2017年医院感染管理手册.doc

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1、四川省复员退伍军人医院医院感染管理工作手册 科室： 年度： 医院感染管理委员会编制2017年1月填 表 说 明1、本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如实、认真填写。2、本手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。3、各数据要有原始资料支撑，如院感质量自查得分，要有自查评分原始得分表，医院感染发病率要有院感病例登记，职业暴露要有职业暴露登记表，手卫生正确率和依从性要有手卫生观察表等，所有的原始资料都要妥善保存，以备查验。4、科级院感知识培训每季度一次，每次培训可以包含多个内容，参加培训的人员必须实签名，培训课件可以以幻灯片的形式体现，培训院感相关法律法规、职责

2、、制度、文件可以注明详见xx。5、科级院感知识考试每半年一次，考试试卷另存备查，年终要对考试情况进行总结分析。6、科室院感管理小组会议每季度一次，总结本季度科室院感管理情况，存在问题，改进措施，布置下季度科室院感管理工作重点，并记录。7、如果有医院感染管理特殊情况需要记录，可以另外加附页。医院感染管理小组成员信息一览表院感职务姓名性别身份证号码学历职称行政职务组长副组长监控医生监控护士目 录序号内 容页码1填表说明/医院感染管理小组成员信息一览表2医院感染风险评估清单3医院感染管理工作计划4医院感染知识培训计划5培训记录6院感知识知晓率抽查表7考核记录8演练记录9医院感染管理质量监控计划10病

3、区医院感染质量考核自查表11科室医院感染管理记录12医院感染管理小组会议记录13院感科督导记录14医院感染监测清单15医院感染监测数据统计16手卫生依从性观察表17手卫生依从性和正确率总结分析18抗菌药物分级管理目录19抗菌药物使用情况统计20临床科室清洁消毒说明21科室清洁消毒工作安排22环境清洁消毒记录23紫外线灯管辐射强度监测记录24空气消毒记录25医院感染管理工作总结26院感反馈信息272017年医院感染风险评估清单科室： 评估时间：序号项目危险因素规避风险措施备注：1、危险性评价是医院感染工作计划中的一部分，可以帮助科室评价和建立优先考虑和解决的院感问题，危险性评价每年至少进行一次，

4、或当危险因素发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗操作，手卫生和患者等方面进行。2017年医院感染管理工作计划 科主任： 护士长： 2017年医院感染知识培训安排表序号计划时间培训内容培训对象责任部门完成时间资料保存参考资料1第一季度新版医院感染质量评价标准全院医务人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组本院2016年12月医院感染质量评价标准2消毒与隔离技术及相关知识培训全院医务人员总务科相关人员SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）、SIFIC医院感染预防与控制操作图解3保洁员、护理员院感知识培训全院保洁

5、员、护理员45第二季度手卫生知识与技能培训全院职工院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）、SIFIC医院感染预防与控制操作图解6多重耐药菌管理培训全院医务人员7抗菌药物合理使用培训89第三季度医院感染暴发报告与处置培训本科工作人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）、SIFIC医院感染预防与控制操作图解10医务人员职业暴露及防护培训11新进人员院感岗前培训1213第四季度传染病知识培训全院医务人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（20

6、13年）、SIFIC医院感染预防与控制操作图解14医疗废物管理培训15标本采集运送规范16备注：1、2017年医院感染知识培训院、科一致，课件由院感科提供，科室培训包括但不限于上述内容； 2、表中空白为临时增加培训内容用，主要指科室根据本科室情况增加的专科院感培训内容，此课件由各科室自行准备。一季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：二季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：三季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：四季度

7、医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：医院感染知识问题及答案项目答案抽问人员一、组织管理：1、科室是否有医院感染管理小组有（科主任是组长，护士长是副组长，还有监控医生和护士）小组成员2、科室感染管理小组多久开一次会议常规每季度一次，必要时随时召开小组成员3、是否有医生参与医院感染管理小组有（科主任、监控医生）监控护士4、你是否参加过医院感染管理小组活动参加过（实签名）科主任、监控医生5、科室今年是否开展感控相关知识培训？多少次回答要与培训记录一致医生、护士6、院感管理小组的职责见2016年版医院感染职责制度汇编科主任、护士长7、院感监控医

8、生的职责见2016年版医院感染职责制度汇编监控医生8、院感监控护士想职责见2016年版医院感染职责制度汇编监控护士9、医务人员在医院感染管理中的职责见2016年版医院感染职责制度汇编医生、护士二、手卫生：1、手卫生的概念为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。医生、护士、工人2、手卫生的五个重要时刻二前（接触患者前，清洁/无菌操作前）三后（体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后）。医生、护士3、洗手的方法并演示打湿 涂抹 揉搓六（七）步【内外夹弓大立腕】冲洗 干燥 关水；医生、护士、工人4、卫生手消毒的方法并演示用手背按压取液（取液量不少于3ml或可打湿双手所有表面） 涂抹 揉搓

9、六步医生、护士5、洗手揉搓时间？不小于15秒医生、护士6、速干手消毒剂开启后的有效期含醇类30天，非含醇类60天。医生、护士7、干手方法有哪些，首先什么方法目前最常用的干手方法有纸巾、毛巾和烘手机，首先纸巾。医生、护士8、洗手皂液有什么要求提倡使用洗手液洗手，如果使用肥皂洗手，须保持肥皂干燥。医生、护士9、戴手套、脱手套后是否进行手卫生是医生、护士10、戴手套是否可以代替洗手或擦手否医生、护士11、手卫生主要是去除手部常居菌还是暂居菌暂居菌医生、护士12、过去1年接受过几次手卫生知识培训回答要与培训记录一致医生、护士13、医务人员洗手时间？40-60秒医生、护士14、手消毒时间？20-30秒医

10、生、护士15、洗手效果检测标准值？细菌菌落总数应10cfu/cm2医生、护士三、职业防护和职业暴露处置：1、是否知晓科室设有个人防护用品及基数各科室均配备有防护用品箱和职业暴露处置箱，箱内物品及基数全院统一医生、护士2、是否知晓个人防护用品放置位置第二治疗室/护士站医生、护士3、夜班是否可以方便拿到防护用品可以医生、护士4、是否接受过职业暴露的培训查业务培训记录及实签名医生、护士5、发生针刺伤后如何应急处理一挤(从近心端向远心端挤)二冲三消四包扎医生、护士6、发生粘膜暴露后如何应急处理用生理盐水反复冲洗，冲洗时间至少3分钟医生、护士7、发生职业暴露后如何报告报告科主任/护士长，下班时间报告总值

11、班医生、护士8、发生职业暴露后的处理流程应急处理报告追踪随访医生、护士9、什么是标准预防是指认定病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。医生、护士10、标准预防基本特点是什么？既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医生、护士11、标准预防的适用对象有哪些？适用于医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确认有感染的患者。医生、护士1

12、2、标准预防的措施主要有哪些？手卫生，个人防护装备（戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服），呼吸卫生（咳嗽）礼仪，合理安置患者，医疗仪器/设备清洁消毒，环境的清洁与消毒，医疗织物的清洗与消毒，安全注射、医疗废物的管理。医生、护士13、个人防护用品有哪些个人防护用品（PPE)包括手套、口罩、隔离衣、护目镜、面罩等。医生、护士14、查看口罩佩戴和脱卸是否正确佩戴：将口罩罩住鼻、口及下巴，然后用两手示指和中指指端放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压鼻夹，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。脱卸：手卫生后，用手捏住口罩系带（不要接触口罩外面）轻投入垃圾桶内或污染面向内放入胸前口袋内（

13、禁止挂在胸前和颌下）。医生、护士15、是否知晓不同口罩的使用范围一次性医用口罩：用于一般清洁操作和接触普通污染物；外科口罩：用于无菌程度要求较高的诊疗操作和飞沫隔离；医用防护口罩（如N95口罩）：用于空气隔离。医生、护士16、是否知晓个人防护用品穿脱流程穿：手卫生隔离衣口罩护目镜/面罩手套。脱：手套手卫生隔离衣护目镜口罩手卫生。医生、护士17、发生HIV职业暴露后的用药时限？应尽快用药，最好在4小时内使用，但即使超过4小时也应使用。医生、护士四、医院感染监测及暴发报告：1、对于没有明确潜伏期的病人，入院多久后发生的感染应该诊断医院感染？48小时医生、护士2、什么是医院感染指病人在医院内获得的感

14、染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医生、护士3、医务人员在医院工作期间感染是否为医院感染？是医生、护士4、什么是医院感染暴发是指在医疗机构或其科室中的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医生、护士5、什么是疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医生、护士6、临床科室出现医院感染暴发流行趋势时，是否知晓向谁报告经治医生立即报告科主任，同时电话报告院感科，如夜间和节假日发生及时报告医院

15、总值班。医生、护士7、是否知晓医院感染暴发疫情的处理原则坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则。医生、护士8、医院感染散发病例报告时限是多久？24小时医生、护士9、5例以上的医院感染疑似暴发应于几小时内报告12小时内医生、护士10、10例以上的医院感染暴发应于几小时内报告2小时内医生、护士11、现场演示医院感染病例报告方法是否正确通过“院感上报”系统进行报告医生五、消毒隔离管理：1、每天使用毛巾的数量?与床位数是否相符？清洁工具按清洁单元使用（普通病房允许3个房间作为一个清洁单元，感染病例每一个床单元作为一个清洁单元）保洁人员2、如何配制使用中的消毒液250mg/L含氯消毒剂：每2000

16、ml自来水加入一片泡腾片；500mg/L含氯消毒剂：每1000ml自来水加入一片泡腾片；1000mg/L含氯消毒剂：每1000ml自来水加入两片泡腾片，以此类推。护士、保洁人员3、当地面受到患者血液、体液等明显污染时，如何处理？先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒保洁人员4、是否对使用中的消毒液浓度进行测试是（用含氯测试纸比色）护士、保洁人员5、拖布是否分区使用，遵从洁污分开的原则是（分病人区域和工作人员区域，各区按污染程度划分为清洁区、半污染区和污染区，拖布分区按颜色管理）护士、保洁人员6、当见到接触隔离标识时环境清洁消毒次数和浓度是多少？2次/日、1000mg/L含氯消毒剂保洁人员7

17、、使用中的医疗设备（如心电监护仪）的消毒人员是谁管床护士护士8、使用中医疗设备的如何消毒擦拭消毒【仪器显示屏用75%酒精擦拭消毒，导联线和仪器外壳可以使用75%酒精或500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，】护士9、使用中的医疗设备的消毒频率常规一日一次，有污染时随时消毒。护士10、科室是否有浸泡消毒的器械、器具否（供应室集中回收清洁消毒）护士11、科室使用中的消毒设备是否定期检测、维护是（设备科和科室共同进行）护士12、科室是否有特殊的消毒仪器和设备否（供应室外包-崇州市人员医院消毒供应中心）护士13、科室是否有一些特殊的器具在自行消毒否护士14、科室是否有隔离病人根据实际情况回答医生、护士15

18、、隔离的方式主要有哪几类？接触隔离、飞沫隔离、空气隔离医生、护士16、开放性结核进行什么隔离？空气隔离医生、护士17、接触开放性结核病人、流感病人应佩戴何种口罩？接触开放性结核病人应佩戴医用防护口罩、接触流感病人应佩戴外科口罩医生、护士18、什么是清洁去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程医生、护士19、什么是消毒清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理医生、护士20、什么是灭菌杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理医生、护士21、什么是无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止 病原微生物侵入人体的一系列操作技术。医生、护士22、治疗室消

19、毒后的空气效果检测标准值？细菌菌落总数4cfu/(5min直径90皿)医生、护士23、治疗室消毒后的物表效果检测标准值？细菌菌落总数应10cfu/cm2医生、护士24、使用中消毒液染菌量标准值？皮肤黏膜消毒液10cfu/ml，其他消毒液100cfu/ml医生、护士六、多重耐药菌防控知识1、什么是多重耐药菌？对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然性）耐药的细菌。医生、护士2、收治到多重耐药感染病例后的处理流程是什么？下接触隔离医嘱，正确使用抗菌药物，执行隔离措施：隔离病人（单间、集中、床旁）；张贴隔离标示（门、床尾、病历夹）；手卫生（床旁备速干手消毒剂）；清洁消毒（每天两

20、次，上下午各一次）并记录；医疗器械/器具专人专用，如听诊器、血压计等，不能专用的每次使用后消毒。个人防护：手套、防护服。 监督保洁质量。 医生、护士3、常见多重耐药菌有哪些？MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌、MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌、VRE：耐万古霉素肠球菌、CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、产ESBLs肠杆菌科细菌：产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌。医生4、什么是MRSA，其判断标准是什么？MRSA：即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，指对现有-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。）耐药的金黄色葡萄球菌；对头孢西丁耐药就可判断医生5、什么

21、是CR-AB，其判断标准是什么？CR-AB是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；对亚胺培南耐药就可判断医生6、多重耐药菌感染病例转科是否通知接诊科室采取相应隔离措施是医生、护士7、科室目前收治病人中是否有多重耐药菌感染患者根据实际情况回答医生、护士七、传染病管理：1、法定传染病分几类?共多少种分三类，共39种医生、护士2、甲类和按甲类管理的传染病有哪些甲类：鼠疫、霍乱；按甲类管理的乙类传染病：肺炭疽、非典医生、护士3、甲类和按甲类管理的传染病报告时限2小时内医生、护士4、乙类（按甲类管理的外）和丙类传染病报告时限24小时内医生、护士5、乙肝携带者是否需要报卡乙肝不论大三阳还是小三阳，当谷草转氨酶和谷丙转氨

22、酶同时升高的时候就需要报卡医生6、梅毒病人如果仅TP阳性是否需要报告暂不（需进一步做非梅毒螺旋体血清试验，确诊后由确诊单位网报）医生7、谁是病房传染病疫情报告的责任人管床医生/首诊医生医生8、传染病登记本项目是否完整登记项目有就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、初步诊断、发病日期、初/复诊）医生9、传染病登记是否与上报到院感科的一致与院感科的数据进行核对，检查是否存在漏报现象。医生八、医疗废物管理：1、医疗废物分哪几类？分感染性、损伤性、药物性、化学性和病理性五类医生、护士2、锐器盒什么时候更换？达到利器盒容量的3/4，且不能超过48小时（二者达到一个条件就应该更换）护士、工人3、一次性

23、物品外包装是否属于医疗废物？否医生、护士4、青霉素药瓶是否属于感染性废物否医生、护士5、传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理？按感染性医疗废物处理护士、工人6、医疗废物产生地医疗废物清运次数？日产日清护士、工人7、医疗废物暂存时间？48小时护士、工人8、医疗废物清运的次数和线路是否符合要求日产日清，按规定路线清运，不交叉，不逆行工人9、发现有人偷盗医疗废物如何处理在制止的同时报告相关部门（总务科、院感科）工人10、医疗废物交接登记资料保存时间是多久？至少3年护士、工人一季度医院感染知识知晓率抽查表人员编号职业类别组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传

24、染病管理医疗废物管理编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%. 二季度医院感染知识知晓率抽查表人员编号职业类别组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理编号对错编号对错编号对错编号对

25、错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判； 2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。 三季度医院感染知识知晓率抽查表人员编号职业类别组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知

26、晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。 四季度医院感染知识知晓率抽查表人员编号职业类别组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识

27、知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。 医院感染知识考试成绩登记表序号姓名成绩1成绩2平均排名备注上半年下半年1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041成绩分析：医院人员职业暴露演练记录时间地点事件类型负责人参加人员签到：事件描述演练步骤：附演练图片：演

28、练评价：医院感染暴发演练记录时间地点事件类型负责人参加人员签到：事件描述演练步骤：附演练图片：演练评价：2017年医院感染质量监控计划序号监控内容监控依据督查标准监控时间（月）1医院感染管理组织制度建设 三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.1 SFTYY-YG-ZLBZ-TA0011月、4月、7月、10月2医院感染知识培训三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.2SFTYY-YG-ZLBZ-TA0022月、5月、8月、11月3医院感染监测三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.3SFTYY-YG-ZLBZ-TA0033月、6月、9月、12月4

29、手卫生管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）3.3.1 4.17.4SFTYY-YG-ZLBZ-TA0043月、6月、9月、12月5多重耐药菌管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.5SFTYY-YG-ZLBZ-TA0051月、4月、7月、10月6抗菌药物合理使用三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.6SFTYY-YG-ZLBZ-TA0062月、5月、8月、11月7消毒隔离管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.7SFTYY-YG-ZLBZ-TA0071月-12月8传染病管理成都市精神专科医院医疗服务质量检查标准（2015年

30、版）第45条、全国传染病信息报告工作指南SFTYY-YG-ZLBZ-TA0083月、6月、9月、12月9医疗废物管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）6.8.4SFTYY-YG-ZLBZ-TA0092月、5月、8月、11月10重点科室管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）4.17.1SFTYY-YG-ZLBZ-TB001、002、0031月-12月11院感管理其他科室三级精神科医院评审标准实施细则（2011年版）SFTYY-YG-ZLBZ-TB004、005、0063月、6月、9月、12月备注：2017年医院感染质量监控（督查）院、科一致，每月一次，科室每月5日前完成上月工作自查，院感科每月10日前完成上月工作督查，督查时间有变将另行通知。医院感染组织制度建设自查表项目质量标准分值自查时间及结果结构 8 分医院感染管理委员会有医院感染管理组织及成员名单1医院感染管理委员会主任由院长或业务副院长担任1委员会成员由院感科、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科和总务科组成1医院感染管理科有独立的医院感染管理部门，负责人为副高及以上专业技术职称1