肺部感染病历模板06864.docx

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1、姓 名：*性 别：男年 龄：77岁民 族：汉族住 址：*婚 姻:已婚出生日期：1940.07证件号码： *工作单位：暂无职 业：农民详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：本人入院日期：2017-10-31病历完成日期：2017-11-6病史申诉者：本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以

2、“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 38.2 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴

3、结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常

4、。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。辅 助 检 查血常规：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内

5、部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：肺部感染 主治医师：首次病程记录2017-10-31 16:50 患者*，男，45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。入院查：T 38.2 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85m

6、mHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐

7、，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺部感染。诊断依据：1.主诉及现病史；2.咳嗽、咯痰伴气促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音；4.血常规：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

8、诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持治疗。 住院医师： 2017-11-1 8：50 今日查房:患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解，气促、喘憋症状改善，T：36.9，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神欠佳，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。 主治医师：2017-11-3 09:00 今日查房，患者时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般，T：36.5，两下肺听诊可闻及少许干、湿

9、性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。 住院医师： 2017-11-5 9:00今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，气促、喘憋症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神尚可，T：36.8，两下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食尚可，二便正常。今日给予复查：血常规：RBC:3.97*1012/L, WBC:7.5*109/L,Hb:101g/L, PLT：158*109/L，CRP：2.58mg/L；余无明显异常。现患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗暂无更改

10、。 住院医师：2017-11-6 09:00今日查房，患者偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神可，T：36.5，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状明显改善，患者于今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。 住院医师： 出院记录姓名：* 入院日期;2017-10-31性别：男 出院日期：2017-11-6年龄：45岁 住院天数：6天 入院情况：患者*，男，45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂

11、量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断：肺部感染诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。 出院诊断：肺部感染出院医嘱：1.院外继续巩固治疗； 2.清淡饮食； 3.预防感冒； 4.不适随诊； 住院医师：7 / 7