中西医结合内科中级-循环系统疾病笔记.docx

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1、循环系统疾病笔记一、心功能不全(一)病因心排出量下降，周围器官供血不足。1.心肌收缩力降低-缺血性心肌损害(如冠心病心绞痛)。2.前负荷增加-心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)。3.后负荷增加-如高血压、主动脉瓣狭窄。右心后负荷增加-阻塞性肺气肿。左心后负荷增加-回心血量增加。4.严重心律失常-如快速性心律失常。(二)左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。1.症状：劳力性呼吸困难-最早症状；心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血。2.体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉。(三)右心衰以体循环静脉瘀血表现为主。1.症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀

2、痛；少尿及呼吸困难。2.体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿；胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水。鉴别右心衰和肝硬化要点-腔静脉压升高。(四)治疗1.利尿剂-小剂量，逐渐加量；急性肺水肿-首选速尿；充血性心衰时不宜用-甘露醇。2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。3.洋地黄-心衰伴快速心室率房颤。禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞。不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见。中毒处理：停药；快速性心律失常：钾不低-苯妥英钠；低钾-补钾；缓慢性心律失常-阿托品。二、心律失常(一)快速性心律失常1.室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现Q

3、RS之后，ST段和T波可无变化。2.早搏(1)房早：提早出现P；PR0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全。(2)房室交界性早搏：提前出现QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全。(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全。3.室性心动过速(室颤)QRS畸形，T波方向和QRS主波方向相反；没有P波；频率150220次/分，是电复律绝对适应证。4.房颤房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄。5.房扑P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常。(二)缓慢性心律失常1.窦缓心率40-60次/

4、分；常伴窦性心律不齐。治疗：40次/分-阿托品。2.房室传导阻滞(1)度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长0.2。(2)度房阻型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现。型：P-R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏。治疗：异丙肾；阿托品。(3)度房阻：窦性P波，P-P间隔规则；P波和QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3.病窦综合征持续、严重，有时突发窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓和心动过速交替出现。治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。三、心脏骤停(一)病因最常见是冠心病及其并发症。左室射血分数低于30%是猝死最强预测因素。(二)治

5、疗首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅。1.除颤和复律室颤首选治疗措施-非同步直流电击除颤。2.药物利多卡因-利于心脏保持电稳定性。难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选-胺碘酮。急性高钾引起顽固性室颤-给予钙剂。缓慢性心律失常心无脉搏-常用肾上腺素，阿托品。肾上腺素-维持稳定心电和血流动力学首选药。异丙肾-治疗原发性或民除颤后心动过缓。3.复苏能否成功关键-恢复有效心律。基础复苏目-建立人工循环。心肺复苏最后成败关键-脑复苏。四、原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现。慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量调节来完成。(一)病理早期

6、主要变化-周身小动脉痉挛。持续多年后，病变最显著是-肾细小动脉硬化。(二)表现1.原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期血压增高和顽固低钾血症。2.皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。(三)并发症我国高血压最常见死亡原因-脑血管意外。急进型高血压最常见死亡原因-尿毒症。(四)治疗1.急症首选硝普钠。2.常用药利尿剂；-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB。3.应用(1)合并心衰-不宜用受体阻滞剂；(2)轻中度肾功能不全-用ACEI；(3)老年人收缩期高血压-选利尿剂，长效二氢吡啶；(4)糖尿病-用ACEI和受体阻滞剂；(5)心梗后和冠心病-先受体阻滞剂和利尿剂；(6)高脂血

7、症-不用受体阻滞剂和利尿剂；(7)妊娠-甲基多巴、受体阻滞剂，不用ACEI、ARB；(8)脑动脉硬化-用ACEI、CB；(9)中年舒张期高血压-长效CCB、ACEI、受体阻滞剂；(10)合并支哮、抑郁症、糖尿病-不用受体阻滞剂；(11)痛风-不用利尿剂；(12)心脏传导阻滞-不用受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。五、冠心病六、心绞痛(一)表现1.劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2.典型心绞痛发作症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。3.变异性心绞痛主要特征：心绞痛发作时ST段抬高。4.心肌损伤心电图特征：ST段弓背型抬高。(二)治疗

8、1.硝酸甘油-降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。2.心得安-减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。3.地尔硫-扩张冠状动脉，增加心肌供氧。4.钙通道阻滞剂-变异型心绞痛首选药。七、心肌梗死(一)病因主要是冠状动脉粥样硬化(二)表现急性心梗早期(24小时)死因主要是-心律失常。心梗最常见心律失常是-室性期前收缩和室性心动过速。1.心电图ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置；、aVL、V5-7出现异常Q波，ST段抬高前壁心梗。V1-5出现异常Q波，ST段抬高急性间隔心梗。室速、室颤多见于-广泛前壁心梗。度房室传导阻滞多见于-下壁心梗。2.血清检查AST变化：6-10小时开始升高，24-4

9、8小时达高峰，持续3-5天。LDH变化：6-10小时开始，36-48小时达高峰，持续7-14天。(三)溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病(一)病因单纯性二尖瓣狭窄最常见。咽部链球菌感染是风湿热发病必要条件。(二)表现1.二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳咳嗽，右心衰。体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。2.二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血。体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部级以上粗糙吹风样全收缩期杂音。左房左室增大。3.主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征。体征：心

10、尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4.主动脉瓣关闭不全症状：多无症状。体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心；心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。5.联合瓣膜病6.并发症心衰-风心病最常见并发症和致死原因；心律失常-以房颤最常见；栓塞-最常见于二尖瓣狭窄伴房颤；感染性心内膜炎-多见于风心病早期；肺部感染；脉压增大可出现-水冲脉；左室功能不全可出现-交替脉；引起左室前负荷增加-主动脉瓣关闭不全；引起右室后负荷增加-二尖瓣狭窄；动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音；风心病二尖瓣狭窄Graham-Stell杂音。