医院环境微生物监测点与感染预防的新策略.docx

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1、 按医院消毒卫生标准, 100cfu/ml以 内,无致病菌就算合格 消毒物品湿化瓶培养结果 ;10cfu/cm2,是按 物表标准还是按消毒物品标准?2010-9-6Dr.HU Bijie3 2010-9-6Dr.HU Bijie5CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendationsof CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. MMWR 2003;

2、 52 (No. RR-10: 148.2010-9-6Dr.HU Bijie6医院环境不良导致感染案例1. 卫生保健设施不恰当空气处理系统导致结核分枝杆 菌 6,水痘带状疱疹病毒(VZV ,麻疹(即麻疹传播;2. 由于在卫生保健设施相关建设期间缺乏环境控制,导 致曲霉菌 17-19、毛霉菌 20和青霉菌引起疫情爆发;3. 在医疗保健机构机体和环境直接接触引起万古霉素 耐药肠球菌 VRE、艰难梭状芽胞杆菌在病人或医务人员感染或定植 22-25;4. 在医疗保健机构和水和水溶液相关军团菌 26,27,铜绿假单胞菌 28-30和非结核分枝杆菌(NTM 31,32爆发或者假流行。CDC. Guide

3、lines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendationsof CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. MMWR 2003; 52 (No. RR-10: 148.环境微生物在引发医院感染作用 外源性感染 散发 暴发 内源性感染 先定植2010-9-6Dr.HU Bijie7医院感染微生物来源:医疗机构环境 在水中或潮湿地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中(假单胞菌属,不动

4、杆菌属,分枝杆菌属 物品如被服、护理过程中使用器械和物品。合理保 洁能限制细菌存活危险性,因为大多数微生物需要潮 湿、热及有营养条件才能生存 在食物中 细小尘埃和咳嗽或说话产生飞沫(细菌小于直径 10um 能在空气中保存数小时,它能象细小尘埃一样 被吸入-WHO医院获得性感染预防控制实用指南(2002年第二版2010-9-6Dr.HU Bijie8作为感染来源医院环境有哪些? 空气 水 物体表面 医疗物品:医疗器械,药品接触 生活用品 食物2010-9-6Dr.HU Bijie9评估对环境和感染关联强度 8项准则1. 有机体在媒介上能够生存。2. 有机体可以从使用中媒介培养。3. 有机体科在媒

5、介中或媒介上繁殖。4. 一些获得性感染不能用其他公认传播方式解释。5. 回顾性病例对照研究显示暴露于媒介和感染有关联。6. 当不止一个相似媒介在使用时,可开展前瞻性病例 对照研究。7. 前瞻性研究分配接触媒介那一部分患者显示暴露和 感染之间有关联。8. 净化媒介,感染传染得以消除。2010-9-6Dr.HU Bijie10 普通病区常规空气培养监测结果 是典型 垃圾数据! 普通病区空气中绝大多数细菌和医院感染无 明显关系 病区空气细菌卫生标准无科学依据(尘埃粒 子浓度意义更大 采样时普通沉降法,临床操作经常不规范 使用培养平皿质量不佳,培养时间不一致 培养结果超标处置方法,不科学、不规范 这些

6、数据通常没有价值Dr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 13空气微生物监测采样方法:(1布点方法:室内面积 30m 2,设内、中、 外 对角线 3点,内、外点布点部位距墙壁 1m 处;室内面积30m 2,设 4角及中央 5点, 4角布点部位距墙壁 1处。(2平板暴露法:将普通营养琼脂平板(直径为 9cm 放在 室内各采样点处,采样高度为距离地面 1.5m ,采样时将平 板盖打开,扣放于平板旁,暴露 5min ,盖好立即送检。Dr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 14平板沉降法 (奥氏公式 2菌落数 /m3=N (100/A(5/T(1000/10=

7、50000N/AT将送检平板置 37温箱培养 48,计算菌落数,并分离致病菌 A 为平板面积 (cm3 ; T 为平均暴露时间 (min; N 为平均菌落数 (cfuDr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 15空气微生物还要监测吗? 经空气传播微生物 常规空气培养能监测微生物 空气培养方法和准确性 和医院感染关联性 超标后处理方法2010-9-6Dr.HU Bijie16 曲霉属 不合适通风系统 空气过滤装置 空气过滤网 窗式空调机 污染空气回流 排气口污染 不合适天花板 纤维隔板和有孔金属天花板 瓷砖天花板,石膏灰泥板 防火材料 潮湿木质建筑材料 朝向建筑工地打开门 建

8、筑 敞开窗户 处置管道门 医院吸尘器 电梯 扶手 墙壁 病区配餐室 食物 毛霉菌 /根霉菌 空气过滤装置 不合适天花板 直升机场赛多孢菌 建筑青霉属 腐烂木质柜子、渗漏管子 通风管道玻璃纤维隔离板 空气过滤器 局部麻醉枝顶属 空气过滤器枝孢属 空气过滤器申克孢子丝菌 建筑环境中真菌病原体:进入并污染医疗机构2010-9-6Dr.HU Bijie18医疗机构中供暖、通风和空调(HVAC 系统 为医护人员、病人和探访者提供舒适室内温度和湿度; 抑制气味; 排出污染空气; 满足空气调节要求,使易感医护人员和病人免于接触空 气中和健康有关病原体; 把空气中病原体传播给感染病人危险性降至最低。 一个空调

9、通风系统包括一个室外进气口;过滤器;湿度 调节装置(即夏季除湿,冬季加湿;供暖和制冷设备; 风扇;管道系统;排气装置;和合理分配空气寄存器、 扩散器和格栅。 医疗机构空调通风系统性能降低,无效过滤,安装不 当,疏于维修,均会导致和健康相关空气传染病传播。2010-9-6Dr.HU Bijie19 2010-9-6Dr.HU Bijie20通风系统图解2010-9-6Dr.HU Bijie212007年对中央空调出风口采样 有关微生物空气取样中悬而未决问题 缺少真菌孢子水平和感染率相关性标准数据(如没有安全暴露水 平 缺乏标准实验方案(如取样间隔,样品数量,取样位置等 需要许多实验室支持 培养问

10、题(如假阴性,不敏感,取样和记录结果之间时间滞后 效应 新,复杂聚合酶链反应(PCR 分析法 曲霉菌感染培养周期未知 取样器读数差异 用到取样器敏感度(如采样空气样本体积 在有关取样环境文献中缺乏细节信息(如空房间还是使用中 房间,期望真菌浓度,和室外空气流入速率 缺乏环境和临床真菌种群相关性研究 高危病人活动不确定性(如来访者和不佩戴呼吸保护措施呆在 保护性环境之外时间 需要确定真菌培养理想温度(35 C最普遍使用温度2010-9-6Dr.HU Bijie22需要隔断结构建筑 /维修项目 墙壁,墙板,塑料,瓷砖,天花板瓷砖拆除 地板和地毯、窗、门和 casework 移除 会导致水成雾状散开

11、高危区域水槽和铅管作业 会导致裸露天花板空间一些设施拆除、安装、改道 (如重新布线,电线安装, HVAC 管道系统,铺设管道 爬进天花板空间,引起灰尘飞扬 拆除,修理和建设电梯 修理水害2010-9-6Dr.HU Bijie23外部拆除和装修时曲霉菌大增 外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖 掘都能产生大量含有空气传播微生物灰尘 和碎片; 在一个研究中,挖掘期间室外空气和 HVAC 吸 入空气中所含全部真菌为 20,000 CFU/m3,烟 曲霉 500 CFU/m3,而平时分别仅为 19CFU/m3和 4 CFU/m32010-9-6Dr.HU Bijie24曲霉菌感染控制措施 中央空调

12、系统清洁和消毒 抑制空气中粉尘 正压病房和层流?2010-9-6Dr.HU Bijie25病毒主要传播方式是通过飞沫 病毒主要传播方式是通过飞沫接触,极少由空气传播途径引起感染。 这些病毒在何种感染状态下会通过空气传播还不清 楚, 但病人在病毒感染早期大量病毒粒子排入空 气,可能会通过空气传播疾病。 由流感病毒引起感染爆发主要发生在护理院,很少 出现在医疗机构、新生儿重症监护病房、慢性病病房、 骨髓移植病房及儿科病房2010-9-6Dr.HU Bijie26空气传播:主要感染控制方法 负压病房 通风 N95口罩2010-9-6Dr.HU Bijie27飞沫传播:主要感染控制方法 呼吸卫生 /咳

13、嗽礼仪 外科口罩 社交距离2010-9-6Dr.HU Bijie28 2010-9-6Dr.HU Bijie30 旧金山市政大厅设置酒精擦手液 2010-9-6Dr.HU Bijie32水源性医院感染部分微生物 革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 嗜水气单胞菌 洋葱伯克霍尔德氏菌 嗜麦窄食单胞菌 粘质沙雷菌 脑膜脓毒败血黄杆菌 不动杆菌 嗜肺性军团菌 分枝杆菌 蟾分枝杆菌 龟分枝杆菌 鸟分枝杆菌,胞内分枝杆菌-WHO医院获得性感染预防控制实用指南(2002年第二版水源性感染主要传播形式直接接触:如水疗饮用受污染水间接接触:如不恰当操纵医疗设备吸入从水源中溅出气溶胶吸入污染水 前三个传播方式为革兰阴性菌和

14、非结核分支杆菌引起 感染常见模式,受军团菌污染气溶胶常常致军团 菌感染呼吸道2010-9-6Dr.HU Bijie33时刻牢记:“ 水 ” 容易滋生各种细 菌,共用液体是危险! 无菌持物镊干罐保存 小包装消毒棉签、棉球 取消手卫生浸泡盆 2010-9-6Dr.HU Bijie34 非结核杆菌(NTM 是一种常常存在于饮用水中抗 酸性杆菌(AFB , NTM 包括腐生型和机会性微生物 两种,许多 NTM 致病力低,并且需要一定程度宿主 损伤才能促进临床疾病发生。 NTM 相关性人类疾病最常见四种:a 成人肺部疾 病; b 儿童颈部淋巴结疾病; c 皮肤、软组织和骨骼感染; d 免疫系统抑制病人弥

15、 散性疾病。2010-9-6Dr.HU Bijie35 和感染或定植相关媒介 脓肿分枝杆菌 未适当灭菌医疗器械 结核分枝杆菌复合体 自来水 龟分枝杆菌 透析,重复处理透析机 未适当灭菌医疗器械,射流泵 被污染溶液 水疗池 偶然分枝杆菌 来自淋浴或其他水气溶胶 冰 未适当灭菌医疗器械 水疗池 海分枝杆菌 水疗池 溃疡分枝杆菌 自来水 和假爆发有关媒介 龟分枝杆菌 在支气管镜检查过程中和器械重 复使用饮用水 偶然分支杆菌 冰 戈登分支杆菌 去离子水 冰 实验室溶液(本质上被污染 痰样本收集前摄入饮用水 堪萨斯分枝杆菌 饮用水 土分支杆菌 饮用水 蟾蜍分支杆菌 自来水2010-9-6Dr.HU Bi

16、jie36 2010-9-6Dr.HU Bijie37透析2010-9-6 Dr.HU Bijie 分枝杆菌感染暴发 深圳妇儿医院 169例手术切口分枝杆菌感 染暴发 南平 59例肌注部位偶 发分支杆菌感染暴发2010-9-6Dr.HU Bijie39Outbreak of SSI by NTM Cesarean section 18 in 2009 Obstetrics & Gynecology 166 in 1998 Intramuscular 59 in 19982010-9-6Dr.HU Bijie40 How to do in resource limited hospitals D

17、r.HU 41How to do in resource limited hospitals微生物杀灭试验 所有消毒剂均应进行本项检测 试验前 , 必须先按不同种类试验微生物分别进行相应化 学中和剂或其它残留消毒剂去除法鉴定试验,选出适宜 中和剂用于各类微生物杀灭试验。 测试微生物代表株 细菌繁殖体:金葡菌 ATCC 6538、大肠杆菌 8099、绿脓杆菌 ATCC 15442、白色葡萄球菌 8032; 结核杆菌:龟分枝杆菌脓肿亚种 ATCC 93326 ; 细菌芽孢:枯草杆菌黑色变种芽孢 ATCC 9372; 真菌:白色念珠菌 ATCC 10231和黑曲霉菌 ATCC 16404; 病毒:脊

18、髓灰质炎病毒 -型疫苗株 对于专用于灭菌,不作他用消毒剂,只需做枯草杆菌黑 色变种芽孢杀灭试验;对既用于灭菌 , 又用于消毒消毒剂 则按上述要求选择相应微生物进行试验Dr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 42 空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行 我国某市1997年1999年对四、五星级44酒 店空调冷却塔水进行监测,军团菌污染率高 达85.7% 2000年7月某写字楼多名员工出现发烧、咽喉 痛、肌肉痛,在312名员工中共发病193人, 发病率61.9%。查证是一次由空调系统冷凝 水导致上呼吸道感染型军团菌病暴发2010-9-6Dr.HU Bijie44医院内军团菌感染可

19、能别低估了 社区肺炎中, 1-5%由军团菌感染引起; 估计美国大概每年新发 8,00018,000 军团菌感 染病人 卫生保健机构相关肺炎发病率为 0-14%,然 而这个数据可能被低估了,因为无法获取实验 室证据2010-9-6Dr.HU Bijie45军团菌-重要水源性感染 军团菌通常存在于各种自然环境和人为制造水生环 境中,并且能够以低含量或无法察觉含量进入卫生 保健机构水系统。 冷凝塔,蒸发式冷凝器,热饮用水分配系统和自产 蒸馏水,能够为军团菌繁殖提供环境。 在一些医院爆发中,病人因暴露于被污染冷凝塔、 淋浴器、水龙头、呼吸治疗器械和室内加湿器气溶 胶而引起感染。 在人为制造水环境中有利

20、于军团菌定植和增殖因 素包括:a 25420C ; b 不流动淤塞; c 规模及沉 淀物; d 能使在军团菌细胞内生长阿米巴存在。 细菌能在存在于环境中单核细胞及人类巨噬细胞中 繁殖。2010-9-6Dr.HU Bijie46中山医院水龙头军团菌采样 (部分病区污染严重,高达 100000/L 2010-9-6Dr.HU Bijie47 2010-9-6Dr.HU Bijie49预防水源性感染措施1. Restrict patients from taking showers if water is contaminated with Legionella spp2. Use water wh

21、ich is not contaminated with Legionella spp. for patient sponge baths.3. Provide sterile water for drinking, tooth brushing, or for flushing nasogastrictubes4. Perform supplemental treatment of the water for the unit5. Consider periodic monitoring (culturing of the unit water supply for Legionella s

22、pp6. Remove shower heads and faucet aerators monthly for cleaning7. 1% solution of chlorine bleach to disinfect shower heads, aerator8. Do not use large-volume room air humidifiers that create aerosols unless these are subjected to high-level disinfection daily and filled with sterile water9. Elimin

23、ate water-containing bath toy(associated with Pseudomonas 防止高危病人暴露于水源性病原体 附加感染控制措施 如果水已经被军团菌污染,限制病人洗淋浴。 使用没有被军团菌污染水来为病人搽浴。 来饮用、刷牙及冲洗经鼻胃管均使用无菌水。 为这个机构使用水进行进一步处理。 考虑定期在这个机构供水系统中监测(比如培养寻 找军团菌。 每月把水龙头和沐浴头充气器卸下来清洗 使用500-600ppm(1:100V/V稀释次氯酸钠来 消毒淋浴头和水龙头充气器 不要使用大容积能产生气溶胶室内空气加湿器, 除非能保证每天清洁并高水平消毒,且是使用蒸馏水 拆掉吸水沐浴器具2010-9-6Dr.HU Bijie50