医院等级评审医技管理组分工条款汇总.doc

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1、一、临床检验管理与持续改进（医技管理组）1二、病理管理与持续改进（医技管理组）14三、医学影像管理与持续改进（医技管理组）29四、 输血管理与持续改进（医技管理组）35五、其他特殊诊疗管理与持续改进（医技管理组）48一、 临床检验管理与持续改进（医技管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料与整改（达标者描述支撑材料与继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）4161临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。41611临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。4161

2、11临床检验项目满足临床需要。医务科（胡克清）、检验科【】1按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验项目满足临床需要。3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【】符合“”，并1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染控制与合理用药提供充分支持。【】符合“”，并1以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年

3、一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。416112能提供24小时急诊检验服务。医务科（胡克清）、检验科【】1能提供24小时急诊检验服务。2急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。【】符合“”，并1检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2急诊检验项目在规定时间内报告。【】符合“”，并1开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验服务满意度高。41612实施危急值报告

4、制度。医务科（胡克清）、检验科【】1有危急值报告制度与报告流程。2根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。【】符合“”，并检验人员熟悉危急值报告项目和范围。【】符合“”，并有完整的危急值报告登记资料。41613检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规与卫生行政部门标准的要求。医务科（胡克清）、检验科【】1检验项目符合卫生行政部门准入范围。2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3检验收费经过物价部门核准。4能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5相关人员知晓履职要求。【】符合“”，并1主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进

5、行监督检查，对存在问题与时改进。2进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰与参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【】符合“”，并1仪器、试剂三证均在有效期内。2项目收费规范，无违规收费。41614有新项目审批与实施流程。医务科（胡克清）、检验科【】1有新项目审批与实施流程。2新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（4）评估开展该检验项目所需人力、设备与空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情

6、况。【】符合“”，并1有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。2有主管部门监管记录。【】符合“”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。4162有实验室安全流程，制度与相应的标准操作流程，遵照实施并记录。41621有实验室安全管理制度和流程。医务科（胡克清）、检验科【】1检验科主任为实验室安全责任人。2有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程与不同工作性质人员的安全准则。3保存完整的安全记录。4开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并1各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2保存完整的各项安

7、全相关活动记录。【】符合“”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。41622实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。医务科（胡克清）、检验科【】1实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2合理设计工作流程以避免交叉污染。【】符合“”，并1进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。2有主管部门监督检查。【】符合“”，并1结核检测实验室应至少达到2实验室标准。2无违规情况。41623实验室配置充分的安全防护设施。医务科（胡克清）、检验科【】1根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个

8、人防护。2配备洗眼器、冲淋装置与其他急救设施与耗材，并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5对相关人员进行培训。【】符合“”，并1根据实验等级设置个人防护，能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。【】符合“”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。41624有消防安全保障。安保科、总务科、检验科【】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、储藏柜。3指定专门人员负责实验室的消防安

9、全。4定期检查灭火器的有效期。5保持安全通道畅通。【】符合“”，并1定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2对消防安全检查发现的问题，与时整改。【】符合“”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。41625实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。院感科、检验科【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【】符合“”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训与演练，并作相关记录。【】符合“”，并有职业暴露处置登记与随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。41626实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保

10、留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。院感科、检验科【】1制订针对不同情况的消毒措施并实施。2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。【】符合“”，并1保留各种消毒记录，记录完整。2定期对消毒用品的有效性进行监测。3主管部门定期检查、分析、反馈、整改。【】符合“”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。41627实验室废弃物、废水的处置符合要求。院感科、总务科、检验科【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。【】符合“”，并1有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员与环境的危害降至最低。2主管部门有监管记录，有

11、改进措施。【】符合“”，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。41628实验室应建立微生物菌【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。医务科（胡克清）、检验科2微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。【】符合“”，并1样品收集、取用有相应的过程记录。2有相应的应急预案。3主管部门有监管记录，有改进措施。【】符合“”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。41629实验室建立化学危险品的管理制度。医务科（胡克清）、检验科【】1建立化学危险品的管理制度。2建立化学危险品清单和安全数据表。3指定专门的储存地点

12、，专人管理，对使用情况做详细记录。4有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5相关人员对制度和预案的知晓率100%。【】符合“”，并有主管部门监管的记录。【】符合“”，并有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。4163由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。41631有明确的临床检验专业技术人员资质要求。医务科（胡克清）、检验科【】1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2分子生物学实验室、初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3大型生化分析仪操作

13、人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。【】符合“”，并1分子生物学实验室、初筛实验室60%员工持证上岗。2生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。【】符合“”，并科室负责人具备检验专业副高与以上技术职称。41632不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训与考核，对通过考核的人员予以适当授权。医务科（胡克清）、检验科【】1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训与考核，对通过考核的人员予以适当授权。2选择并授权具有相关资质、经验丰富与较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作与结果解释工作。【】符合“”，并1对授权工作实行动态管理。2有主管部门监督检查，评价培

14、训效果。【】符合“”，并培训与考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。4164检验报告与时、准确、规范，严格审核制度。41641保证每一项检验结果的准确性。医务科（胡克清）、检验科【】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性【】符合“”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【】符合“”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。41642严格执行检验报告双签字制度。医务科（胡克清）、检验科【】1严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【】符合“

15、”，并1审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3制定复检制度并保留相关的复检记录。【】符合“”，并有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。41643检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。医务科（胡克清）、检验科【】1严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（）。2定期评估检验结果的报告时间。3明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。【】符合“”，并1临检常规项目30分钟出报告。2生化、免疫常规项目1个工作日出报告。3微生物常规项目4个工作日。4时

16、限符合率90%。【】符合“”，并对存在的问题持续改进有成效。41644检验报告格式规范、统一。医务科（胡克清）、检验科【】1检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。3检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5有双签字。【】符合“”，并1科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。【】符合“”，并检验报告合格率100%。4165有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。41651有管理试剂与校准品制度，保证

17、检验结果准确合法。医务科（胡克清）、检验科【】1有试剂与校准品管理的相关制度。2专人管理，有明确的岗位职责。【】符合“”，并1试剂与校准全部符合法规规定的标准。2医院统一采购，途径合法。3有使用登记制度。【】符合“”，并1试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。4166为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。41661实验室与临床建立有效的沟通方式。医务科（胡克清）、检验科、各科室【】1实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），与时接受临床咨询。2实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等

18、）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【】符合“”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。【】符合“”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。4167科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。41671由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。医务科（胡克清）、检验科【】1由科主任与具备资质的质量控制人员

19、组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与安全管理工作计划并组织实施。3建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【】符合“”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。41672有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度。护理部、院感科、检验科【】1实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2

20、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（）明确可查。4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5对临床相关人员进行定期培训。【】符合“”，并1实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2根据监管情况，针对存在问题落实整改措施【】符合“”，并1标本采集、运送规范，标本合格率95%。2标本交接记录完整，标本保存符合规范。41673常规开展室内质控。医务科（胡克清）、检验科【】1室内质控覆盖实验室全部检测项目与不同标本类型。2保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3制定实验室室内质控规则。4室内质控

21、报告有负责人签字。5室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【】符合“”，并1定期评估室内质控各项参数与失控率。2有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法与评估临床影响，提出预防措施。【】符合“”，并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量

22、。41674参加室间质评或能力验证计划。医务科（胡克清）、检验科【】1参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。2室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目与不同标本类型。3明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。4对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【】符合“”，并参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。【】符合“”，并参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。41675保证检测系统的完整性和有效性。医务科（胡克清）、检验科【】1制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3对需要校准的检验仪器、检验项目

23、和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。【】符合“”，并1有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2有定期校准、维修维护记录。【】符合“”，并仪器设备规范操作合格率100%。41676所有项目均应开展室内质控，并参加室间质评。医务科（胡克清）、检验科【】有规定对所有项目开展室内质控，并参加室间质评。【】符合“”，并1定期对结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2对超出允许范围的应与时进行校准和纠正，有工作记录。【】符合“”，并项目比对达100%。41677实验室信息管理完善。医务科（胡克清）、检验科【】1建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2实验

24、室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【】符合“”，并1提供自助取化验报告单系统。2标本使用条形码管理。【】符合“”，并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。二、 病理管理与持续改进（医技管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料与整改（达标者描述支撑材料与继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）4171病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。41711病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。医务科（胡克清）、病理科【】1病理科设置满足医院功能任务需要。2服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色

25、、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。3所有收费服务项目符合现行的国家法律法规与卫生行政部门规章、标准的要求。4根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。【】符合“”，并独立开展尸体剖验。【】符合“”，并病理科集中设置，统一管理。41712病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。总务科、病理科【】1病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓

26、冲区，有严格的消毒与核查制度。2有独立的淋浴间和淋浴设备。3标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。【】符合“”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。【】符合“”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。41713病理科有必需的专业技术设备。设备科、病理科【】1病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼

27、喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。（5）标本存放室：专用标本存放柜。2以上设备缺少2项。【】符合“”，并以上设备缺少1项。【】符合“”，并全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。4172从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。41721病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。医务科（胡克清）、病理科、人事科【】病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。【】符合“”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【】符合“”，并病理科医师按照每百张病床1-2人配备

28、，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。41722由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理与分子病理的诊断工作。医务科（胡克清）、病理科【】1出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。2快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。4科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。【】符合“”，并1有病理科医师人才培养计划，并

29、落实。2有完善的医师专业水平定期考核制度。【】符合“”，并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响与担任省级以上病理学术团体常委以上职务。【】1病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训41723由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。医务科（胡克清）、病理科2细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片与各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。3有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。4未经授权

30、的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。【】符合“”，并1继续教育与技能培训人员90%。2对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。【】符合“”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。4173有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护与人员职业安全防护符合规定。41731有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护与人员职业安全防护符合规定。院感科、总务科、病理科【】1有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪

31、器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3病理取材应按照“2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5病理科接触有害品的工作人员定期体检。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【】符合“”，并环境保护与人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。4174与时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。41741病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。医务科（胡克清）、病理科【】1有规范病理诊断的相关制度与流程。2病理医师进行诊断

32、前，核对申请单和切片核查是否相符。3阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容与时联系送检医师。4阅片时必须全面，不要遗漏病变。5有上级医师会诊制度，并有相应记录。6因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。10常规诊断报告准确率95%。【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2常规诊断报告准确率97%。3主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【】符合“”，并1常规诊断报告准确

33、率99%。2根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。41742病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。医务科（胡克清）、病理科【】1对病理诊断报告内容与格式有明确规定。（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。2有病理诊断与临床诊断不符合时，涉与病变部位或病变性质，需重新审查。3病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4严禁伪造病理诊断

34、报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6病理诊断报告在5个工作日内发出85%。【】符合“”，并1有完整资料证实上述规定得到有效执行。2病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%。【】符合“”，并病理诊断报告在5个工作日内发出95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。41743有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。医务科（胡克清）、病理科【】1有病理诊断报告补充、更改或

35、迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2发出补充

36、、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。【】符合“”，并病理报告单签字与授权文件符合率100%。41744有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。医务科（胡克清）、病理科【】1有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。【】符合“”，并1有完整资料证

37、实上述制度得到有效执行。2对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。3抽查90%达到规定要求。【】符合“”，并抽查95%达到规定要求。41745建立规范的院际病理切片会诊制度。医务科（胡克清）、病理科【】1有院际病理切片会诊的相关制度与流程。（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。（2）对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。（3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。（4）需要补做免疫组化、特殊染色与分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是

38、否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。（6）会诊收费必须严格执行物价规定。【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准。3抽查90%达到规定要求。【】符合“”，并1抽查发现95%达到规定要求。2病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。4175临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。41751有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。医务科（胡克清）、病

39、理科【】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。【】符合“”，并临床科室对病理科的满意度高。41752支持下级医院解决病理诊断问题。医务科（胡克清）、病理科【】1有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。2开展与下级医院日常病理会诊。3能够开展病理医师住院医师规范化培训。【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。【】符合“”，并有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划与事实。4176科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。41761病理检查的质量管理措施到位。医务科（胡克清）、病理科【】1由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与