作业临床毕业实习急诊室实习课件.docx

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1、作业临床毕业实习急诊室实习课件普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名谢猛 性别 男 年龄 45 床位号 8 病历号 83497737 民族 汉 国藉 中国 地址 湖南省永顺县石提村谢家组 入科时间2016-1-7 08:29入院诊断 脑梗塞 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 杨艳娥 及患者关系 夫妻 联系电话患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37.2 P 102 次/分 102 次/分R

2、20 次/分 104/61 2100 % 体重 68 身高 172 简要病情：患者因“突发口齿不清伴右侧肢体无力5小时”入院。患者于5小时前无明显诱因下突发口齿不清并有右侧肢体活动障碍，约1小时仍未见缓解，急诊行头颅示未见明显异常，予以活血化瘀等治疗后未见明显好转，现为进一步诊治，收治入院。否认输血史，否认食物、药物过敏史。心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 烦躁不安 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他）近期个人重大事件：无

3、有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言 口文字 手势 表达及理解能力：口良好 差 及人交流：口良好 差吸烟：不吸 口吸（每日支，已吸年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日两酒） 口已戒（年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现）曾患疾病无曾做过手术无 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：评分16分评分 评分65分 坠床/跌倒评分2分 坠床/跌倒告知书疼痛：评分1分（部位 头部 性质 阵痛 持续时间 30s 间隔时间 1-2h 其他：神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向

4、力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 清 性质 透明 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有感觉：视力正常v 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍

5、白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位程度 破 损 (部位程度出院后居住：及父母 及配偶 及子女 及亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：v父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充责任护士陶路平上级护士叶小萍记录日期/时问2016-1-7 09:00普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 倪友林 性别 男 年龄 56 床位号 12病历号83491971 民族 汉 国藉中国 地址 衢州市斗谭东区22栋 入科时间2016-2-4 08:15 入院诊断 蛛网膜下腔出血 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 丁焕兴

6、及患者关系 兄弟 联系电话 82360085 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 36.8 P 85 次/分 85 次/分R 20 次/分 126/60 2100% 体重 56 身高 165 简要病情：患者2小时前不慎从高约3米处坠落，左侧顶部及左肩等多处着地，当即神志不清，呼之不应，约十分钟后患者自行苏醒，自感头痛明显，左侧顶枕部为主，活动稍受限，呕吐胃内容物数次，量少。遂至我院急诊，示：蛛网膜下腔出血。予脱水止血等治疗后收

7、住入院。心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 文盲 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平静 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言 口文字 手势 表达及理解能力：口良好 差 及人交流：口良好 差吸烟：口不吸 吸（每日 10 支，已吸 30 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日两酒） 口已戒（年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 无 过敏反应表

8、现 无 ）曾患疾病无曾做过手术无 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：评分18评分 评分65 坠床/跌倒评分5 坠床/跌倒告知书疼痛：评分0分（部位 性质 持续时间 间隔时间其他：神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 清 性质 透明 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加

9、恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位程度 破 损 (部位程度出院后居住：及父母 及配偶 及子女 及亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充责任护士 黄旭华上级护士王丽琴 记录日期/时问 2016-2-4-9:00普通临床科室（内、外、妇、儿）护

10、理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2-4潜在并发症：颅内压增高颅内压增高时，能及时得以发现和处理。1. 密切监测颅内压增高的症状及体征：意识、瞳孔、头痛、呕吐、生命体征。2. 开通静脉通路，保持静脉输液管路通畅。3. 告知患者及家属颅内压增高时，如何采取防止脑疝、窒息及其他意外的适当措施。鼓励患者及家属用药期间出现不适及时报告医护人员。患者表示理解并愿意配合陈水琴2-4语言沟通障碍/及疾病导致的语言障碍有关能描述可能导致受伤的原因并且积极采取应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。进行沟通方法指导、语言康复训练患者表示理解并愿意配合陈水琴2-4生活自理缺陷

11、/及疾病有关病人能自行和解决一些常规的生活护理1、 协助病人自理活动2、 将病人经常使用的东西放在易拿取处3、 听到铃声后立即应答4、 鼓励病人完成自理活动，已增强病人自我照顾的能力和信心患者表示理解并愿意配合陈水琴普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2-4潜在并发症：跌倒患者住院期间不发生跌倒保持地面清洁无积水。患者卧床时躺在床中央并使用床栏以避免坠床使用床栏以避免自床上跌落在淋浴处提供防滑垫患者表示理解并愿意配合殷丹丹2-4不适：急性疼痛，及脑水肿，颅高压有关舒适、疼痛控制1、 严密观察疼痛的部位、性质、持续时间，2、 当疼痛

12、突然加剧时候应该警惕是否有脑疝3、 及时将病人的病情变化反馈给医生并做好相关记录，遵医嘱护理患者表示理解并愿意配合殷丹丹2-4自理缺陷-予绝对卧床休息有关无并发症发生加强生活基础护理，保持床单位整洁、干燥、及时清除分泌物、皮肤护理、按摩受压部位，防止压疮、加强口腔护理。防止口腔并发症患者表示理解并愿意配合殷丹丹普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 谢猛 性别 男 床号 8 病历号 评估时间 2016-1-7评估护士 黄旭华 （1）时间评分 评分坠床/跌倒评分评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估1.7162651情绪平稳、家属关心1.816265

13、1情绪平稳、家属关心1.9162651情绪平稳、家属关心1.10162651情绪平稳、家属关心1.11162651情绪平稳、家属关心1.12162651情绪平稳、家属关心1.13162651情绪平稳、家属关心1.14162651情绪平稳、家属关心1.15162651情绪平稳、家属关心系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者1.8意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹

14、泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.9意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.10意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛常口腔溃疡牙龈肿痛1.11意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急晕黑朦颈静脉怒张周围循环差

15、咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.12意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.13意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.14意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分

16、级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.15意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛1.16意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿

17、痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名倪友林性别 男 病历号 评估时间 2015-12-5估护士 陈水琴 （1）时间评分 评分坠床/跌倒评分评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估2.4185650情绪平稳、家属关心2.5185650情绪平稳、家属关心2.6185650情绪平稳、家属关心2.7185650情绪平稳、家属关心2.818565

18、0情绪平稳、家属关心2.9185650情绪平稳、家属关心2.10185650情绪平稳、家属关心2.11185650情绪平稳、家属关心2.12185650情绪平稳、家属关心系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者2.5意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.6意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸

19、闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.7意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.8意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.9意识清醒

20、模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.10意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.11意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心

21、呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.12意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛2.13意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张

22、周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛各表评分参考：评分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、营养摄取：【非

23、常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】 分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄65岁或10岁1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:评分：项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所105

24、00床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分 100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。 Q评分项目/分值1分2分3分4分可移动性完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限潮湿（浸渍）一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题营养非常差不足足

25、够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(一)时间 R R意 识 2吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式2方式名称性质方式名称性质1.712:3036.5727218146/56清100鼻导管41患者精神软，情绪稳定，对答切题，咽反射迟钝，肌张力正常，右上肢肌力4，右下肢肌力3，四肢活动好。入科后医嘱予以神经内科护理常规二级护理，予心电监护，以醒脑针、泮托拉唑、 护胃醒脑等支持治疗，加护床栏，家属表示关心。黄旭华13:0037.2686819清100遵医嘱观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。黄旭华14

26、：3036.9696916清100黄旭华15：3036.5898921124/69清100黄旭华17:0036.4787822清100黄旭华18:0036.8797915清100黄旭华19:0037.5686816清100患者病情稳定，医嘱予暂停心电监护。加强巡视病房，观察病人生命体征、瞳孔、意识的变化黄旭华20:0037.5757518清100黄旭华21:0037.6969618142/65清100黄旭华基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇

27、、儿）护理病历（四）护理记录单(二)时间 R R意 识 2吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式2方式名称性质方式名称性质2436.5787816165/58清100鼻导管41入科后患者神志清，精神可，口齿清晰，对答切题，四肢活动自如，自诉偶感头晕，头晕时无恶心、视物旋转，入科后医嘱予神经内科护理常规、二级护理，已做入院、药物、饮食、疾病等宣教。关注患者生命体征变化及头痛头晕情况。2.636.9696919136/67清100患者情绪稳定，家属关心。2.736.7868620145/65清1002.1336.8858521125/59清100患者自诉无明显头痛

28、头晕情况，精神可，医嘱予按时服药，带好出院带药定期复诊，避免做重体力活动，多做有氧运动，如发现不适及时复诊。基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰急诊科（室）急症危重记录单（一）病人姓名： 张碧华 性别： 女 年龄： 65 医疗诊断：脑血管意外 日期时间病情特点急诊抢救处理护理措施2016.2.0117:1520:5521:3021:5023:50患者因“突发左侧肢体麻木3小时”由家属送入院。入院时患者神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，左侧肢体发麻，四肢肌力正常。患者

29、生命体征平稳患者自诉感左侧肢体麻木，无头晕、恶心呕吐等不适患者自诉感左侧肢体麻木较前好转 ，无头晕、恶心呕吐等不适床边心电监护开放静脉通路抽血吸氧行检查.神经内科会诊予丹参川芎、舒血宁静脉用药建议患者住院，患者表示拒绝，离院。监测患者生命体征观察患者意识、瞳孔观察患者左侧肢体麻木及肌力情况监测患者生命体征观察患者意识、瞳孔观察患者左侧肢体麻木及肌力情况心理护理观察静脉通路是否通畅，液体有无外渗观察患者有无头痛头晕情况关注患者左侧肢体麻木及肌力情况告知患者如有不适立即就诊 签名： 陈超 急诊科（室）急症危重记录单（二）病人姓名： 倪嗣逊 性别： 男 年龄： 72 医疗诊断： 咯血 日期时间病情特点急诊抢救处理护理措施2016.3.3019:5621:2021:4022:15患者因“咯血3小时”由家属送入院。入院时患者神志清，精神软，自诉感乏力。患者生命体征平稳，无咯血患者自诉乏力较前好转，无咯血情况床边心电监护开通静脉通路吸氧抽血予检查头孢夫辛皮试（），予头孢夫辛、泮托拉唑呐针静脉用药建议患者住院，患者要求出院保持呼吸道通畅观察患者咯血量、颜色及性状观察患者意识、瞳孔、生命体征心理护理检查途中观察患者有无咯血情况，关注患者生命体征保持静脉通路通畅，关注患者有无咯血情况及生命体征告知患者相关注意事项，如有咯血发生，立即就诊 签名： 陈超 36 / 36