眼科常见疾病药物治疗学.docx

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1、 眼科常见疾病的药物治疗学杨少远眼是人体重要的视觉器官，包括眼球及其附属器，其体表面积和容积虽小，但结构精细，即使轻微损伤，也可能引起结构改变和明显的视觉功能障碍，甚至完全失明。本章主要介绍几种眼科常见疾病的药物治疗。第一节 结膜炎结膜（conjunctiva）是由眼睑缘间部末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由睑结膜、球结膜和穹窿结膜三部分组成，正常情况下结膜的特异性和非特异性防护机制可使其对外界环境的理化刺激和微生物具有一定的防御能力，但当眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增强时，将引起结膜组织炎症的发生，其特征为血管充血、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjun

2、ctivitis）。（一）病因与分类结膜炎是眼科最常见的疾病之一，根据其致病原因可分为感染性和非感染性两大类。感染性结膜炎可为外源性或内源性，也可由临近组织炎症蔓延而致（如慢性泪囊炎、睑缘炎、睑腺炎等），致病微生物可为细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌等）、病毒、衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫感染等。非感染性结膜炎致病因素包括物理刺激（如风沙、烟尘、紫外线等）和化学损伤（如医用药物、酸碱或有毒气体等）、免疫性病变（过敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未经矫治等。根据病情及病程结膜炎可分为超急性、急性、亚急性和慢性结膜炎，病程少于三周者为急性结膜炎，超过三周者

3、为慢性结膜炎。（二）临床表现及诊断结膜炎的主要症状为异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪及脓性或粘液分泌物，检查可见结膜充血水肿、分泌物增多，有时伴有乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、耳前淋巴结肿大。根据病史和基本症状体征可以作出结膜炎的诊断，但要确诊结膜炎的具体病原还需要实验室检测，最常用微生物学检测分泌物涂片、培养及药敏，怀疑过敏时可以做过敏原检测。病史及临床表现有助于对病因的判断，感染性结膜炎多为双眼发病，从一只眼传染到另一只眼，也会传染至家人或社区人群，分泌物俗称“眼屎”，是结膜炎共有的体征，不同的致病原因，眼屎的性状常有差别，临床上应仔细询问分泌物的情况，有助于初步判断病原。其中细菌感染

4、引起的结膜炎分泌物为粘液脓性，把睫毛黏在一起，患者早晨醒来可出现睁眼困难，但视力一般不受影响；病毒性结膜炎的分泌物一般为水样或浆液性，常合并结膜出血，耳前淋巴结肿大，后期出现角膜病变影响视力；沙眼一般为慢性病程，以上睑板滤泡、瘢痕为主，晚期眼睑内翻倒睫、角膜混浊严重影响视力。春季结膜炎为免疫性结膜炎，以眼痒为主，分泌物呈粘稠丝状，发病和外界过敏原有关。（三）治疗原则结膜炎要针对病因治疗，一般局部给药为主，滴眼液点眼，夜间可涂眼膏或眼用凝胶，必要时全身给药。急性期禁忌包扎患眼。1. 结膜囊冲洗 当患眼分泌物较多时，可先应用灭菌生理盐水、3%硼酸溶液冲洗结膜囊，每天12次。冲洗时，翻转眼睑，冲洗结

5、膜面，同时用手指推动上下脸，使穹窿的分泌物也被冲出，同时头转向同侧，避免冲洗液流入对侧眼，清除眼睑分泌物用的棉棒也有传染性，不要乱扔。2. 滴眼剂滴眼 最基本、最主要的给药途径。首先尽早选用能覆盖常见病原菌的滴眼液进行经验治疗，或几种滴眼液联合。急性期频繁滴眼，每12小时滴眼1次，稳定后减少给药次数。白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，发挥持续的治疗作用。 对经验性治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验，根据病原体培养和药物敏感试验结果选择敏感药物。3. 全身治疗 伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者、流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物；严重的结膜炎如淋球菌性和衣原体性

6、结膜炎，除局部给予滴眼液或眼膏外，还需全身应用抗菌药物，同时对密切接触者中有淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。4超急性（和亚急性）细菌性结膜炎 使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用糖皮质激素（glucocorticoid）以减轻炎症反应及并发症。（四）药物治疗方案1. 细菌性结膜炎患眼分泌物较多时，用无刺激性的3%硼酸溶液或生理盐水冲洗结膜囊后，局部给予广谱抗菌药物滴眼液（眼膏）滴眼。首选氟喹诺酮类和氨基糖苷类滴眼液（眼膏），常用品种有0.3%氧氟沙星滴眼液（眼膏或凝胶）、0.3%、0.5%左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%诺氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%环丙沙星滴眼液（眼膏）、0.

7、3%妥布霉素滴眼液（眼膏）；儿童应使用妥布霉素滴眼液（眼膏）。急性期：滴眼液 1次/12h，病情稳定后35次/d，睡前涂抹抗菌药物眼膏。特殊情况下如耐甲氧西林葡萄球菌性结膜炎，可使用5 mg/ml的万古霉素滴眼液滴眼。若病变累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用激素眼液，以减轻炎性反应及避免出现角膜并发症，常用复方或低浓度激素眼液。症状明显改善后，若角膜仍有浸润，应继续使用激素眼液，时间一般不超过2周。奈瑟菌性结膜炎应全身使用足量抗菌药物，青霉素或头孢曲松肌注或静脉给药。流感嗜血杆菌感染引起的急性结膜炎或伴有咽炎、急性化脓性中耳炎的患者，口服头孢类的抗菌药物。慢性结膜炎的难治病例和

8、伴有酒渣鼻患者需口服多西环素100mg，12次/d，持续数月。2. 病毒性结膜炎常用0.1%阿昔洛韦滴眼液（凝胶）、0.1%利巴韦林滴眼液、0.15更昔洛韦凝胶等，急性期滴眼液1次/12h，眼膏3次/d；合并细菌感染时加用抗菌药物；在炎性反应基本控制，但发现病变累及角膜，出现钱币状角膜炎，抗病毒的同时使用激素眼用制剂，角膜恢复透明时，激素眼用制剂开始减量，并持续使用低浓度、低剂量激素眼用制剂，维持34周后停药，以防止复发。3. 沙眼常用0.1%利福平滴眼液4次/d。睡前涂红霉素眼膏，疗程最少1012周。也可选用喹诺酮类滴眼液或15%磺胺醋酰钠滴眼液。沙眼衣原体的急性期或严重的沙眼世界卫生组织（

9、WHO）推荐一次性口服阿奇霉素20mg/kg。4. 春季结膜炎常用泼尼松龙或氟米龙滴眼液，1次/2h，可迅速缓解眼痒症状，病情稳定后减少给药频次，逐渐停药。其他的有2%色甘酸钠滴眼液、0.1%盐酸奥洛他定、普拉洛芬滴眼液、2环孢霉素滴眼液，0.05他克莫司滴眼液，口服马来酸氯苯那敏24毫克/次，3次/d，选择联合应用可增强疗效。如能明确致敏原，应避免接触或行脱敏治疗。（五）用药注意事项与患者教育1. 控制传染、做好预防传染性结膜炎可造成流行性感染，因此要做好卫生宣传，患者不得进入公共游泳池，尽量不去人多的公共场所，不用手和衣袖擦眼，患者的脸盆、毛巾等物品煮沸消毒，并与健康人分开使用，医务人员检

10、查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。2.非感染性结膜炎预防降低过敏原刺激，在春季花粉多、粉尘多的时节，尽量避免外出，也可用冲洗来大幅降低过敏原及致炎因子浓度，改善不适症状；避免风沙、强光、照明不足、过多看荧屏、睡眠不足、药物刺激、酗酒等；治疗慢性泪囊炎、睑缘炎、睑内翻、睑外翻、倒睫、睑闭合不全、眼球突出、屈光不正等眼部病因。3滴眼剂的使用注意事项使用滴眼液（眼膏）滴眼之前、后要洗手，以免经手接触引发感染，滴眼液滴眼时，坐位头后仰，或平躺下来，用食指将下眼睑下拉与眼球分开，将滴眼液瓶口对准眼睛，点在结膜穹窿内。每次滴12滴即可，眼膏大约挤出1cm长。注意滴眼时瓶口勿接触眼睛，使用后应将瓶盖拧紧，以

11、免药品污染。滴完滴眼液后闭上眼睛至少五分钟，并用手指轻轻按压眼内角鼻泪管处，至少2分钟，以减慢药液的排掉。需要使用23种滴眼液时，每种需间隔510分钟再滴第2种滴眼液；若需同时使用滴眼液和眼膏，应先点滴眼液，隔5分钟再涂抹眼膏。打开瓶盖后滴眼液的有效期一般为1个月，患者最好在一个月期限内使用。滴眼液应按照说明书要求储存。苯扎氯铵有可能被软性接触镜吸收，若滴眼剂使用的保存剂为苯扎氯铵，应向配戴软性接触镜的患者说明，使用滴眼液期间尽量不要戴接触镜，若必须配戴也要在滴用本品后至少等待15分钟再配戴。4.合理用药提示使用滴眼液之前一定要认真阅读药品说明书，了解药物的名称、成分、用法、用量、注意事项、有

12、效时限、副作用、禁忌症等，根据说明书要求用药，如果对药物过敏或对滴眼液的其他成分过敏，一定不要使用该类滴眼液。若用药过程中出现皮疹、烧灼感、眼睛红肿等症状应立即停药。使用34天症状不改善，应立即去医院就诊，根据医生建议选择敏感药物。对于抗菌药物滴眼液不建议长期应用，以避免引起耐药菌的产生或引起菌群失调。糖皮质激素滴眼液长期使用会引起青光眼、白内障，一般不要超过2周；停药时要逐渐减量，避免复发。孕妇及哺乳期妇女应在医师指导下进行药物治疗；儿童推荐使用氨基糖苷类抗菌药物的眼用制剂，尤其推荐使用眼膏或眼用凝胶，避免儿童滴眼时因哭泣把滴眼液冲出结膜囊，影响疗效。第二节 角膜炎 角膜和巩膜是眼球最外层的

13、纤维膜，角膜位于眼球前部1/6，外观透明，是重要的屈光间质。组织学上角膜从外到里分为5层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层，角膜的表面覆盖有泪膜。（一）病因与分类角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或内源性的致病因素侵袭角膜组织引起的炎症。根据病因分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性角膜炎等。角膜炎是我国的主要致盲病之一。感染性角膜炎是最常见的角膜炎，根据致病微生物分为细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性和衣原体性等。（二）临床表现角膜炎最常见的临床症状为眼痛，患眼明显刺激征，畏光、流泪、眼睑痉挛，可持续存在直到炎症消退。通常伴有不同程度的视力下降，若病变位

14、于瞳孔区则视力下降更明显。化脓性角膜炎除角膜化脓坏死病灶外，浸润性病灶表面伴有不同性状的脓性分泌物。典型体征为睫状充血、角膜浸润和溃疡形成，并发虹膜睫状体炎时可以查见房水浑浊甚至前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连。（三）诊断根据患者的症状和角膜裂隙灯检查，角膜炎的临床诊断通常不难，但应强调早期病因诊断。从病史上判断，细菌性角膜炎常发生于戴角膜接触镜、剔除角膜异物没有无菌操作、干眼、慢性泪囊炎、倒睫、眼睑闭合不全等情况，真菌性角膜炎的诱因最主要是植物外伤。从角膜病变的部位和形态上判断，周边部易发免疫性角膜病，中央部易发感染性角膜病，下方角膜则是药物性角膜炎和暴露性角膜炎最易发生部位。G+感染多表现为

15、局限的角膜脓肿，G-感染为进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死，真菌性角膜炎通常有菌丝苔被、卫星灶、伪足、免疫环以及内皮斑，病毒性角膜炎上皮型有典型的树枝样上皮溃疡，合并角膜知觉减退；棘阿米巴角膜炎多表现为角膜中央的环形浸润伴有剧烈眼痛，干眼病则常为丝状角膜炎。感染性角膜炎最终诊断根据病原学检查，要争取在给予抗菌药物前进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验，病变发展到角膜深基质层或经过药物治疗会影响检查的阳性率。（四）治疗原则积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。1. 控制感染 一经临床诊断，立即给予抗菌药物的经验治疗，并应首选广谱强效抗菌药，主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射。伴

16、有大量前房积脓者，应同时静脉给药。应尽早进行病原学检查，若经验性治疗效果不佳，应根据细菌培养及药敏试验结果调整用药方案。2.糖皮质激素的应用要严格掌握适应症，如果使用不当可引起病情恶化，角膜溶解穿孔。细菌性角膜炎急性期不宜使用糖皮质激素，真菌性角膜炎禁用糖皮质激素，单纯疱疹病毒性角膜炎糖皮质激素原则上只能用于非溃疡型角膜基质炎内皮炎。3并发症的治疗 并发虹膜睫状体炎时，轻者可用托吡卡胺（tropicamide）滴眼液滴眼，炎症严重者给予1%阿托品（atropine）滴眼液或眼膏散瞳，以防虹膜后粘连。4.手术治疗：药物治疗无效的患者根据病情选择羊膜移植覆盖、角膜移植术、结膜瓣遮盖及清除病灶等手术

17、，术后继续药物治疗。5.支持治疗及原发病治疗：局部使用胶原酶抑制剂、人工泪液眼等，口服维生素C、维生素B类药物有助于溃疡愈合。干眼、暴露性角膜炎以及免疫相关性角膜炎要积极治疗原发病。（五）常用治疗方案1. 细菌性角膜炎 常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。常选用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，其他次选的还有氯霉素、利福平、磺胺醋酰钠、四环素、金霉素、甲硝唑等。滴眼液 1次/12h。对于角膜溃疡穿孔、炎症可能向眼内或全身播散、巩膜化脓或穿透伤后继发的角膜感染患者局部用药的同时可考虑全身给药。2. 病毒性角膜炎常用0.15%更昔洛韦滴眼液和眼膏、0.1%阿昔洛

18、韦滴眼液和3%的眼膏。急性期滴眼剂1次/12h，睡前涂眼膏，病情严重者可联合全身应用阿昔洛韦或更昔洛韦。多次复发或角膜移植后的患者，口服抗病毒药物，不少于6周。单纯疱疹病毒性角膜内皮炎，全身和局部进行抗病毒治疗时，联合使用激素眼用制剂。高浓度激素眼液每天使用4次，每晚使用激素眼膏，1周后改为使用低浓度激素眼液，逐渐减少次数，可持续使用3个月。3. 真菌性角膜炎治疗真菌性角膜炎的一线药物有两性霉素B、那他霉素滴眼液等，丝状真菌首选5%那他霉素滴眼液，酵母菌属可选用0.15-0.25%两性霉素B，开始每半小时1次滴眼，感染控制后逐渐减少给药次数，若治疗有效，持续治疗6周。联合使用可增加疗效，降低单

19、一药物的用量，减少毒副作用。常用的联合方案：两性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+两性霉素B等。病情严重者可联合口服或静滴氟康唑、伏立康唑、两性霉素等。4. 棘阿米巴角膜炎 早期可行上皮刮除。治疗药物有氨基糖苷类、聚双胍类、双咪或联咪类、咪唑类，新霉素、0.02%0.1%氯己定、1%咪康唑，均有成功治疗棘阿米巴角膜炎的报道。常需联合用药，局部用药初期1次/h，症状改善后减为每天46次。药物治疗疗程一般大于4个月。5.蚕蚀性角膜溃疡和边缘性角膜溃疡 在溃疡面积较小且表浅时考虑局部使用激素眼用制剂，联合使用l环孢素A眼液或01他克莫司眼液，可以有效减轻炎性反应和减少激素眼液的用量。伴有全身自

20、身免疫性疾病的患者，考虑使用全身免疫抑制剂。（六）用药注意事项与患者教育1.根据病因选择敏感的治疗药物，感染性角膜炎的治疗开始以临床印象为基础，在微生物检测报告后调整治疗方案，当市售的眼药缺乏或者浓度太低时，局部用药可以用注射用抗生素临时配制，如万古霉素25-50mg/ml,最初治疗应15-30分钟1次，随着溃疡的愈合，滴眼间隔时间相应延长。注意点眼的频度和药物的眼表毒性，如结膜充血水肿、角膜点状上皮脱落等。真菌性角膜炎全身用药时应定期监测患者的肝功能，氟喹诺酮类药物可用于滴眼或全身用药，但不能用于结膜下注射，也不能直接滴入前房内。2. 患者教育：避免角膜外伤，如有角膜损伤，一定要去医院就诊，

21、损伤一周内应天天就诊，观察病情变化，及时滴用广谱抗菌药物滴眼液，怀疑真菌感染者联合滴用那他霉素滴眼液。角膜炎的恢复期可进行热敷，促进局部血液循环，促进炎症吸收和加强角膜组织修复。注意个人卫生，不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛，洗脸用具定期煮沸消毒，预防重复感染，尽量少戴隐形眼镜。合理饮食，忌烟酒，多吃富含维生素及纤维素的蔬菜和水果，不吃辛辣食物，以利角膜修复。单纯疱疹病毒性角膜炎易复发，要注意避免感冒。第三节 干眼正常眼表面覆盖着一层泪膜，泪膜从外到内分为脂质层、水液层和黏蛋白层，脂质层由睑板腺分泌，水液层由主、副泪腺分泌，黏蛋白层主要来源于结膜上皮，稳定健康的泪膜是获得清晰视觉的重要前提。 干眼

22、（dry eye）是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称，如干眼症、干眼病及干眼综合征，均统一称为干眼。干眼是最常见的眼表疾病，我国干眼的发病率约为20%30%。主要的危险因素有老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、滥用滴眼液、使用视屏终端、过敏性眼病和部分全身性疾病等。（一）病因与分类干眼按病因分五类：水液缺乏型干眼、黏蛋白缺乏型干眼、蒸发过强型干眼、泪液动力学异常型干眼以及混合型干眼。混合型干眼是临床上最常见的干眼类型，即使患者为单一因素引起的干眼，若治疗不及时或效果不佳，最后发展为混合

23、型干眼。干眼按严重程度分为：轻度干眼：仅有轻度主观症状而无裂隙灯下可见的眼表损害体征。中度干眼：中重度主观症状同时有裂隙灯下的眼表损害，但经过治疗后体征可消失。重度干眼：中重度主观症状及裂隙灯下的眼表损害体征，治疗后体征不能完全消失。（二）临床表现与诊断1. 临床表现干眼临床常见患眼干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等，大部分干眼患者有视疲劳的症状。干眼的体征包括球结膜血管扩张，球结膜失去光泽、增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断、有时在下穹窿见微黄色粘丝状分泌物，睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落。病情发展后，可出现丝状角膜炎，晚期出现角膜溃疡，偶有继发性细菌感染。角

24、膜瘢痕形成后，严重影响视力。2.辅助检查泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）：反映泪膜的稳定性。下睑结膜滴入荧光素钠或使用商品化荧光素试纸条，嘱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算，正常TBUT10s。泪液分泌试验（Schimers test）,根据是否使用表面麻醉剂分为SchimerI和SchimerII试验，较常用的是不使用表面麻醉剂的SchimerI试验，测试的是反射性泪液分泌情况，使用表面麻醉剂时检测的则是基础泪液分泌情况。Schimer 试验应该在安静的暗光环境下进行。Schimer I试验的方法为将试纸置入被测眼下结膜

25、囊中外1/3交界处，嘱患者向下看或轻轻闭眼，5分钟后取出滤纸，测量湿长。使用表面麻醉剂的Schimer II试验可帮助鉴别Sjogren综合征患者，因其鼻粘膜刺激引起的反射性泪液分泌显著减少。无表面麻醉剂的Schimer I试验正常10mm/5min,使用表面麻醉剂的Schimer II试验正常5mm/5min。其它辅助检查包括裂隙灯显微镜检查、泪河高度、泪膜镜检查、睑板腺成像检查、角膜地形图、前节光学相干断层扫描（OCT）及血清学检查等。3. 诊断标准 （1）有干燥感、烧灼感、异物感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT5s，或SchimerI试验（无表面麻醉）5mm/5min可诊

26、断干眼。（2）有干燥感、烧灼感、异物感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5sBUT10s，或5mm/5min SchimerI试验（无表面麻醉）10mm/5min，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。（三）治疗措施治疗目标：缓解眼不适症状和保护患者的视功能。轻度干眼患者主要是缓解眼部症状，而严重干眼患者则主要是保护患者的视功能。1. 去除病因，治疗原发病 针对病因治疗是提高干眼治疗效果的关键。如系全身性疾病引起，应协同相应专科共同对原发病进行治疗；与生活和工作环境有关的，如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等，应积极改善工作和生活环境；应及时停用长期全身或局部应用可引起干眼

27、的药物及眼部化妆品等。2. 非药物治疗 对出现心理问题的干眼患者积极进行沟通疏导，必要时与心理专科协助进行心理干预治疗；应用治疗性角膜接触镜、湿房镜及硅胶眼罩、泪道栓塞等，通过物理方法保存泪液；（3）对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩。3. 药物治疗人工泪液为治疗干眼的一线药物，润滑眼表是其主要功能，临床常用的有右旋糖酐和羟丙甲纤维素滴眼液、羧甲基纤维素钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液、卡波姆滴眼液、玻璃酸钠滴眼液等，润滑膏剂在眼表保持时间长，但可使视力模糊，主要用于夜间或重度干眼患者。自家血清也是一种人工泪液，理论上来说可能是最好的人工泪液，用于重度干眼合并角膜并发症及常规人工泪

28、液无效的重症干眼患者。轻度干眼不需要使用激素眼液，中、重度干眼伴眼表炎性反应患者，局部使用小剂量、低浓度激素眼液，在炎性反应控制后逐渐停药。其他抗炎及免疫抑制剂常用的有普拉洛芬、环孢素、他克莫司滴眼液等。雄激素、促泪液分泌药物可用于干燥综合征患者的治疗，在临床上未广泛应用。重组人表皮生长因子、维生素A棕榈酸酯可提高患者结膜杯状细胞的数量，四环素或强力霉素可用于有感染的睑板腺功能障碍患者。4.手术治疗 常规治疗效果不佳时考虑手术，主要手术方式有睑缘缝合术、颌下腺及唇腺移植术。（四）治疗方案1.轻度干眼 保健教育及环境饮食改善；减少或停用有不良作用的全身或局部药物；眼睑物理治疗；人工泪液。 2.中

29、度干眼 在轻度干眼的基础上，增加湿房镜；局部抗炎治疗；泪道栓塞。3.重度干眼 在中度干眼的基础上，增加全身性抗炎药；口服刺激泪液分泌药物；自体血清；治疗性隐形眼镜；永久性泪小点封闭、睑缘缝合术、眼睑手术、颌下腺移植手术等手术治疗。（五）患者教育1. 疾病及治疗宣教 向患者介绍干眼的病因和治疗目标，讲解病情的演变，积极治疗的意义，让患者远离视屏终端，治疗原发疾病，提高治疗的依从性。2. 注意眼睛保湿 注意饮食调理，应多吃豆制品、鱼、牛奶、核桃、青菜、大白菜、空心菜、西红柿及新鲜水果等。3. 正确使用滴眼剂 告诉患者如何正确使用滴眼液和眼膏，提高治疗效果。人工泪液滴用过频会将正常的泪膜完全冲走，反

30、而会加快泪液的蒸发。眼膏主要用于重症干眼、暴露性角膜溃疡患者。4. 保持良好的工作、生活习惯 是预防眼睛干涩的有效手段。避免长时间操作电脑，注意中间休息，休息时可以看看远处或做眼保健操；调整好显示器与眼睛的距离和位置，建议距离50至70厘米，位置略低于眼水平线10至20cm，显示器的亮度不要太亮；尽量远离手机和其它电子产品。最好不要戴隐形眼镜，以免加剧眼睛的干燥程度。第四节 青光眼青光眼（glaucoma）是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。（一）病因与发病机制眼压（intraocular pressure，IOP）是眼球内容物作用于眼球内壁的压力，正

31、常眼压的范围为1021mmHg（1.472.79Kpa)，生理性眼压的稳定依赖于房水生成量与排出量的动态平衡。大多数青光眼眼压升高是由于房水外流受阻引起，房水外流的主要通道是前房角，还有少部分房水经由葡萄膜巩膜途径引流（约占10-20%）房水和虹膜表面隐窝吸收（约占5%）。前房角位于周边角膜与虹膜根部的连接处，是小梁网和虹膜的夹角，前房角的宽窄是青光眼分类诊断的重要依据。青光眼其他的因素有年龄、近视眼、种族及家族史等，青光眼患者10%15%直系亲属可能发生青光眼。除先天性青光眼发生于青少年或婴幼儿以外，青光眼多见于老年人，以女性多见；任何可引起视神经供血不足的疾病如心血管疾病、糖尿病等都可能是

32、青光眼发病的危险因素。（二）临床分类与表现青光眼分为原发性青光眼（包括原发性闭角青光眼、原发性开角青光眼）、继发性青光眼和先天性青光眼。1. 原发性青光眼 是指病因机制尚未完全阐明的一类青光眼，根据眼压升高时前房角的状态分为开角型青光眼和闭角型青光眼。原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma）：多见于50岁以上的老年人，临床分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。急性闭角型青光眼发作时表现为眼压骤然升高，并伴有相应症状和眼前段组织病理改变，包括突然发作的剧烈眼胀、头痛、恶心呕吐，患者视力锐减、眼球混合充血、眼压常常在50mmHg以上，全身症状较重。慢性闭

33、角型青光眼眼压升高和房角粘连都是逐渐进展的，没有眼压急剧升高的临床表现，其慢性进展过程与原发性开角型青光眼相似，但其视神经损害的发展较原发性开角型青光眼更快。原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma）：发病隐匿，绝大多数患者自觉症状不明显，或有轻度眼胀、头痛，阅读困难，一般在常规眼科检查中发现，早期眼压不稳定，随病情进展眼压逐渐升高，视力下降，晚期视神经萎缩，管状视野。2. 继发性青光眼（secondary glaucoma）：病因较明确，临床常见的有糖皮质激素性青光眼、新生血管性青光眼、眼外伤所致的继发性青光眼、晶状体源性青光眼、虹膜睫状体炎继发性青光眼等。

34、临床表现除了眼压高，还有原发疾病的眼部改变。3. 先天性青光眼（congenital glaucoma） 是房角发育异常致房水引流受阻，眼压升高，常合并其他眼部或全身发育异常，分为婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼、合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼。婴幼儿型青光眼三大特征性症状为畏光、流泪、眼睑痉挛，患儿角膜横径大于12mm（正常婴幼儿的角膜横径一般不超过10.5mm）。青少年性青光眼发病年龄330 岁之间，与开角型青光眼相似，常可表现为进展迅速的近视。（三）治疗原则青光眼治疗的目的是控制眼压和保护视功能，主要包括以下三个方面：通过药物或手术将眼压降至目标眼压，使视神经损害不再进展。通过改

35、善视神经供血和控制视神经细胞凋亡来保护视神经。继发性青光眼还需积极治疗原发疾病。1. 根据“靶眼压”选择合适的降眼压药物 测量患者24小时眼压，掌握患者病理性眼压曲线，以视神经和视功能损害不再进展时的眼压为最佳眼压控制标准，制定靶眼压（能够适合个体视神经耐受的阈值眼压），根据靶眼压制定个体化用药方案。2. 用药方案制定的原则 可单一药物治疗的不联合用药。单一药物治疗应从最低浓度、最少点眼次数开始，如果疗效不满意，合理增加给药次数，疗效仍不满意的可选用较高浓度的滴眼液。单一药物不能有效控制眼压的可联合使用不同作用机制的药物，较好的组合为：促进房水引流药物联合减少房水生成的药物。3. 给药方式 以

36、局部用药为首选，控制急性发作的高眼压状态时，可以短期全身用药，凡是局部用药可以达到治疗目的的，不必再全身给药。 4. 治疗成本与收益 首先要选择疗效最显著的药物，同时兼顾患者的生活质量和对医疗开支的承受能力。生活质量包括药物的不良反应、治疗的便利程度、对日常生活和工作的影响程度、依从性以及因疾病进展导致的某些功能丧失。在选择青光眼治疗药物时应对治疗成本和收益情况进行衡量和评估。（四）常用治疗药物控制眼压和神神经保护是常用的治疗药物，其中降眼压药物根据作用机制分为抑制房水生成、增加房水流出、减少眼内容积三大类。1.抑制房水生成的药物（1）碳酸酐酶抑制剂：代表药物醋甲唑胺片、布林左胺滴眼液。醋甲唑

37、胺多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充，或手术治疗前的术前用药，常见的不良反应有唇面部及手指、脚趾麻木，胃肠道刺激，尿液混浊等，长期服用有诱发尿路结石、肾绞痛、代谢性酸中毒、低血钾等不良反应，肝肾功能不全者谨慎使用。布林佐胺滴眼剂可用于受体阻滞剂疗效差或禁用受体阻滞剂的患者，可以单独使用也可联合受体阻滞剂，使用后很少全身吸收，很少会引起磺胺类药物的不良反应。（2）b肾上腺素受体阻断剂：常用的有马来酸噻吗洛尔滴眼液、盐酸卡替洛尔滴眼液、盐酸倍他洛尔滴眼液等。其中倍他洛尔是选择性的1受体阻滞剂，可减少肺部的不良反应，特别是对于反应性气道疾病者，其余几种都是非选择性1和2受体阻滞剂。受体阻断剂不影

38、响瞳孔大小和调节功能，不干扰视力，单次滴眼后维持降眼压作用1214小时，该类药物在人清醒时有降眼压作用，而睡眠时无降眼压作用，长期应用后期降压效果减弱（脱逸现象，指该类药物使用一段时间后降眼压效果会减弱或消失）。含有受体阻滞剂的滴眼液可引起心动过缓，禁用于心动过缓、房室传导阻滞或未控制的心衰患者，不能用于哮喘或有气道阻塞性病史的患者，因可能掩盖急性低血糖或甲状腺功能亢进引起的心动过速，使用时要特别注意。（3）拟肾上腺素药物：酒石酸溴莫尼定滴眼液，为选择性2肾上腺素受体兴奋剂，可抑制房水生成及增加巩膜-葡萄膜房水外流，且有神经保护作用。在单用受体阻滞剂不能满意地降低眼压的开角型青光眼或高眼压症患

39、者中，应用溴莫尼定降低眼压是合理的。部分患者长期使用本品时，其降低眼内压的作用逐渐减弱，因此在第一个月观察到降眼压作用未必都能反映长期降眼压的水平，应定期监测眼内压，对每日2次用药尚不能很好控制眼内压的患者下午应再增加1滴。溴莫尼定因能穿透血脑屏障，存在与中枢神经系统抑制剂（如酒精、巴比妥类药物、阿片制剂、镇静剂或麻醉剂）产生叠加作用或使之强化的可能性，可以引起轻度的全身性低血压和嗜睡，会影响到熟练工作的完成，例如驾驶车辆。禁用于使用单胺氧化酶抑制剂治疗的精神抑郁患者。大脑或冠状动脉机能不全、雷诺氏现象、直立性低血压、血栓闭塞性脉管炎的患者，使用本品也应谨慎。2.增加房水流出的药物（1）拟胆碱

40、药：0.5%4%的硝酸毛果芸香碱（pilocarpine）滴眼液，深色虹膜的患者往往需要高浓度或频繁地滴用才能满意地降低眼压，在这种情况下必须注意避免过量给药；在易感的个体中和患有视网膜疾病的患者中，使用缩瞳剂有可能发生视网膜脱离。缩瞳剂引起的睫状肌痉挛会导致其常见的副作用包括额痛、头痛和近视、视力模糊，会影响到技能性工作，如驾驶等 ，对此应当引起注意。缩瞳剂禁用于急性虹膜炎睫状体炎继发青光眼。（2）前列腺素衍生物：0.005%拉坦前列素滴眼液、0.03%贝美前列素滴眼液、0.004%曲伏前列素滴眼液等，可以增加房水经脉络膜巩膜途径外流，作用比受体阻滞剂要强，而且用药次数少，每晚一次，应用方便

41、。副作用主要为虹膜和眼睑色素增加，眼睫毛变黑增粗增长，结膜充血。在无晶体眼、伴有晶状体后囊膜撕裂的人工晶状体眼或前房型人工晶状体眼、具有发生葡萄膜炎和黄斑囊样水肿危险因素的人、哮喘患者、妊娠和哺乳者、使用含硫柳汞制剂后5min之内者不得使用本品。不推荐儿童使用，禁忌用于角膜接触镜佩戴者。(3)拟肾上腺素药物：0.2%酒石酸溴莫尼定滴眼液。3.减少眼内容的药物 高渗脱水剂，如20%甘露醇注射液、口服的甘油盐水，是快速有效的短期降眼压药物，常用于降低急性闭角型青光眼和一些继发性青光眼的眼压。甘露醇的不良反应有电解质紊乱、血尿、急性肾功能衰竭、低颅压综合征等，对于眼压不是太高者，或是年龄较大者尽量不

42、用，对于肾功能损害或有潜在疾病者，应避免或减量使用。4.视神经保护治疗药物 钙通道阻滞剂、谷氨酸拮抗剂、神经营养因子、抗氧化剂（维生素C和维生素E）以及中医中药，可从不同环节起到一定的视神经保护作用。常用药物有：胞二磷胆碱、甲钴胺、复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊、肌苷片等。（五）药物治疗方案1.开角型青光眼、青少年型青光眼 以局部用药为首选，前列腺素类衍生物作为一线用药，滴眼液每晚一次，临睡前滴眼，如果疗效不满意，达不到靶眼压，联合b肾上腺素能受体阻滞剂滴眼12次/日，或和2-肾上腺素能受体激动剂滴眼23次/日，或碳酸酐酶抑制剂1%布林左胺滴眼液23次/日。根据患者的眼压、视野和眼底损害程度，若

43、应用3种以上滴眼液眼压仍不能控制，结合医院的条件和医师的经验，建议手术、激光治疗。2. 急性闭角型青光眼发作期 立即给予局部滴眼联合全身用药。给予醋甲唑胺口服25mg2次/日，首次剂量可以加倍；20%甘露醇250ml静脉滴注，30min滴完；硝酸毛果芸香碱滴眼液每5分钟1次，连用4次，以后每30分钟1次，连用2次，眼压下降后每天4次点眼；同时给于马来酸噻吗洛尔滴眼液、布林左胺点眼2次/日。眼压下降后及时手术。3.慢性闭角型青光眼以及急性闭角型青光眼临床前期、先兆期、缓解期、慢性期 首选手术治疗，术后眼压仍高的患者和不适合手术的患者可采用药物治疗。根据眼压选择毛果芸香碱滴眼液、马来酸噻吗洛尔滴眼

44、液、布林左胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液等点眼。4.继发性青光眼 积极治疗原发病，同时局部应用降眼压眼药水如前列腺素类衍生物滴眼液、b肾上腺素能受体阻滞剂滴眼剂、2-肾上腺素能受体激动剂滴眼剂、碳酸酐酶抑制剂等，也可短期全身用药，口服醋甲唑胺片及静滴20%甘露醇注射液。5.视神经保护药物 常用药物有：胞二磷胆碱、甲钴胺、肌苷片及改善微循环的中成药制剂等。（六）患者教育1.生活干预青光眼是一种终身的，不可逆的眼病，持续的高眼压可给眼球各部分组织和视功能带来损害，如不及时治疗，视野可以全部丧失导致失明。应该认识到疾病的危害性及其隐秘性，定期复查和监测眼压，有青光眼家族史、超过40岁、远视眼、近视眼

45、都是青光眼的危险因素，建议每年至少要量一次眼压。早期诊断和终身治疗可有效控制疾病，阻止视功能的损害。发现白内障、虹膜炎也要及早治疗，以免引起继发性青光眼。得了青光眼，平时保持心情舒畅，避免情绪过度波动，生活、饮食起居规律，劳逸结合。不要长时间低头工作，不要一次大量饮水，不要长时间在暗室及弱光条件下工作或逗留太久，看电视时不要关灯。 2.用药教育青光眼患者要在医生的监控和指导下进行有规律的治疗。向患者仔细讲解青光眼药物治疗的重要性和长期性，让患者了解药物治疗的目的和坚持用药、定期复诊的意义，提高治疗的依从性。对于哮喘患者和心肺疾病患者，应仔细询问病史，避免使用b受体阻滞药，以免引起哮喘发作或心动

46、过缓。酒石酸溴莫尼定滴眼液.用药后困倦会影响到熟练工作的完成，不要驾驶车辆。糖尿病患者、肾衰竭、心功能不全、脱水及活动性颅内出血患者禁用甘露醇。用醋甲唑胺同时服用氯化钾和碳酸氢钠片，可以减少低血钾、手脚麻木等不良反应，对磺胺类药、噻嗪类利尿药过敏者、酸中毒、肝肾功能不全者禁用醋甲唑胺。 第五节 急性虹膜睫状体炎葡萄膜是眼球壁的中层，又称为色素膜，由前到后分别是虹膜、睫状体和脉络膜，葡萄膜富含黑色素，血管丰富且血流缓慢，这些特点使其易于受各种因素的影响。葡萄膜炎是世界范围的常见眼病，前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，是其中最常见的类型，约占患者总数的50。（一）病因及分类自身免疫因素、免疫遗传机制、感染

47、因素、创伤及理化损伤、代谢、血源性、肿瘤等因素都会直接或间接的侵犯葡萄膜。葡萄膜炎按病因分为感染性和非感染性两大类；根据解剖部位分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；根据病程，小于3个月为急性，大于3个月为慢性。本节讨论急性前葡萄膜炎，即急性虹膜睫状体炎，其最常见的原因为免疫相关性疾病，如HLA-B27抗原相关的急性前葡萄膜炎、血清阴性椎关节病变伴发的急性前葡萄膜炎、特发性急性前葡萄膜炎等。（二）临床表现与诊断 1.临床表现急性虹膜睫状体炎起病突然，多为单眼发病，常见症状为眼红、眼痛、畏光、流泪，患者多有视物模糊。眼部检查见睫状充血，房水混浊，前房炎症细胞，甚至前房积脓，虹膜后

48、粘连，眼底多无病变。患者可伴有全身免疫相关性疾病如：强直性脊柱炎、炎性反应性肠道疾病(溃疡性结肠炎、 Crohn病)、反应性关节炎和银屑病性关节炎等。 2.诊断根据典型的临床表现可以诊断虹膜睫状体炎。进一步病因检查包括：确定或排除感染性疾病；进行HLAB27抗原测定、红细胞沉降率、C反应蛋白质含量、免疫相关指标检测，评价是否伴有全身免疫性病变。（三）治疗原则急性虹膜睫状体炎的治疗原则为立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。急性虹膜睫状体炎大多数为非感染性，一般不需要应用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为感染所致者给予相应的抗感染治疗，对非感染性虹膜睫状体炎，由于局部用药在眼前段能达到有效浓度，所以一般不需要全身用药。 （四）药物治疗方案1.糖皮质激素滴眼剂点眼 对于急性严重的前房炎性反应，应选用作用强的糖皮质激素滴眼剂，如01地塞米松、1醋酸泼尼松龙。最初可15 分钟至半小时点眼1次，数次后可改为每小时1次。对于中度炎性反应，则应降低点眼的频度至每天3或4次。对轻度炎性反应，则宜选用作