省直医保就医指南.docx

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1、省直医保就医指南省直医保就医指南序 言加快建立和完善社会保障体系，是构建社会主义和谐社会、全面建成小康社会的重要内容，是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。社会医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，对于提高人民的健康水平，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，使人民群众共享改革发展成果具有重要的意义。根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）等规定，我省已普遍建立起了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。日前，省政府根据省直机关、事业单位医疗保障的实际，确定从2013年起，启动实施省属驻济机关、事业单位职工基本医疗保险制度。省直医疗

2、保险在政策设计上，综合考虑了单位和个人的承受能力，合理确定筹资水平；建立以基本医疗保险制度为主体，以补充医疗保险和大额医疗补助制度为补充的多层次医疗保障，保证医疗待遇水平总体不降低。同时，适当放宽定点医院范围，使参保人员有更多的就医选择权，进一步方便参保人员就医。在省直机关、事业单位中建立医疗保险制度，政策性强，涉和面广，关系到广大职工的切身利益。为了广大参保人员方便就医，依据有关政策，我们编写了这份省直医疗保险就医指南。希望各参保人员充分认识这次改革的重要意义，认真学习相关政策规定，积极支持配合医疗保险制度改革工作。 编者2012年12月一、医疗保险的办理1、如何缴纳基本医疗保险费？省直基本

3、医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8%缴纳基本医疗保险费； “2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费； “10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。2、如何缴纳补充医疗保险费？省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工和其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4%缴纳补充医疗保险。3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？（1）启动实

4、施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。（2）启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。（3）职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。4、个人账户金是如何构成和划入的？个人账户金由三部分构成，具体标准：（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2%）,全部划入本人个人账

5、户。（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：不满35周岁的职工，每月划入50元；35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；55周岁以上的职工，每月划入110元；不满60周岁的退休人员，每月划入170元；60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；70周岁以上的退休人员，每月划入220元（3）省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按（2）规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划入个人账户。（4）职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-200%（含）的，个人账户每月增加10元；2

6、00%-250%（含）的，每月增加20元；250%以上的，每月增加30元。5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？（1）用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。（2）用于支付定点零售药店购药费用。6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。 二、门诊就医1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？（1）参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。3所综合医院、1所中医院由个人选择，并通过医疗保险信息系统自动实现，即为参保人员门诊就医的前3所综合医院和1所中医院。

7、需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整。（2）属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。（3）急症就医原则上不受定点范围限制。 2、如何到定点医院看普通门诊？ 参保人员在门诊就医时要持社会保障卡和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。 3、医保门诊就医开药量有规定吗？参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。

8、每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。 4、在异地发生急诊时如何处理？ 参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：（1）患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写省直医疗保险参保人员零星结算备案表，报医疗保险统筹处备案。（2）参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送省直医疗保险参保人员零星结算申请表和急诊病历、门诊收费明细（

9、或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。 5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？ 门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。（1）参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25%，退休人员负担20%，建国前参加工作的老工人负担15%；在二级和以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比

10、三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。（2）参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50%的补助，最高补助2000元。（3）一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80%补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。 6、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？（1）起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和

11、首先自付部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。（2）统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。三、住院就医 1、住院定点医院如何选择？ 住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。 2、如何办理入院？ 参保人员持社会保障卡、单位开据的省直管单位医疗保险住院证明、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。 3、如何办理出院？ 首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。 4、住院就医需要注意哪些问题？（1）患者在住院

12、期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理； （2）出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂和检查、化验和治疗等项目；（3）医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。 6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？（1）参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日

13、起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写结算申请表，报省社保局医保处备案。（2）参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。 7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？ 参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：（1）参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1

14、000元，二级和以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15%，退休人员负担10%，建国前参加工作的老工人负担5%；二级和以下医疗机构职工负担10%，退休人员负担5%，建国前参加工作的老工人负担2%。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。（2）参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，上不封顶。（3

15、）住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90%补助，享受普通保健人员给予95%的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。四、门诊大病就医 1、门诊大病包括哪些？目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：（1）尿毒症透析； （2）恶性肿瘤（含白血病）放化疗和相关治疗； （3）器官移植后抗排异治疗；（4）精神病。2、如何到定点医疗机构看门诊大病？门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于：（1）使用省直医疗保险专用双处方本开药、结算；（2）门诊大病处方原则上控制在两周用

16、药量；（3）只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。4、门诊大病医疗保险待遇是怎样的？门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。五、异地转诊转院1、办理异地转诊转院的条件是什么？ 异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。（1）省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难

17、病症； （2）经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症； （3）省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院。2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些？ （1）由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可转诊。 （2）如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。 （3）异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。3、异地转诊转院费用如何报销？ （1）参保人员将备案同意的省直医疗

18、保险参保人员异地转诊转院审批表和病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料报单位经办人员。（2）参保单位填报省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。六、异地安置、长期驻外人员就医1、哪些人员属于异地安置、长期驻外人员范围？（1）异地安置人员是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。 （2）长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时间在一年以上的人员。 2、异地安置、长期驻外人员需要办理哪些手续？对属于异地安置

19、、长期驻外的人员，由本人向所在用人单位提出申请，符合条件的，参保单位按规定填写、报送省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表，到省社保局医保处办理备案。3、异地安置、长期驻外人员选择定点医院有哪些规定？ 异地安置人员、长期驻外人员可选择2家当地公立医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。发生的医疗费用现金垫付，然后再由单位统一报送省社保局医保处报销。一个医疗年度内，个人选定的定点医疗机构原则上不得变更。对需要变更的，应在新的医疗年度开始前1个月内，由用人单位填报省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员变动备案汇总表，统一报省社保局医保处办理变更手续。 4、异地安置、长期驻外人员医疗费用如何报销

20、？ 异地安置、长期驻外人员本人在所选定的定点医院就医发生的医疗费用，由个人或者单位垫付，并定期将病历、费用发票、明细清单等材料报所在单位，由参保单位汇总，填写省直医疗保险异地安置、长期驻外人员医疗费用结算申请表报省社保局医保处，省社保局按规定报销后，将所报费用拨给参保单位，由参保单位发给参保人员。 5、异地安置、长期驻外人员就医就注意哪些问题？ （1）异地安置人员、长期驻外人员在非本人选定的医疗机构发生的费用（急诊除外）不予报销。因急诊或专科疾病在非本人选定的医疗机构就医的，参保患者应在2个工作日内报本人所在单位，由用人单位在5个工作日内报省社保局医保处备案，未备案的不予报销。（2）异地安置人

21、员、长期驻外人员符合办理门诊大病条件的，应按照规定办理。 （3）异地安置人员、长期驻外人员转诊到居住地所在省（市、自治区）以外医院就诊的，参照转诊转院有关规定办理和结算。 七、药品费用的结算 1、基本医疗保险准予结算的药品费用是如何规定的？基本医疗保险用药范围按山东省基本医疗保险药品目录（2010年版）（简称药品目录）进行管理。药品目录所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。药品目录中基本医疗保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”和“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个；中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。属于药

22、品目录范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付：（1）使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。 （2）使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。 （3）目录中的第四代头孢菌素、内酰胺酶抑制药物和复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。 （4）药品目录中备注标有“”的药品，门诊就医使用时个人先自付20%后，再按省级直管单位基本医疗保险的

23、规定支付。 （5）药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付15%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。 2、医疗保险不予支付的药品有哪些？ （1）参保人员使用超出药品目录范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。 （2）药品目录中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物和动

24、物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。八、诊疗项目费用结算1、诊疗项目的结算有哪些规定？（1）对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。 （2）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。 （3）普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房

25、床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。 （4）采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目和其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过5000元的，个人先自付20%治疗费后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。2、医疗保险不予支付的诊疗项目范围是如何规定的？ 医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括： （1）服务项目类：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、 点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗

26、服务费。 （2）非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以和非功能性整容、矫形手术和生理缺陷的检查治疗的医药费用以和个人使用矫形、健美器具的费用。治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； 口吃，打鼾；兔唇，鞍鼻； 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；脱痣，穿耳，平疣，腋臭；护肤，面膜，倒膜； 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；各种家用治疗仪器的费用。 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 预防、保健项目：各种健康体检、

27、婚前检查、出境体检等费用；各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；人体信息诊断仪检查费、药浴费；司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。（3）诊疗设备和医用材料类： 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；降压手表、药枕、药

28、垫等；各种牵引带、拐杖等；皮钢背心、腰围、钢头颈等； 胃托、护膝带、提睾带等；肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （4）治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。近视眼矫形术。音乐疗法，保健性的营养疗法。戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 （5）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器和用具费用。为各类会议提供医疗服务的医药费。用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。不属于山东省医疗机构收费项目和收费标准范围内的诊疗项目。九、其他结算

29、规定1、高值医用材料的结算有哪些规定？对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付10%，总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分，个人先自付20%，总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担30%，再按基本医疗保险规定支付。2、医疗保险不予支付医疗服务设施范围包括哪些？（1）就（转）诊交通费、急救车费； （2）空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费和损坏公物赔偿费等；（3）陪护

30、费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4）膳食费、营养费；（5）书刊、报纸费、文娱活动费以和其他特需生活服务费用。3、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用有哪些？ （1）在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用； （2）不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；（4）因交通事故、医疗事故和其它应由第三方支付的医疗费用；（5）职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的，由工伤生

31、育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。）（6）应当由公共卫生负担的费用； （7）出国、出境期间发生的医疗费用；（8）其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。 十、工伤医疗（康复）费支付1、发生工伤医疗费时如何申报结算？参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位，职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经提供工伤认定书等相关证明后，其在定点医疗机构治疗发生的医疗费用按照工伤保险条例等有关规定，由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。 2、未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算是如何规定的？ 参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构

32、治疗终结时尚未取得工伤认定书等相关证明材料的，其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤医疗费有关支付规定结算。 3、异地居住工伤医疗费如何申报结算？ 工伤职工在济南市以外居住的,填写工伤职工异地居住就医申请表并报省社保局核准后，可在居住地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。 4、工伤职工旧伤复发治疗如何申报结算？ 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写工伤职工旧伤复发治疗申请表，由定点医疗机构或工伤保险协议机构提出工伤复发诊断意见，经省社保局核准后，治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。 5、工伤职工因伤情转外治疗费

33、用如何申报结算？ 工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的，由定点医疗机构提出意见，填写工伤职工转诊转院申请表，报省社保局审核批准。治疗结束后，由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社保局审核结算。 6、工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用如何申报结算？ 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写工伤职工康复申请表，报省社保局按规定程序核准。经确认需要进行工伤康复的，转入工伤康复定点机构，符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。 7、工伤职工配置（更换）辅助器具费用如何申报结算？工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，按照工伤保险辅助器具配置管理

34、办法，由用人单位、工伤职工或近亲属填写工伤职工配置（更换）辅助器具申请表，连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书报省社保局核准后，到工伤保险协议机构配置。十一、生育医疗费支付 1、享受职工生育医疗费用的条件有哪些？ 参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位，职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。 2、生育医疗费资金支付范围是如何规定的？（1）在省直定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等；因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝

35、育和复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算，具体标准是：产前检查费800元；怀孕不满4个月引流产500元；满4个月以上引流产1800元；顺产2200元；阴式手术产2500元；剖宫产4500元；放置（取出）宫内节育器的200元；绝育和复通手术费800元。 （2）男职工无工作的配偶生育医疗费补助。单位缴纳了生育医疗费的男职工，其无工作的配偶符合计划生育政策生育的，按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助。（3）生育并发症医疗费用。按省直基本医疗保险规定结算，生育并发症病种目录是：异位妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、

36、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常和软产道异常、胎位异常、巨大儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染 、晚期产后出血 、产褥中暑。 3、生育医疗费用结算需要提供哪些材料？ 符合生育医疗费资金支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后30日内，由用人单位经办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。 （1）计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件和复印件； （2）产前检查的医疗费收据原件和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件)； （3）新生儿出生证明原

37、件和复印件或婴儿死亡证明原件和复印件； （4）加盖医院公章的住院病案首页和医嘱单复印件； （5）有生育并发症者，需提供住院费用汇总明细清单； （6）外省签发生育证的需要签发地派出所开具的流动人口婚育证明原件、复印件和结婚证复印件。十二、社会保障卡使用有关问题1、什么是社会保障卡？中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各个领域（养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同管理、工资收入管理、职业资格等）的集成电路（IC）卡。社会保障卡是劳动者劳动保障信息收集、识别、共

38、享和交换的工具，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口，可以为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险待遇和办理其它劳动保障业务的电子凭证，同时也是存储个人基本信息和业务信息的载体。 2、申领社会保障卡的条件是什么？ 参加省直医疗保险范围的职工和其退休人员。 3、如何申办社会保障卡？ 申办社会保障卡，应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅办理下列手续： （1）确认、填写山东省社会保障卡申领登记表； （2）交验居民身份证（纳入民政部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证）； （3）提供白底彩色2025毫米的近期电子照片。

39、4、社会保障卡的发放流程是如何规定的？ （1）卡片由山东省人力资源社会保障信息中心根据人力资源和社会保障部社会保障(个人)卡规范和山东省社会保障(个人)卡应用规范制作，并按照参保人的个人资料记录个人信息。（2）卡片制作完成后，通知参保单位领取社会保障卡，参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省直医疗保险服务大厅，确认无误后签字领取社保卡，并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题，应和时登记更换，择日再取。 （3）单位集中办理社会保障卡的由用人单位负责发放，用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发给参保人，由参保人本人签收，不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效

40、证件签领。 5、如何使用社会保障卡？ （1）社会保障卡是持卡人享受社会保障待遇和办理劳动保障业务的凭证，在省本级办理劳动保障业务时应出示社会保障卡，以供查验、核对。 （2）在持卡人参加医疗保险并按时、足额缴纳医疗保险费的前提下，可持卡在省本级的定点医疗机构、定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。 （3）社会保障卡有效使用期限为10年。 （4）社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。 （5）社会保障卡的保存：社会保障卡采用带触点的集成电路卡（IC卡），在使用和保存过程中应注意下列事项： 不要让卡接近强磁性物体；不要弯曲扭转卡体；不要损伤、沾污、刻划芯片和卡面；不要让卡受高温影响和阳光

41、照射。 （6）参保人领取社会保障卡后，请到省直定点药店修改芯片密码，目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码，密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅办理密码重置。 6、社会保障卡丢失后如何挂失？ （1）电话挂失参保人员遗失社保卡时，可先拨打12333进行电话口头挂失，有效期为7天，挂失人员应当在有效期内进行书面挂失，否则7天后自动接挂。（2）正式（书面）挂失 挂失程序分二步： 社保部门挂失：遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以和持卡人签名或盖章的书面委托书到省直医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人

42、做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。 银行的挂失与新开：在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续后，挂失人持山东省社会保障卡挂失单银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。 7、社会保障卡丢失后如何补领？ 社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅申请补领，办理时应出示本人有效身份证件并填写山东省社会保障卡补换卡申请单，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份

43、证以和山东省社会保障卡补换卡申请单到省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。 8、什么情况下需要换领社会保障卡？ 有下列情况之一的，需要换领： （1）有效使用期届满； （2）社会保障卡卡面污损、残缺不能辨认； （3）在劳动保障业务办理点设备上不能使用； （4）变更本人身份证登记内容； （5）其他合理情形。 9、社会保障卡的工本费如何收取？ 根据关于山东省社会保障卡收费标准的批复（鲁价费发200674号）文件规定，首次领取社会保障卡的收费标准为每人每卡25元；纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡15元收取；对于因个人原因造成社会保障卡丢失、损坏需补办新卡的按每人每卡30

44、元收取补卡费。 10、如何办理社会保障卡的注销和社会保障卡资金怎样支取？ （1）支取个人帐户资金范围：符合下列情况之一的，参保人员可以支取社会保障卡个人帐户资金： 参保人员出国定居的； 参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的； 参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的； 参保人员转异地安置或长期驻外（仍属于省直参保范围）等其他符合支取条件的情况。（2）操作流程因出国定居、关系转移、死亡，需要注销个人账户的，参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续，同时填写省直医疗保险个人帐户销户结清支取单，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处审核，签字盖章后留存，第三联由参保单位（本人或家属）

45、持经批准的支取单到指定承办银行办理个人帐户支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。因异地安置或长期驻外，注销个人账户的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入异地安置人员或长期驻外管理，个人帐户资金每月注入金融区（磁条帐户）。（3）操作要求 办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。 出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照和复印件、身份证原件和复印件、社会保障卡。 参保人员死亡的，需携带职工死亡证明原件和复印件、社会保障卡。

46、参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件和复印件、社会保障卡。 参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表，身份证原件和复印件办理异地安置备案。 参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、身体原因等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填写省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明并加盖单位公章。如社保卡丢失，可持挂失单（替代社保卡）和以上相关材料办理支取手续。 11、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询？（1）可以通过省直社会保险服务大厅、省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏和定点医疗机构读卡设备和工行网点进行查询。（2）可以通过拨打劳动