考文献中已论述了一些标准化的观察系统（1994b）。 一开始建立一种友好的气氛并获得儿童的信任非常重要。可以问儿童他喜欢别人怎么称呼自己。在转入现存问题之前最好从讨论一些中性的话题开始，例如，宠物，游戏或生日。当友好的关系已

44、经建立，就可以询问儿童的当前问题，他喜欢或不喜欢什么，以及对未来的希望。询问儿童假如可以实现，他最想要达到的3个愿望是什么，这类问题常可以提供很多信息。年幼儿童可以给予他们适当的机会，通过绘画或游戏表达其内心体验。儿童通常可以准确的回忆过去的事情；但他们相对于成人又具有很强的暗示性，因此，在访谈过程中应注意不要使用诱导性的问题，不要对被观察的正在绘画或游戏的小孩进行行为或言语暗示。 应当记录下对儿童行为和精神状况的观察。观察的项目见本章附录。在评估儿童的精神状态时，应记住第一次来看精神科医生的儿童通常很沉默或退缩，这一行为不能被误解为抑郁表现。在咨询的某一阶段（通常在最后阶段），应进行体格检查

45、，特别是神经系统检查（见附录），访谈的最后，应对患儿进行全面的发育评估。三、对家庭的访谈 对家庭的访谈有助于临床医生对家庭成员的相互作用进行评估，但对于获得家庭的真实信息并不是一种好的方法，通常要通过对家庭成员进行单独接谈才能有效地获得关于家庭的情况。研究显示，在家庭生活的不同层面中，家庭不和谐和没有组织性与精神障碍的发病关系最为密切。因此，对家庭进行访谈时评估这些特征性的方面尤其重要。此外，对家庭成员间交流模式的观察也非常重要。 通常最好将其安排在第一阶段的评估或紧随其后；即在尚未与患者或父母之一建立起密切的关系之前进行，否则有可能阻碍试访谈其它家庭成员。 访谈者开始可以这样提问：“谁最适合

46、来告诉我这个问题？”如果某一成员独占了发言 ，则应及时终止，例如，询问其它成员对此的评论。另一有用的问题是：“您认为您的妻子（丈夫、儿子）对这一问题怎么看？”然后访谈者可以接着问妻子（丈夫、儿子）怎么看这一问题。作为一种替代，也可以询问到场的家庭成员他们认为没有到场的成员会怎么看这一问题。 当观察家庭对上述问题或其它问题的反应时，访谈者应注意以下问题：l 谁是家庭的代言人？l 谁对这一问题最焦虑？l 家庭内谁和谁结帮？l 家庭的等级是什么？即谁作主？l 家庭成员间的相互交流如何？l 他们如何应付冲突？四、心理评估对智力和教育成就的评定方法通常是有价值的。因此，如果精神发育或学业成就与儿童的实际

47、年龄或心理年龄不符，或与父母或教师的期望具有差距，则可能预示一种广泛或特殊发育障碍，或提示存在产生其它精神障碍的应激来源。一些最常用的测验见表24.2。一些心理学家也采用一种或多种心理投射测验，这类测验常难于记分，其信度，效度尚未建立，因此不推荐使用。五、其它信息对儿童来说，教师是重要的知情者。他们可以描述儿童的课堂行为，学业成就，及与其它儿童的关系。也可以对儿童的家庭成员和家庭环境作出有价值的评论。此外，社会工作者的家访很有意义，他们可以对家庭的物质生活条件，家庭成员间的相互关系及其共同生活的方式提供有用的信息。六、结束评定 在访谈的最后，精神科医生应向家长（儿童的参与与否取决于儿童的年龄）解释其下一步的打算，医生应当告诉家长他将进一步与通科医生取得联系，并征得家长的同意与其他的相关人员接触，如，教师、社会工作者，应当向家长解释清楚任何即将进行的治疗计划，并鼓励他们提问和磋商。七、评定小结医生对每一个病例都应作