宝鸡市基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目.docx

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1、宝鸡市基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目实施方案（试行）为进一步贯彻落实国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和陕西省促进基本公共服务逐步均等化的实施意见，做好我市孕产妇健康管理服务工作，保障服务项目顺利实施，制定本方案。一、目标通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全市孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内： 1.早孕建册率90%；2.产前健康管理率90%；3.产后访视率90%；二、范围与对象范围：全市12县（区）对象:辖区内居住的所有孕产妇（含有暂住证的流动孕产妇）。三、服务机构以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为主，有资

2、质的各级医疗保健机构（妇幼保健院、综合性医院）也可提供服务。四、执行时间2010年4月启动实施。五、孕产妇健康管理服务内容严格执行卫生部制定的国家基本公共卫生服务项目孕产妇保健服务规范，结合我市实际，统一服务内容，项目实施主要内容包括：（一）提供基本孕产妇保健服务为孕产妇建立保健手册，对孕妇提供五次孕期保健服务和两次产后访视、一次产后42天健康检查及高危孕产妇追踪随访、动态管理服务。1、早孕检查孕12周在居住地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立孕产妇保健手册，自主选择有资质的医疗保健机构进行第1次孕早期随访，进行高危初筛。根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠

3、禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到县级及以上医疗保健机构，在2周内对转诊结果进行随访并登记。2、产前检查孕1620周、2124周、25-36周、37-40周各进行1次产前保健服务，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导，预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知、孕妇自我监护方法的指导、母乳喂养和分娩前准备教育指导、确定住院分娩地点及方式，有高危因素的孕妇凭转诊卡转至县级以上医疗保健机构，增加产前保健次数（超过5次自费），并报县级项目办登记备案。3、产后访视社区卫生服务中心、乡镇卫生院或助产机构应于产妇出院后3-7天内到产妇家中进行产后访视，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行

4、新生儿第一次访视。4、产后42天健康检查原则上在原分娩医疗保健机构检查，也可到就近的助产机构进行检查。对无能力提供孕产妇保健服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心由县妇幼项目办公室指定服务机构。（二）妇幼保健技术培训。市级每年举办一期妇幼保健技术师资培训班。各县区每年至少举办一期承担公共卫生服务的各级医疗保健机构妇幼保健技术人员的培训，明确服务内容，提高服务水平，保证服务质量。（三）信息管理各县区要加强项目相关信息收集、管理，妇幼项目办公室负责项目信息业务指导和质量管理,包括信息资料收集、审核、整理、汇总、分析、上报及反馈。六、工作流程1、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）对本辖区内妊

5、娠12周内孕妇信息进行摸底。确定服务对象（提供早孕诊断证明、身份证、流动孕妇提供暂住证），建立、发放孕产妇保健手册。同时将摸底花名册、相关资料逐级上报至县妇幼卫生项目办公室审核后，及时发放孕产妇保健服务结算单，农村孕产妇同时办理免费住院分娩卡等事宜。各级接产机构在获得孕产妇怀孕消息后要告知其到居住地社区卫生服务中心、乡镇卫生院建卡、办理保健服务手续。2、孕妇持保健手册及服务结算单，按照孕产妇系统管理流程自主选择有资质的医疗保健机构享受孕产妇基本保健服务。3、为孕产妇提供基本保健服务的医疗保健机构，将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册中，同时收取相应服务结算单作为收费依

6、据，每季度到县区妇幼卫生项目办公室进行结算。4、按照宝鸡市高危孕产妇管理流程，加强对高危孕产妇的动态管理。高危孕产妇持二级以上医疗保健机构诊断证明及转诊卡到县项目办备案、审核后，在原建册社区卫生服务中心或乡镇卫生院领取高危孕产妇基本保健服务结算单，凭结算单在县级以上医疗保健机构享受孕产妇基本保健服务。5、孕产妇保健手册使用流程：孕产妇在乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立保健手册，由孕妇本人保管，每次产前检查出示孕产妇保健手册，由各级医疗保健机构负责孕产妇保健手册产前检查相应内容的填写。持孕产妇保健手册住院分娩，接产机构负责填写分娩记录栏及第一次产后访视内容的填写，出院时由孕产妇本人带回，由访视机

7、构负责完成至少2次产后访视。产后42天产妇持手册到原分娩机构或就近助产机构进行健康查体，检查机构负责收回保健手册，报账时向县区妇幼卫生项目办公室提交保健手册，由县区项目办分发到孕产妇居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心存档。6、实行孕产妇基本保健服务结算单制度。（1）执行孕产妇基本保健服务结算单通制度（结算单采用不同的颜色区分价格），结算单在全市范围内流通。孕产妇持结算单在宝鸡市辖区内有资质的医疗保健机构享受相应的服务。自愿在宝鸡市辖区外医疗保健机构接受保健服务者，费用自理。（2）孕产妇基本保健服务结算单遗失不补。（3）基本公共卫生孕产妇健康管理服务内容以外的服务项目及因高危因素而增加的服务项目

8、在孕产妇知情同意情况下按照医疗机构收费标准由孕产妇自理。（4）孕产妇在服务周期内流产、死胎导致的妊娠终止，或发生孕妇死亡，剩余结算单作废。七、组织实施（一）成立妇幼卫生项目领导小组：基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目由市、县卫生局、财政局、妇联牵头，成立妇幼卫生项目工作领导小组，负责工作规划、实施方案的审定，协调指导工作的开展，及时解决工作中存在的困难和问题。各级妇幼卫生项目办公室具体负责基本公共卫生孕产妇健康管理服务工作的资金管理、组织实施、人员培训、监督考核等日常工作。（二）明确各级职责1、市级负责孕产妇健康管理服务工作指导、监督、管理，定期进行考核。（1）制定全市基本公共卫生孕产妇健康管

9、理服务项目实施方案；（2）召开全市启动会；（3）组织县级师资培训；（4）监督、指导全市基本公共卫生孕产妇健康管理服务项目执行情况；（5）定期收集、汇总、反馈信息；（6）设计、印制孕产妇保健手册，信息包含孕妇姓名、联系方式、家庭住址及卫生部孕产妇保健服务规范所要求的内容；（7）设计孕产妇基本保健服务结算单、高危孕产妇服务结算单模式。2、县（区）级组织实施辖区内孕产妇健康管理服务工作，定期进行考核。（1）印制孕产妇基本保健服务结算单、高危孕产妇服务结算单，统一编号并加盖妇幼卫生项目办专用章；印制相关登记册与报表、宣传资料；（2）召开工作启动与培训会；（3）组织开展宣传工作；（4）负责信息报送、反馈

10、工作；（5）监督考核辖区内孕产妇保健服务工作开展情况；（6）县区妇幼保健院负责高危孕妇管理；（7）负责资金管理及报账工作。3、社区卫生服务中心、乡镇卫生院（1）专人负责孕产妇保健手册及服务结算单的领取、发放、登记工作；（2）为孕产妇提供免费产前检查、高危孕产妇初筛、转诊、随访及2次产后访视、产后42天健康检查服务（产后访视工作可下移至社区卫生服务站、村卫生室），在提供免费服务的同时收取相应的服务结算单；（3）负责孕产妇保健手册的回收存档。4、社区卫生服务站、村卫生室（1）对本辖区内孕妇进行摸底，将相关信息上报社区卫生服务中心、乡镇卫生院；（2）督促怀孕妇女及时到社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立

11、孕产妇保健手册及产前检查、住院分娩；（3）根据村医业务能力可提供2次免费产后访视服务，同时收取服务结算单。5、孕产妇保健服务机构提供孕产期基本保健服务的机构应配备所需的基本设备和具有资质的人员，按照孕产期保健工作内容的要求提供优质的保健服务，并将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整的记录在孕产妇保健手册，并上报相关信息数据。八、资金管理孕产妇免费保健服务项目资金由中、省、市、县（区）财政统筹安排，从人均21.5元基本公共卫生服务经费中列支 (孕产妇健康管理按人均150元进行测算)，各县区每年根据资金总额8.26%的比例提取孕产妇保健服务资金，由妇幼卫生项目办建立专帐，专款专用，用于提供孕产妇

12、免费保健服务及组织管理、监督考核、人员培训、宣传等。九、保障措施（一）加强妇幼卫生保健服务体系建设加强妇幼卫生三级网络建设，重点加强社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室基础设施建设，配备必要的保健设备及人员。（二）各级妇幼卫生项目办公室积极协同新闻媒体，采取多种形式，向广大人民群众宣传孕产妇免费保健服务内容及相关政策，提高群众知晓率和依从率。提供保健服务的医疗保健机构及社区卫生服务中心、乡镇卫生院要在醒目位置公示服务内容、流程。（三）监督与评估该项工作将纳入基本公共卫生服务日常管理内容之中，县区卫生行政部门应定期进行督导与考核，了解其实施情况，及时发现存在的问题，总结推广成功经验，评价工作实

13、施效果，考核指标完成情况。1、督导内容：组织管理、经费管理、保健手册发放、服务质量数量、信息管理、工作目标的完成情况等。2、督导方法：召开座谈会、查阅文件和资料、随即访谈、现场查看、问卷调查等方式。督导组人员由卫生、财政、妇联及项目办等管理人员、产科及妇女保健专业技术人员组成。3、督导次数：市级督导每半年一次，督导范围覆盖全市各县区，县级医疗保健机构必查，每县区随机抽查不少于两个乡卫生院或社区卫生服务中心，每乡随机抽查两个村或社区；县区级督导每年不少于四次，督导范围覆盖辖区内所有乡镇及社区卫生服务中心，每乡或社区卫生服务中心随机抽查两个村或社区。 附件1：宝鸡市孕产妇健康管理服务资金测算参考附

14、件2：宝鸡市基本公共卫生孕产妇基本保健服务内容附件3：宝鸡市基本公共卫生孕产妇基本保健服务结算单式样附件4：宝鸡市基本公共卫生高危孕产妇基本保健服务结算单式样附件5：宝鸡市基本公共卫生孕产妇基本保健服务结算单发放登记表附件1： 宝鸡市孕产妇健康管理服务资金测算参考 根据陕西省卫生厅、财政厅关于认真做好0-36月儿童和孕产妇健康管理工作的通知（陕卫妇发2010125号）精神，按全市2008年统计公布总人口376.25万人，2009年底我市有活产数37000（含流动人口）例计算：1、孕情摸底（2元/人）：370002元=74000元2、早孕建册（含印制）、信息录入、统计上报：3700010元/人=

15、360000元3、早孕保健随访服务：3700015元/人=555000元随访内容包括a.评估、检查、指导、健康咨询；b.进行一般体检；c.血常规检查；d.填写保健手册。按照省收费标准要求收取健康体检、血常规、健康咨询费用。4、中、晚孕期保健服务4次（中孕、晚孕保健随访服务各2次）中孕(16-20周) 3700015元/次/人=555000元 （含血常规）中孕(21-24周) 3700048元/次/人=1776000元（含B超）晚孕(25-36周) 700015元/次/人=555000元 （含血常规）晚孕(37-40周) 370008元/次/人=296000元 保健服务内容，包括a.评估、检查、

16、指导、健康咨询；b.产科检查；c.多普勒胎心监测；d.血常规检查及必要的实验室检查（中晚孕阶段各免一次血常规检测、中孕免一次B超）e.对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估；f.填写保健手册。按照省收费标准收取产前检查健康咨询、多普勒胎心监测、B超、血常规费用。5、高危孕妇随访、监护、指导管理：3700020%5次11元=407000元高危孕产妇至少占孕产妇总数的20%，访视至少每例增加5次。按照我省收费标准，访视每次8元，健康咨询3元。6、产后访视2次（7天、28天）：370002次8元/人=592000元访视内容a.询问、观察；b.一般体检和妇科检查，进行产褥期健康管理；c.同时进行新生儿

17、访视和新生儿护理指导；d.填写保健手册。按我省收费标准，家庭访视每次8元。7、产后42天访视：3700015元=555000元内容包括a.询问、观察；b.一般体检和妇科检查，进行产褥期健康管理；c.填写保健手册。按我省收费标准，产后访视15元。8、例会、培训、考核费用（含绩效考核）：80000元/年/县12县 =960000元总计：6685000元/年 孕产妇健康管理服务占基本公共卫生服务资金比例（376250021.5元）=8.26%注：第8项费用根据县区工作实际据实结算。附件2 宝鸡市孕产妇基本保健服务内容根据“卫生部基本公共卫生服务孕产妇保健服务规范”要求，结合我市基本公共卫生服务孕产妇

18、保健服务实施方案，孕产妇基本保健服务实行免费，服务内容包括：孕期产前检查5次和产后访视2次及产后42天健康检查，及高危孕产妇追踪随访，动态管理等内容。第一次：孕12周1、建立宝鸡市孕产妇保健手册2、询问：（1）孕妇一般情况（2）月经史（3）孕产史（4）家族史（5）体重指数（6）既往病史（7）本次妊娠史（8）总体评估3、体格检查：发育、营养、体重、血压、巩膜、甲状腺、乳房、乳头、心、肺、肝、脾、淋巴结、浮肿；4、实验室检查：血常规；5、高危初筛及转诊；6、孕早期健康咨询；7、将询问、体格检查、实验室检查结果填写在孕产妇保健手册的第1次产前随访服务记录上。第二次：孕1620周检查1、产科检查：（1

19、）询问孕妇健康状况；（2）测体重、血压、宫高、腹围、胎位、先露、浮肿，绘制妊娠图（20周后）；（3）多普勒胎心监测；2、实验室检查：血常规；3、预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知；4、孕中期健康咨询；5、高危筛查及转诊；6、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册的产前保健服务记录表上。第三次：孕2124周1、产科检查：（1）询问孕妇健康状况。（2）测体重、血压、宫高、腹围、胎位、先露、浮肿，绘制妊娠图。（3）多普勒胎心监测。2、B超了解胎儿发育情况；3、孕中期健康咨询；4、高危筛查及转诊；5、将产科检查、B超结果、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册的产前保健随访服务记录

20、表上。第四次：孕2536周1、产科检查：（1）询问孕妇健康状况。（2）测体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。（3）初产妇与有难产史的经产妇骨盆外测量。（4）多普勒胎心监测。2、实验室检查：血常规；3、孕晚期卫生、营养指导和自我监护的方法、母乳喂养宣教，有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数（超过5次自费）；4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册的产前保健随访服务记录表上。第五次：孕3740周1、检查内容：（1）询问孕妇健康状况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、先露、浮肿，绘制妊娠图。（3）多普勒胎心监测。2、指导孕晚期卫生、营养和自我监护的方法、

21、母乳喂养宣教、高危筛查，有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数；3、预测分娩方式、决定分娩地点；4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在孕产妇保健手册的第5次产检随访服务记录上。产后访视第一次1、时间地点：（1）时间：出院后3天-7天内（2）地点：产妇休养地2、访视内容：了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压；检查乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露和出血、伤口愈合情况；指导产褥期卫生和母乳喂养；3、发现有其他异常如产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗；4、同时建立宝鸡市0-36月儿童保健手册，对生长发育正常

22、的新生儿或有一般异常问题者，可以进行新生儿保健指导和对相关问题进行处理，通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况；5、对发现患先天性疾病新生儿或有其他不能处理的异常问题者转上级医疗保健机构；6、将访视结果填写在孕产妇保健手册产后访视记录表及0-36月儿童保健服务第一次随访记录表中。第二次：1、时间地点：（1）时间：产后2830天（2）地点：产妇休养地2、访视内容：了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压；检查乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露和出血、伤口愈合情况；指导产褥期卫生、母乳喂养与避孕方法；3、发现有其他异常如产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等

23、问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗；4、通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况；5、对生长发育正常的新生儿或有一般异常问题者，进行新生儿保健指导，督促其进行新生儿满月访视；6、对发现患先天性疾病新生儿或有其他不能处理的异常问题者转上级医疗保健机构；7、将访视结果填写在孕产妇保健手册的母乳喂养访视与产后产妇访视记录表上。产后42天健康检查1、时间地点：（1）时间：产后42天（2）地点：分娩医院 2、检查内容：（1）询问产妇一般情况，观察乳房、乳汁情况。（2）测血压、称体重，妇科检查。（3）必要时实验室检测尿蛋白、血红蛋白。（4）计划生育、母乳喂养指导。（5）将方式结果填写在孕产妇保健手

24、册的孕后42天体检记录表上。附件3宝鸡市基本公共卫生孕产妇基本保健服务结算单样式使用说明：根据“宝鸡市基本公共卫生服务孕产妇健康管理工作实施方案（试行）”的要求， 2010年4月启动孕产妇健康管理服务项目，为全市孕产妇提供免费的基本保健服务内容。服务内容：产前5次检查、产后访视2次及产后42天健康体检。服务内容以外及因高危因素而增加的服务项目在孕产妇知情同意的情况下费用自理。在宝鸡市辖区外医疗保健机构接受服务的费用自理。结算单的发放：孕产妇基本保健服务结算单一式两联9次18张，由当地社区卫生服务中心、乡镇卫生院将相关资料报至项目办审核后发放。结算单在孕产妇接受孕产期基本保健服务期间由本人保管，

25、遗失不补。结算单使用：我市实行孕产妇基本保健服务结算单制度，在全市范围内流通，孕产妇持结算单在宝鸡市辖区内有资质的医疗保健机构均可享受基本保健服务。服务结算单一式两联，中缝处加盖妇幼卫生项目专用章后有效。孕产妇持结算单自愿选择有资质的医疗保健机构享受产前检查及产后42天健康体检服务，出院后到居住地社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行产后访视。每次检查时将相应的服务结算单一式两联交检查机构，提供服务的机构将相应的结算单保存，检查机构将存根联留底备查，每季度凭结算单报账联到属地妇幼保健机构进行结算。 宝鸡市基本公共卫生孕产妇基本保健服务结算单样式*县孕产妇产后42天健康检查 (检查机

26、构存根)*县孕产妇产后42天健康检查结算单（报账用）编号：* （蓝色印制）编号：* （蓝色印制）服务内容：产妇一般情况；测血压、称体重、妇科检查；观察乳房、乳汁情况；计划生育、母乳喂养指导。服务项目：产后42天健康体检1次金额：壹拾伍园整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕产妇产后访视 （产后2830天） (检查机构存根)*县孕产妇产后访视结算单 （报账用）编号：* （绿色印制）编号：* （绿色印制）服务内容：询问、观察产妇一般情况；一般体检和妇科检查；进行产褥期健康管理；新生儿访视和新生

27、儿护理指导；服务项目：产后访视1次金额：捌圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕产妇产后访视 （出院后3天-7天内） (检查机构存根)*县孕产妇产后访视结算单（报账用）编号：* （绿色印制）编号：* （绿色印制）服务内容：询问、观察产妇一般情况；一般体检和妇科检查；进行产褥期健康管理；新生儿访视和新生儿护理指导；服务项目：产后访视1次金额：捌圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕晚

28、期产前检查（孕3740周）（检查机构存根）*县孕晚期产前检查结算单（报账用）编号：* （绿色印制） 编号：* （绿色印制）服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、了解胎位、先露情况、多普勒胎心监测、浮肿、绘制妊娠图；指导孕晚期卫生、营养和自我监护的方法；母乳喂养宣教；高危筛查。服务项目：产前检查+健康咨询+保健指导1次金额：捌圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： 编号*县孕晚期产前检查 （孕2536周） （检查机构存根）*县孕晚期产前检查结算单（报账用）编号：* （蓝色印制）编号：* （蓝色印制）

29、服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、了解胎位、多普勒胎心监测、先露情况、浮肿、绘制妊娠图；健康状况咨询。骨盆外测量。血常规检测。营养卫生指导和自我监护的方法、母乳喂养宣教，高危筛查。服务项目：产前检查+健康咨询+血常规1次金额：壹拾伍圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕中期产前检查（孕2124周） （检查机构存根）*县孕中期产前检查结算单（报账用）编号：* （红色印制）编号：* （红色印制）服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、了解胎位、多普勒胎心监测、先露情况、浮肿，绘制妊娠图； B超

30、；询问孕妇健康状况；孕中期健康咨询；高危筛查及转诊。服务项目：产前检查+健康咨询+B超1次金额：肆拾捌圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕中期产前检查（孕1620周） （检查机构存根）*县孕中期产前检查结算单（报账用）编号：* （蓝色印制）编号：* （蓝色印制）服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、了解胎位、多普勒胎心监测、先露情况、浮肿、绘制妊娠图（20周后）；孕妇健康状况评估；血常规检测；出生缺陷防治的宣传告知；健康咨询；高危筛查及转诊。服务项目：产前检查+健康咨询+血常规1次金额：

31、壹拾伍圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕早期产前检查（孕12周） （检查机构存根）*县孕早期产前检查结算单（报账用）编号：* （蓝色印制）编号：* （蓝色印制）服务内容：健康体检、孕妇一般情况、总体评估，血常规；高危初筛及转诊；孕早期健康咨询；服务项目：体格检查+健康咨询1次+血常规1次金额：壹拾伍圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县孕早期建卡（孕12周） （建卡机构存根）*县

32、孕早期建卡结算单（报账用）编号：* （黄色印制）编号：* （黄色印制）服务内容： 摸底+建卡服务项目：摸底+建卡 金额：壹拾贰圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： 附件4： 宝鸡市高危孕产妇基本保健服务结算单式样（粉色印制）编号*县高危孕产妇健康检查 (检查机构存根)*县高危孕产妇健康检查结算单（报账用）编号：* 编号：*服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、胎心+健康咨询+健康指导服务项目：随访+健康咨询+健康指导金额：壹拾壹圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检

33、查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县高危孕产妇健康检查 (检查机构存根)*县高危孕产妇健康检查结算单（报账用）编号：*编号：*服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、胎心+健康咨询+健康指导服务项目：随访+健康咨询+健康指导金额：壹拾壹圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县高危孕产妇健康检查 (检查机构存根)*县高危孕产妇健康检查结算单（报账用）编号：*编号：*服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、胎心+健康咨询+健康指导服务项目：随访+健康咨询+健康指导

34、金额：壹拾壹圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县高危孕产妇健康检查 (检查机构存根)*县高危孕产妇健康检查结算单（报账用）编号：*编号：*服务内容：测体重、血压、宫高、腹围、胎心+健康咨询+健康指导服务项目：随访+健康咨询+健康指导金额：壹拾壹圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： *县高危孕产妇健康检查 (检查机构存根)*县高危孕产妇健康检查结算单（报账用）编号：*编号：*服务内容：测体

35、重、血压、宫高、腹围、胎心+健康咨询+健康指导服务项目：随访+健康咨询+健康指导金额：壹拾贰圆整孕妇签名：孕妇签名： 体检人签名：体检人签名：孕妇家庭住址： 检查日期 年 月 日联系电话： 检查日期 年 月 日检查单位：检查单位： 21 / 21附件5： 宝鸡市 *县基本公共卫生孕产妇基本保健服务结算单发放登记表乡镇卫生院/社区卫生服务中心盖章年 月 日编号姓 名年龄住址联系电话身份证号码末次月经预产期早孕证明出具单位领单日期孕妇签名发单人签名1.此表由乡镇卫生院或社区卫生服务中心发放服务结算单时填写，登记符合条件的孕妇相关信息。2.此表一式两份，县妇幼卫生项目办公室、乡卫生院或社区卫生服务中心各存留一份。