护理工作制度流程预案.docx

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1、第一章 护理行政管理制度第一节 关于修订护理规章制度、岗位职责等相关文件的规定1、医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。2、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订相关护理制度、职责。3、修订护理管理制度、岗位职责必须经过全体护士长讨论，修订内容广泛征求护士长意见及建议。4、护理管理人员根据征求的意见及建议修改修订制度、职责相关内容。并注明修订时间。5、医院护理管理制度、职责定稿后由护理质量安全管理委员会审定并报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。6、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执

2、行，保证制度落实。7、护理管理人员在修订的护理管理制度、职责发布后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。第二节 护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见报请分管领导经同意召开护士长会议议定修订内容根据护士长会议讨论内容成稿再次召开护士长会议定稿征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿由护理质量安全管理委员会审定报请分管领导批准正式发布修订稿组织相关人员学习各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。第三节 护理部工作制度1、护理部在院长、分管院长的领导下，根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定护理发展规划及年度工作计划，经医院批准后组织实施。2、

3、定期向分管院长汇报工作，重大问题及时请示报告。3、严格遵守护士条例，依法执业，护理人员持证上岗，按时完成每年度的继续教育学分的审核。4、深入科室，督促检查各项护理工作的落实，检查护理工作质量，发现问题及时解决，防止护理差错事故的发生，保障护理安全，提高护理质量。5、加强护理人员岗位管理，合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和人员配备的基本平衡。实行绩效考核，提高护理人员工作积极性。6、加强对护士长培训和指导，充分发挥护士长的作用，定期召开护理工作会议，总结工作安排任务。7、负责全院护理人员分层次业务考核及培训，定期组织业务知识学习和技术操作训练，定期组织考核与考试。8、掌握全院护理人员的工

4、作、学习、思想情况，关心护士生活。9、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的应用。10、有健全的护理工作制度，有护理大事记。11、负责消毒供应中心的质量监管工作，使物品消毒供应工作流程按照质量标准执行。消毒员持证上岗。12、协同相关部门一起与物业公司签订物业合同，负责相关的物业监管工作，使卫生质量达到标准要求。第四节 护士长管理制度1、护士长在护理部的领导下，服从医院及护理部的各项工作安排，按时完成各项工作任务。根据护理部工作计划，结合护理工作实际，制定本科室护理工作计划和目标，并组织实施。2、护士长要带领护理人员遵守医院及护理部各项规章制度，认真履行岗位职责。3、按时出席医院及护理部召开的会

5、议，并准确、及时地传达会议精神，按时落实工作任务，做到令行禁止。4、护士长必须具备扎实的专科理论知识和娴熟的操作技术,做好疑难危重患者的护理工作指导。5、护士长非节假日休息及参加学术会议，必须向护理部请假。6、护士长要及时与上级部门通报情况，保证信息通畅。第五节 护士长夜间及节假日值班制度1、护理部指派护士长双人值班.2、负责检查全院各科室重点患者的护理落实情况,负责检查当班护士掌握本病房重点患者的情况、执行医嘱、无菌技术、护理质量。3、负责检查当班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。4、负责检查各病房管理、治疗室管理、换药室管理、清洁卫生等情况。5、负责检查长期卧床、跌倒及坠床预报高危患者的护理

6、措施是否得当，并检查相关记录。6、协助解决指导值班时各病房临时发生的疑难问题。7、值班护士长按全院护理质量考核要求，填写护士长查房记录。对检查中发现的问题，视情节轻重及时提出批评和纠正，并做好记录上报护理部。8、值班护士长应严格要求自己，衣帽整齐，仪表端庄，不得他人代查，如临时换班可在值班人员内调换，并做好交接。第六节 护理技术档案管理制度1、健全护理人员技术档案，按护理人员层级进行分类登记、保管。2、保持档案完整、清洁，内容准确、真实，防止虫蛀、霉烂、损坏、缺失。3、档案由专人保管，确保档案的安全。4、及时归档存储个人技术资料，建立宗卷，编制相应的检索工具，做到调卷迅速、准确。5、定期对档案

7、的保管状况进行全面检查整理第七节 护理人员会议制度1、科务会护理部按需要召开科务会，传达领导指示精神，部署工作任务。2、科护士长会议每月召开一次科护士长会议，共同研究护理工作情况，如有特别情况可临时安排。3、护士长会议每月召开一次护士长会议，总结本月全院护理工作情况，公布本月护理质量检查结果，交流先进经验，指出护理工作存在的问题，共同研究解决方案，布置下月工作任务。如有特殊情况，临时召开会议。4、护士会议护士长每周召开一次护士会议，总结本周护理工作情况，找出不足之处，安排下周的工作任务，提出护理质量要求。5、全体护理人员会议全体护理人员会议每半年召开一次，进行护理工作总结，传达护理工作计划。第

8、八节 护士岗位分层管理制度根据卫生厅关于总体要求,结合我院实际制定如下管理制度。(试行) 1、根据护理人员的不同能级，设立护理专家、高级责任护士、中级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。2、给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。3、在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，高年资护士指导低年资护士的工作，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。4、层级管理制度实施要与优质整体护理相结合，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，保证责任制整体护理的延续、完整、无缝隙。5、在层级管理体制中，以一个时间段内相对固定的责任制小组来

9、实施层级管理，保证同一患者得到稳定、高质量的护理服务。各级护士任职标准资格及工作职责一、助理护士（N0级）1、取得医学院校护理学专业毕业证书和护士执业证。2、经过医院相应的岗前和岗位培训考试合格，从事护理工作1年以内的护士。3、在上级护士指导下，按分级护理要求完成低技术性基础护理及非技术性护理工作。如生活护理、饮食护理、常规性测量和记录患者生命体征，协助患者完成日常生理活动等。4、完成初级肿瘤专科培训。二、初级护士（N1级）1、取得医学院校护理学专业毕业证书和护士执业证，从事护理工作3年以内的护士。2、在护士长、护理组长的领导下，具备独立分管病情稳定患者的能力。在上级责任护士指导下按照工作程序

10、实施所分管患者的各项护理工作。 3、参与急危重患者抢救配合，熟练使用各种急救器材及急救药品，运用专科知识护理患者，独立书写护理文书，完成各项护理操作，配合医生完成各项危重患者的抢救工作。4、参与常规性护理查房、护理教学查房，参与重危患者护理会诊和护理个案讨论。参与临床教学工作。协助上级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务。参与并指导助理护士完成相应的护理工作。5、参与病区管理，确保病区环境整洁、舒适、安静；为患者制定安全防护措施（如防坠床、防跌倒、保护性约束等）。6、按时完成本层级继续教育。三、中级护士（N2级）1、取得医学院校护理学专业大专以上学历毕业证书和护士执业证，从事护理工作

11、6年以内的护士及护师。2、具备独立分管病情较重患者的能力，能按照质量标准做好危重患者的观察及护理，积极配合抢救工作，高质量完成专科技术操作，协助护士长完成科室护理管理及质量检查，保证分管患者护理质量。3、参与相应专科护理工作小组的工作并履行相应的职责。4、参与临床护理管理工作，运用护理程序带领下级责任护士对分管患者进行评估，制定分管患者护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重患者抢救。5、及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。6、组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危患者护理会诊和护理个案讨论。7、承担实习或进修护士临床教学任务

12、。 完成本层级范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。四、高级护士（N3级）1、取得医学院校护理学专业本科及以上学历毕业证书和护士执业证，从事护理工作10年以内的护士、护师及以上职称的人员。2、具备独立分管急危重患者的能力，能承担临床教学和专科指导等工作。按照工作职责指导下级护士做好危重患者的观察及抢救。高质量完成专科技术操作及科室质量检查。3、有权行使高级责任护士的职责。 参加护理部领导的护理工作小组并履行相应的职责。4、承担护理查房、护理会诊，解决护理疑难问题。参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析患者的护理问题，针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解

13、决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。5、完成本层级范围继续教育，参与护理科研。五、护理专家（N4级）1、具有本科及以上学历，从事护理工作10年以上，医院聘用的具有高级职称或有专科资质的护士（经过省级及以上卫生行政部门或行业学会培训并取得合格证）。2、掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；3、有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。4、培养专业护士，协助制定医院专业护士人才培养计划。主持或协助完成护理研究生的临床带教工作。5、能负责疑难、危重患者专科护理，承担护理咨询、护理教学、

14、院内外护理会诊以及专科指导、护理研究、护理教材编写、各项护理标准制定等工作。第九节 护理人员考核制度1、各级护理人员分级分类考核管理，即护理部对护士长，护士长对护士进行逐级考核。2、护理部对护士长考核：（1）每月对护士长进行月度护理质量考核和质量跟踪，考核和跟踪项目有抢救物品、消毒隔离、分级护理、护理文书、操作考核、护理管理、健康教育、护理安全等项目。给予评分和排名，根据护理质量绩效考核规定进行相应的绩效奖励与经济处罚，通过反馈单的形式下发考核结果。（2）对护士长进行综合年度考核一次。综合年度考核指标：护理质量、护理培训、护理科研、服务质量、护理单元内部管理、年度工作述职。3、病区护士长对护士

15、进行考核：（1）日常工作每月考评：通过日常护理工作质量跟踪，检查基本技术操作、基本理论、劳动纪律、工作完成情况、患者反馈等进行绩效考核。（2）病区护士长结合晨间提问、书面考核等形式，每月对病区内每位护士进行考核。（3）年度综合考核：护士对该年度思想、工作、学习情况进行自我小结，年终科室考评小组根据日常工作考评、病区医生、护士评价等情况进行评定，评定等级分优秀、合格、不合格三类。4、护理部对护理人员进行考核（1）制定各级护理人员的培训计划及目标，定期考核。（2）N2及以下层级的护理人员，每年进行一次护理理论与护理技术操作考试，成绩记入个人技术档案。（3）N3(工作10年以上)及以上层级护理人员主

16、持业务学习、护理查房、护理教学、疑难危重病例讨论2次及以上。（4）N4副主任护师及以上职称护理人员，每年进行一次业务综合考核，成绩记入个人技术档案。5、考核要求：（1）要求理论考试80分，操作考试85分，不合格者补考至达标。成绩记录于护理人员技术档案中。（2）护理人员每年须达到护理部制定的培训目标。（3）护理人员必须完成年度继续教育学分。第十节 护理人员外出、进修学习管理办法1、护理部根据护理专业发展规划，结合科室专业发展要求，制定人才培养计划，并统一管理。2、副主任护师以上人员一般不安排长期进修，可采取短期学习、参观、考察等形式提高业务水平。选派外出进修学习者，原则上应有三年以上临床工作经验

17、。3、外出学习、参观、考察、进修者，必须经科主任、护士长同意，护理部批准方可办理手续。4、外出学习者一律不安排探亲假及婚假，不得随意缺课。5、外出学习、参观、进修人员应遵守所在单位的规章制度，虚心学习，严以律己，圆满完成学习任务。一旦发生差错事故或重大问题，及时向护理部领导汇报。6、学习期间必须中途返回者，须经领导批准。未经领导批准不得中途停止学习。7、学习结束立即返院，及时向护理部及科室主任汇报情况，并提出对开展工作的计划，由护理部追踪检查计划落实情况。8、外出进修学习期间，工资奖金发放按照医院统一规定执行。第十一节 护理人员请休假、辞职管理制度1、病假凭我院保健科盖章后的假条休假，如果因急

18、症在外院看急诊，应尽早通知所在科室，外院所开急诊病假条，要经保健科审核盖章后生效。2、事假应由本人提出书面申请，请事假3天以内（含3天）者，由护理部主任批准，超过三天由护理部主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报有关院领导批准。休公休假、探亲假时，需本人当面提前向护士长请假，批准后办理相关手续。3、除突发事件外不得电话请假,护士因疾病当日不能上夜班者，必须在当日下午2时前交病假条，以免影响工作和人员安排（夜急诊除外）。4、因病因事需临时请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理。5、原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排时间。不能安排时，以工作为重，不能因学

19、习影响工作。6、上班时间离岗要口头请假，并告知离岗时间、去向，一般不能超过30分钟。7、外出开会、学习需提前向护士长告知会议时间及行程。护士长休假或外出1天以上需事先向科护士长及护理部请假。8、科护士长外出及休假一天以上，需向护理部请假并做好登记。护理部主任休假或外出需向分管院长请假。9、护理人员呈交调出或辞职申请，上报护理部审批，再报人力资源部。批准后，人力资源部通知护理部，护理部通知本人尽快办理调离手续。未接到人力资源部正式调离通知之前，应遵守医院工作制度，坚持上班，否则按旷工处理。10、辞职职工凭人力资源部通知单到各有关部门（科室）认真办理结清关系手续。第十二节 护理人员请示报告制度凡遇

20、下列情况，必须逐级上报科护士长及护理部：1、遇到严重工伤、重大交通事故、大批中毒、大批烧伤、甲类传染病及必须动员全院力量抢救等情况时，立即逐级上报。2、发生护理不良事件、差错、事故、护理纠纷及违章、违纪行为时，24小时内上报科护士长及护理部，填写“不良事件或差错事故登记报告表”。3、病房发生不安全情况，如遇被盗及患者失踪、伤人、自杀以及有自杀倾向，及时上报保卫科及护理部，夜间上报院总值班。4、科室开展护理管理改革及创新、护理新业务新技术，需填写“新业务、新技术上报表”上报护理部。5、护理新产品试用需填写“新产品使用上报表”，上报护理部。第十三节 人力危急值报告制度1、病区特殊、急危重护理、紧急

21、缺编等突发事件，当班护士应在第一时间向护士长报告，护士长迅速组织人力支持,2、凡遇到突发公共事件、紧急群体医疗抢救等突发事件，当班护士第一时间向护士长报告，护士长迅速调整科室人力，并向护理部汇报。护理部立即启动应急调配预案，保障紧急状态下护理安全和护理质量。3、特别紧急情况下，当班护士可根据具体情况直接上报护理部。4、护士独立值班突发疾病，无法完成本班职责时，应及时通知值班医生和病区护士长，由病区护士长根据科室应急小组进行人员调配，保证病区各项护理工作正常进行。第十四节 护理事故、差错、缺陷管理制度1、各科室有事故、差错、缺陷记录，对发生差错事故的经过、原因及后果及时登记。科护士长定期检查，并

22、组织讨论和总结。2、发生差错事故时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。3、发生差错事故时，责任者应立即向护士长报告，认真分析原因，写出事情经过，在本班内交给护士长。护士长在24小时内上报护理部，严重差错事故要立即报告护理部、科主任。24h内上交书面材料。4、与发生差错事故有关的各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。5、对发生的差错事故，按性质、情节轻重，分别组织全科及全院有关人员进行讨论，确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错事故的科室和个人，如有意隐瞒，不按规定报告者，按情节轻重给予处分。7、为弄清事实

23、真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育。8、护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并制定防范、改进措施。9、对性质未定的差错、事故，由护理部进行讨论，提出处理意见，上报护理质量安全管理委员会处理。附：护理事故、差错、缺陷及分级医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造

24、成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理差错：在护理工作中因责任心不强，不按规章制度办事和技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。一般差错是指未对患者造成影响，或对患者有轻影响、但未造成不良后果者；严重差错是指护理人 员的失职行为或技术过失给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。护理缺陷是指在临床工作中执行治疗、护理的某一环节时查对不及时、理解的错误、操作欠规范等，造成治疗延迟或疼痛的轻微伤害，但被发现后得到及时纠正，并未影响治疗效果的现象。 第十五节 护理不良事件报告制度1、各病区有防范处理护理

25、不良事件的预案，预防其发生。2、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。3、发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部。4、发生不良事件后病区应认真填写“护理不良事件报告”，由当事人登记发生不良事件的经过。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。5、讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长将处理意见或方案提出建设性意见后

26、报送护理部。对发生的不良事件及时在护士长手册上记录。6、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。7、对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量安全管理委员会定期对各病区发生的不良事件进行讨论，分析原因，制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。8、鼓励无惩罚主动上报护理不良事件。附:护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。不良事件报告项目

27、：护理差错、事故、严重输液反应、严重药物不良反应、导管滑脱、患者跌倒坠床、压疮、化疗药物外渗、患者出现意外（猝死、外出不归、自杀/走失）等。第十六节 护理投诉管理制度1、凡在护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷引起的患者或家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部认真倾听投诉者意见，记录投诉事件的发生原因，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，以免引发新的冲突。3、护理部接到护理投诉后，及时反馈，告之有关部门的护士长，调查核实，科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施,及时向

28、患者反馈处理结果并做好记录。4、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育（2）当事人认真做出书面检查。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4）根据情节严重程度给予绩效处罚。（5）护理部在护士长会上总结、分析，并制定相应措施。5、护理投诉处理时限:投诉受理后，能当场解决的尽量当场处理；不能当场协调处理的应告知投诉人在 7个工作日给与反馈。特殊原因不能按期办结的，报告相关领导同意，可适当延期办理期限，但不得超过30 天。第二章 护理工作制度第一节 患者入院管理制度1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院通知单和病历，办理入院手续。2、

29、接到病人入院通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊或危重病人须立即做好抢救准备工作。3、新入院病人由主班护士安排床位，建好住院病历资料。4、责任护士主动热情接待病人，向病人做自我介绍并介绍病房环境、规章制度和有关注意事项，做好入院宣教和安全指导。5、及时评估病人的病情和心理状态、生活习惯等，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。并做好记录。6、通知主管医师检查病人，及时执行医嘱，实施护理措施。第二节 患者出院管理制度1、护理人员根据医嘱通知患者或家属做好出院准备。2、责任护士做好出院指导及健康宣教，发放家庭指导卡3、认真核查收费项目，避免漏收或多收。整理出院病历。4、协助患者办理出院手续、整理物

30、品，清点医院物品。5、清理床单位，进行终末消毒处理。6、征求患者对医院和护理工作的意见，发放患者满意度调查表。7、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应该出院而不愿出院者，要耐心做好工作，必要时通知其家属或所在单位共同做工作。第三节 患者转科管理制度1、医师根据会诊意见开出患者转科医嘱。2、责任护士完成本病房应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知患者/家属做好转科准备。3、主班护士核对长期、临时医嘱，结算患者在本病房所用的药物及治疗费用，并注销各种治疗卡（一览牌、床头卡、治疗卡、给药卡等）。检查各种病历

31、资料记录齐全。4、电脑上进行转科申请，并通知转入科室进行转科确认。5、责任护士征求患者对本科室的工作意见，并协助患者整理物品，清点被服，携带病历、药物及医保卡护送患者至转入病房。6、责任护士与转入科室的护士交接及身份确认，待转入科室接收病历并安置好患者，双方在床边交接患者的病情及护理情况，认真填写转科病人交接登记本，转出、转入病区护士双方确认签名后方可离开。第四节 患者转诊管理制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出转院。2、转院必须严格掌握指征，生命体征不稳定的患者不予转院，应暂留院处理，待病情稳定后再转院，或在确保病人安全的前提下转院。3、转院的费用结算

32、及手续与出院相同。4、患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。5、患者转院时，如病情需要，由原经管科室酌情派医护人员随救护车护送。6、因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。按自动出院处理。7、医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。8、转院患者的终末消毒同出院患者。第五节 急诊患者入院制度1、医护人员必须有急诊服务的窗口意识，严格执行各项规章制度和技术操作规范，坚守岗位。2、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须及时接诊，态度和蔼，用语文明,设立绿色通道。

33、3、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作。4、转送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。5、遇疑似传染病人做好消毒隔离工作，转送后要进行终末消毒。6、转送相关科室后，应向科室医护人员做好交接，双方确认签字。7、技术、设备等条件受限的，在积极抢救的同时拨打120。第六节 急诊患者留观制度1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。2、遇有专科性较强的病人治疗时，留观中需及时给予专科会诊，以指导处置。3、急诊科医生、护十应对留观所有病人进

34、行床头交接，了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好记录。4、责任护士对所管病人做到“八知道”，并完成所管病人的治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护交接。5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。6、加强对儿童、年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须有专人陪护；床头挂有防意外伤害的各种警示标识牌；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等护理不良事件

35、的发生。 7、对有精神症状的患者应注意安全，防自杀或伤及他人。8、有自杀倾向的患者应通知家属，值班医生、护士并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理。12、保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”，以防病人摔伤。13、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，处于应急状态，以确保急救措施的实施。14、严格执行病历记录有关规定：（1）凡收住观察的病员，必须规范下达医

36、嘱、及时填写病历，随时记录病情及处理经过。医生应签可辨认全名。（2）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第七节 无空床或医疗设施有限时的处理制度1、提前告知，妥善沟通门诊医生收入住院患者,在科室无空床或医疗设施有限时，提前告知患者，妥善沟通，减少医患冲突,详细告知加床条件,采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。2、对急、危、重患者，在科室没有空床或医疗设施有限时，首诊医生应采取积极措施负责实施抢救。及时与医务部（节假日总值班）报告，由医院值班领导组织相关人员会诊，决定患者收住科室、转院等。再次向患者

37、及家属告知病情及医院值班领导的处理意见。3、合理加床根据临床各加床科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理,保证加床数量在安全线以内。对于科室确不能再加床的情况，由急诊科留观留观时间控制在72小时以内)、待科室有空床后再收住院。4、妥善安排好加床患者需要的各种物品各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备没施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关科室调配，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。5、保证好加床医护人员配备各科室负责人应安排所加床位的主管医师及护士，及时安排接诊，处置。6、加快周转

38、做好患者周转工作，及时进行床位调整。7、严格规范诊疗行为科室应严格执行医院核心制度，执行好查对制度，杜绝医疗差错及事故的发生。8、科室医疗设施有限时，与医务科联系调配或各科室间调配，由于医疗设施有限无法满足需要时，相关科室根据患者病情是否平稳建议转院，并详细说明转院途中可能发生的意外并签字，不愿转院者需在病历中记录并由患方签字，病重无法转院者报告医务科或总值班，由医务科或总值班协调，联系求助外院以完成检查治疗。第八节 特殊患者便民服务措施1、特殊患者是指残疾人、无近亲家属陪护行动不便患者等。2、特殊患者在就诊过程中，享受优先预约、优先挂号、优先收费、优先取药等便民服务。3、对特殊患者由当班医生

39、或护士全程陪同就医、检查、缴费、取药等。4、开通绿色通道，办理入院手续。5、门诊咨询服务台为特殊患者提供特殊的便民服务，如使用轮椅、担架等，做到主动热情使患者满意。第九节 首迎（首问）负责制1、护理人员实行首迎（首问）负责制。2、门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室。3、新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前，并通知分管医生护士。4、分管护士在十分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友，示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境。5、病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，接待护士应面带

40、微笑、主动询问，并提供适当帮助，在职责允许范围内给予解答。6、超出本人职责范围，需请示病区护士长，由护士长协调相应人员给予接待；必要时上报护理部，由护理部协调医院有关部门给予接待。第十节 住院患者劝阻无效外出管理制度1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。2、住院患者外出需填写劝阻住院患者外出告知书，经医生签字批准并书写医嘱，护士在体温单相应时间内写“劝阻无效外出”。3、对住院期间外出的患者需在护理日夜交接班报告中记录患者去向、外出的时间、医生意见、告知内容注意事项等，将服用药物交给患者。4、住院患者外出期间，如有身体不适必须立即返回医院住院治疗。5、外出患者应按时返院。第十一节 责任制护理

41、工作制度1、责任制护理是一种以患者为中心，对患者全身心健康给以全面系统整体护理的护理模式。2、责任护士制定护理计划，全面负责患者的基础护理、生活护理、疾病护理、健康指导、心理护理，落实患者护理安全措施，并做好相关记录。3、护士长根据患者的病情、工作量的情况对病区护士进行合理排班，根据扁平化排班原则，每位责任护士分管一定数量的患者。4、按照工作流程，责任护士和夜班护士进行床旁交班，并向患者进行自我介绍。5、责任护士根据每日打印的执行单完成各项治疗和护理工作，并做好向下一班交接工作。6、尊重患者及家属，及时为患者解决问题，保持良好护患关系。第十二节 健康教育制度1、新患者健康教育 （1）热情接待新

42、患者，做好新患者的入院介绍（环境、饮食等注意事项）。（2）介绍床位护士，护士长及床位医生，以便相互沟通联系。（3）介绍医院的各项规章制度，并督促病员遵守。（4）告知新患者入院需做的常规检查，并让其做好准备工作。2、住院患者的健康教育 （1）了解患者思想动态，做好相应的心理护理，使其尽快适应患者角色，积极配合治疗。（2）在患者进行各种治疗与特殊检查前，应耐心解释各种操作的目的，意义及注意事项，使其积极配合。（3）如使用特殊药物，应告知其服用方法，注意事项，以使正确使用。（4）住院期间应关心患者的饮食起居，做好正确的饮食指导工作。（5）对手术患者应让患者了解有关术前准备、术后护理的相关知识及注意事

43、项，并做好术后功能锻炼等康复指导工作。 （6）放、化疗患者应做好相关的知识宣教，并对可能出现的不良反应及时给予安慰、指导以消除患者的恐惧心理。3、出院患者的健康教育 （1）帮助患者建立良好的生活习惯，树立战胜疾病的信心。 （2）做好饮食指导，合理膳食，保证机体营养。 （3）适当运动，增强体质。 （4）鼓励患者提高自我护理能力，使其尽快恢复正常的生活。 （5）告知患者定期随访、复查，如有特殊情况及时就诊。第十三节 护理查房制度1、护理行政查房（1）内容查护理质量，尤其是危重病人的护理质量。查服务态度、规章制度的执行情况。查岗位职责落实情况。查护理治疗、护理操作、病房管理、护理安全隐患。（2）要求

44、：护理部查房：由护理部、科护士长（或护士长）参加，有重点检查内容。科护士长查房：由科护士长、各病区护士长参加，有重点检查内容。病区护士长查房：由护士长、责任护士参加，有重点检查内容。做好查房记录。2、护理业务查房（1）内容分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病人的护理。查基础护理、专科护理落实情况。结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。（2）要求护理部组织全院业务查房每季度一次。科护士长或病区护士长组织业务查房每月一次。护士长参加主任大查房每周1次。以解决病人的护理问题为主，辅以教学，结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。查房人员在查房过程中应遵守保护性医疗制度，不在病床旁讨论病

45、人的诊断、治疗、预后，发表分歧意见和有关讨论应在护士站进行。护理查房可采取教学查房、及危重疑难患者护理观摩查房，可采用情景模拟、多媒体、图片、幻灯、投影等多种形式。做好查房记录。第十四节 护理会诊制度1、护理会诊应由专科护士或相关专业护理专家承担。2、对于本科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊时，请填写护理会诊申请单，向相关专业组长提出申请。3、护理会诊单应注明患者的一般资料，请求护理会诊的理由等。4、会诊地点一般设在申请科室，对会诊人员要以礼相待，详细介绍病史和做好会诊记录，会诊结束要进行小结，认真组织实施。5、护理会诊的意见由会诊人员填写在护理会诊单上，申请科室将会诊单存档。6

46、、护理会诊应尽快完成。 第十五节 特殊、疑难、危重、死亡护理病历讨论制度1、病区有特殊、疑难、危重或死亡病例，有护理纠纷或严重后果的意外事件（跌倒、导管滑脱、化疗外渗等）的病时由护士长组织，有关人员参加，进行病历讨论，必要时及时上报护理部。2、主要讨论内容：患者存在的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防及经验总结等。3、护理讨论目的：提高护理质量，实施优质、适当护理措施；发现护理隐患，保障护理安全。4、组织讨论前，病区责任护士应提前做好资料的准备，参加病区护理讨论人员必须是本病区护理人员总数的50%以上。请假者需自行阅读学习讨论记录并签字。5、护理部工作人员、科护士长可参加，给予

47、业务指导。科室要做好讨论内容的记录。 第十六节 医嘱执行制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱要求层次分明，内容清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。4、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱。5、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士